Введение

Пролапс тазовых органов — патологический процесс, при котором происходит периферическое смещение матки и/или стенок влагалища в результате растяжения фасциальных структур. Распространенность пролапса гениталий варьирует от 27,1 до 53,4% [1]. Среди женщин с пролапсом гениталий около 50% — это лица трудоспособного возраста [2].

В последнее время по всему миру дебют этого заболевания отмечается в более молодом возрасте, в результате чего в структуре больных более ¹/₃ составляют женщины молодого возраста (моложе 40 лет), и почти 26% этих пациенток страдают пролапсом тяжелой степени [3].

Пролапс тазовых органов колоссально влияет на физическое здоровье, что приводит к нарушению восприятия женщиной своей внешности, резко снижает личную, социальную и сексуальную активность, тем самым наносит вред ментальному здоровью пациентке в целом. Именно молодые женщины (моложе 40 лет) испытывают наибольший психологический дискомфорт [4].

В России среди заболеваний, требующих оперативного лечения в гинекологии, пролапс тазовых органов занимает третье место [5]. Указанное заболевание остается одним из самых часто встречаемых и проблемных в современной гинекологии [6].

Пролапс гениталий требует особого внимания не только из-за широкой распространенности, но и по причине частых рецидивов заболевания, обусловливающих необходимость повторных, а иногда и неоднократных оперативных вмешательств, которым подвергаются более 30% больных [7, 8]. К таким последствиям приводят недооценка факторов риска возникновения рецидива заболевания, нарушение технологии оперативного вмешательства и изначально неадекватно выбранный объема операции [9].

Высокая распространенность, отсутствие тенденции к снижению заболеваемости, большое количество рецидивов, высокие материальные затраты на лечение пролапса тазовых органов и вовлеченность в структуру заболевания трудоспособного и молодого населения делают проблему высоко актуальной для современного здравоохранения по всему миру [4, 10, 11].

Для оценки выраженности пролапса тазовых органов используется большое количество классификаций. В России наибольшее распространение согласно клиническим рекомендациям получили классификация М.С. Малиновского, система Baden—Walker, а также Pelvic Organ Prolapse Quantification System — количественная система оценки, которая была рекомендована к использованию в повседневной практике уролога, гинеколога, основными национальными и международными организациями урогинекологического профиля [12].

Современные данные об этиологии и патогенезе пролапса тазовых органов

В настоящее время существует множество исследований, в том числе фундаментальных, направленных на изучение причин возникновения пролапса тазовых органов, и все они доказывают полиэтиологичность заболевания. Отсутствие единой концепции о патогенетических особенностях определяет необходимость дальнейшего изучения пролапса гениталий [10, 13, 14].

К причинам возникновения пролапса гениталий относят возраст, отягощенную наследственность, условия труда, повышение внутрибрюшного давления, беременность, роды через естественные родовые пути, акушерский травматизм, гормональную недостаточность (изменение продукции половых стероидов, оказывающих влияние на реакцию гладкой мускулатуры) и дисплазию соединительной ткани (ДСТ) [15, 16]. Именно эти факторы повышают нагрузку на тазовое дно, нарушают кровообращение, приводят к изменению структуры и потери функции мышц и связок тазового дна [17].

По данным многих авторов, ведущую патогенетическую роль в пролапсе тазовых органов играет ДСТ, что позволяет объяснить возникновение рецидива заболевания и развитие тяжелых форм десценции тазового дна в молодом возрасте, в том числе без предшествующего травматического воздействия [10, 18—20].

Несмотря на бесспорное проявление ДСТ в виде пролапса тазовых органов, в современной медицине этот симптом остается недооцененным, хотя часто приводит к необратимым последствиям, в том числе к инвалидности [21].

Согласно классификации Т.Ю. Смольновой и С.Н. Буяновой [20] у всех больных молодого возраста с пролапсом гениталий выявлена ДСТ. Легкая степень ДСТ наблюдалась у 25 (21,5%) женщин, средняя степень ДСТ — у 31 (26,7%), тяжелая степень ДСТ — у 60 (51,7%). При анализе клинических данных ДСТ и молекулярно-генетических маркеров установлена и подтверждена генетическая предрасположенность к этому заболеванию [22].

Основными компонентами соединительной ткани являются протеогликаны, гликопротеины, коллагеновые волокна I, II, III, IV, V типов, эластин и ретикулярные волокна. Именно соотношение количества этих компонентов и нарушение обмена коллагена значительно влияют на формирование пролапса гениталий и недержания мочи [23, 24].

Устойчивость к растяжению и эластичность соединительной ткани влагалища главным образом зависит от содержания и соотношения эластина, коллагена I и III типов. Коллаген I типа неэластичен и обладает устойчивостью к растяжению, тогда как коллаген III типа обладает эластическими свойствами. Эластин служит основным компонентом эластических волокон экстрацеллюлярного матрикса [24].

В вагинальных тканях пациенток с пролапсом тазовых органов отмечено снижение содержания общего коллагена (до 25%) вследствие усиления коллагенолитической активности [25—27]. Кроме того, изучена роль матриксных металлопротеиназ, избыточная активность которых приводит к повышению коллагенолитической активности и, как следствие, несбалансированному протеолизу компонентов экстрацеллюлярного матрикса — основы соединительной ткани [27, 28].

Согласно исследованиям фибробласты соединительной ткани продуцируют белки экстрацеллюлярного матрикса, коллагены, эластин и активируют ферменты — матриксные металлопротеиназы, тем самым поддерживая метаболизм соединительной ткани. Фибробласты пациенток с пролапсом гениталий деформированы, у них снижена способность к синтезу матриксной металлопротеиназы-2, коллагену I типа. Помимо снижения количества коллагена I типа отмечается его дефектность, проявляющаяся снижением сократительной способности [29].

С помощью морфологических и иммуногистохимических методов в своем исследовании Л.Р. Токтар и Г.Ф. Тотчиев [30] доказали, что, несмотря на различные причины происхождения заболевания, механизм развития остается одним и тем же и напрямую зависит от давности воздействия повреждающего фактора. Патогенез синдрома несостоятельности тазового дна развивается в три морфологически подтвержденных этапа: стадию компенсации (до повреждения промежности или гистерэктомии), стадию субкомпенсации, длящуюся в среднем 8 лет (несостоятельность тазового дна без пролапса или начальные степени опущения стенок влагалища) и декомпенсации (манифестация пролапса тазовых органов). В качестве контроля были исследованы ткани промежности женщин, травмированных во время первых родов. Всего проведено 74 исследования тканей промежностей. Исследование показало, что при стадии субкомпенсации в тканях содержалось наибольшее количество коллагена I типа, а затем, по прошествии времени, коллагена III типа. Стадия декомпенсации характеризовалась увеличением содержания коллагена IV типа на фоне неуклонного снижения концентрации коллагенов I и III типа. Авторы отмечают, что большинство пациенток указывают на начало заболевания в возрасте 30—45 лет и обращают внимание на тенденцию к поздней диагностике и позднему лечению большинства больных с явлениями пролапса [30].

По данным многих авторов, избыточная масса тела является значимым фактором риска: вероятность возникновения цистоцеле увеличивается на 48%, ректоцеле — на 58%, апикального пролапса — на 69%. Такое явление связывают с хроническим повышением внутрибрюшного давления у этих пациенток, а также с увеличением экспрессии митохондриальной ДНК коллагена III типа и матриксной металлопротеиназы-2 в соединительной ткани связок малого таза [31, 32].

Клинические проявления пролапса тазовых органов

Клинические проявления пролапса тазовых органов многочисленны, и все они значительно ухудшают качество жизни женщин, нередко связаны с нарушением функции тазовых органов, часто проявляются в молодом возрасте [15]. В ряде случаев заболевание может протекать бессимптомно, особенно на начальных этапах. Стоит отметить, что превалирование и выраженность определенных симптомов напрямую зависят от вида и стадии пролапса [15, 33, 34].

Самыми распространенными симптомами служат ноющие боли, тяжесть внизу живота, чувство инородного тела во влагалище, различные виды сексуальной дисфункции [15, 35].

В большинстве случаев пролапс гениталий является сочетанным, т.е. вместе с половыми органами в пролапсе задействованы смежные органы малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка, петли кишечника), что влечет за собой появление новых симптомов [18, 29].

При вовлечении в процесс мочевого пузыря и формировании цистоцеле возникают симптомы накопления, затруднения опорожнения и недержания мочи [35]. По данным зарубежных авторов, 64% больных предъявляют жалобы на недержание мочи при напряжении, 61% — на императивное недержание мочи, 38% — на учащенное мочеиспускание, 38% — на ночное мочеиспускание, 56% — на обструктивное мочеиспускание [36].

При вовлечении в заболевание прямой кишки или петель кишечника, формировании ректо- и энтероцеле более выраженными становятся такие симптомы, как запоры, императивные позывы к дефекации, недержание газов или стула, неполное опорожнение кишечника, тянущие боли внизу живота, пояснице, необходимость вправления грыжевого выпячивания во время акта дефекации [35, 37].

Методы лечения и профилактики

Один из основных показателей эффективности лечения пациенток с пролапсом тазовых органов — это улучшение восприятия пациенткой собственного тела, что неминуемо ведет к повышению качества ее жизни во всех сферах [6]. Однако даже после успешно проведенного оперативного лечения часто пациентки испытывают значительные эмоционально-психические трудности, чувство неполноценности и боязнь возобновления болезни [38]. С целью сохранения полученных в ходе оперативного лечения результатов и снижения числа возникающих рецидивов необходимо при планировании лечения проведение психологической подготовки пациентки для выявления ее потребностей и разъяснения необходимости изменения образа жизни [39].

Давность существования проблемы и отсутствие в современной гинекологии метода лечения, гарантирующего отсутствие рецидива заболевания и достижение ожидаемого результата как для пациентки, так и для врача, диктуют необходимость создания и поиска новых решений в лечении пролапса тазовых органов. Хирургия тазового дна продолжает активно развиваться и предлагает огромное множество видов оперативных вмешательств от «классической» пластики собственными тканями до высокотехнологичных операций с использованием современных синтетических имплантатов. Однако оптимальный метод оперативного лечения пока не найден [40].

Статистические данные свидетельствуют, что рецидивы после пластики собственными тканями возникают в 40% клинических наблюдений, в свою очередь, повторные операции часто сопряжены с техническими трудностями и возрастанием риска для здоровья пациентки [38, 40].

Высокотехнологичные операции с использованием синтетических протезов для коррекции десценции тазового дна зарекомендовали свою эффективность, которая достигает 97,3% [41]. Несмотря на очевидные преимущества, подобные операции связаны с такими грозными осложнениями, как эрозирование слизистой оболочки влагалища, формирование половых свищей, деформация и отрыв протеза, что приводит к хроническому болевому синдрому, инфицированию и экструзии синтетических имплантатов и т.д. [38].

Некоторые авторы считают, что уменьшения количества mesh-ассоциированных осложнений и повышения качества жизни пациентки путем нивелирования симптомов заболевания можно достичь при высокой квалификации хирурга, изменения факторов риска, зависимых от пациентки, на догоспитальном этапе, а также при правильной тактике ведения возникающих осложнений [41].

При изучении данных становится понятно, что вопросы профилактики пролапса тазовых органов малоизучены, однако методы лечения и меры, направленные на предотвращение возникновения заболевания или его прогрессирование, основанные на патогенетических особенностях — это и есть самый главный рациональный и эффективный подход в медицине [30]. Именно разработка мер профилактики и их внедрение в практику современных гинекологов является важным направлением развития гинекологии [6].

Давно известны такие методы профилактики, как тренировка мышц тазового дна и использование тренировочных пессариев. Среди женщин с факторами риска возникновения пролапса тазовых органов, находящихся в послеродовом периоде, было проведено исследование, которое показало общую эффективность указанных методик — 95,6%. Упражнения Кегеля продемонстрировали более выраженный положительный результат у обследуемых пациенток, чем применение пессариев. Авторы рекомендуют проведение упражнений под контролем специалиста с использованием прибора, работающего в режиме биологической обратной связи (БОС), и последующим переходом на самостоятельные тренировки. БОС-терапия показала себя как эффективный метод профилактики с высокими результатами лечения несостоятельности мышц тазового дна, а также как метод, уменьшающий симптомы недержания мочи и увеличивающий приверженность пациентки к лечению [14, 42—44].

Проведено проспективное исследование сочетания использования БОС-терапии и электроимпульсной стимуляции нервно-мышечного аппарата в качестве метода профилактики, послеоперационной реабилитации, а также самостоятельного метода лечения. Данная комбинация методик показала хорошие результаты во всех трех направлениях. Было отмечено уменьшение клинических проявлений, снижение стадии существующего пролапса [45].

Так, Р.А. Солдатская, М.Р. Оразов и соавт. [46] в исследовании, проведенном в 2020 г., доказали эффективность высокоинтенсивной фокусированной электромагнитной стимуляции. Эта методика приводит к сокращению мышц, значительно превосходящему по силе произвольные, в результате происходит уменьшение переднезаднего размера леваторного отверстия, снижение балльной оценки по результатам вопросника PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory Questionnaire — анкета для определения степени несостоятельности тазового дна) и сохранение полученного результата через 6 мес. Все это позволяет рекомендовать указанный метод для профилактики пролапса тазовых органов и улучшения исходов лечения имеющегося заболевания [46].

Синдром вагинальной релаксации (ощущение отсутствия тонуса или рыхлости влагалища, вызванное перерастяжением леваторов) — это ранний симптом пролапса тазовых органов, который в основном проявляется нарушением сексуальной функции [38, 47]. По данным многих исследователей, для лечения пациенток с этим синдромом, а следовательно, и для профилактики пролапса гениталий оказалось эффективным следующее: тренировка мышц тазового дна с помощью портативного устройства для электромиостимуляции в сочетании с курсом радиоволнового воздействия, а также неаблационная лазерная терапия. Подобное лечение способствовало улучшению местного кровообращения, увеличению силы мышц тазового дна, устранению сексуальной дисфункции, уменьшению входа во влагалище [48—50]. Пациентки, лечение которых проводилось с помощью неаблационной лазерной терапии, отметили уменьшение выраженности симптомов недержания мочи при напряжении [51].

Нельзя не подчеркнуть важность профилактики ожирения как значимого фактора риска развития пролапса тазовых органов. Изменения, происходящие в тканях малого таза у женщин с избыточной массой тела, необратимы, а ее снижение при имеющемся избытке не приводит к улучшению результатов лечения при пролапсе гениталий.

Одним из новых направлений, ранее не использованных в гинекологии, является применение препаратов магния. Магний — это макроэлемент, который играет наибольшую роль в формировании структуры соединительной ткани и биосинтезе экстрацеллюлярного матрикса, обеспечивает физиологический обмен веществ соединительной ткани, входя в состав многих ферментов, а также влияет на морфофункциональное состояние фибробластов [12, 19]. Изучена роль магния в нарушении формообразовательных процессов, целостности внеклеточного матрикса соединительной ткани, а также функционирования клеток [12, 52]. При дефиците магния повышается активность матриксных металлопротеиназ, приводящих к деградации соединительной ткани, накоплению дефектного коллагена, снижению синтеза структурных и сигнальных белков, нуклеиновых кислот, подавлению митотической активности клеток, значительно снижается сродство интегринов фибробластов к коллагену, развивается дезорганизация ткани [12, 52].

В последнее время большой интерес во всех отраслях медицины вызывает PRP-терапия, которая применяется во многих отраслях медицины и не так давно начала использоваться в гинекологии. Этот метод является безопасным и физиологичным, основанным на введении пациентке собственных клеток [53]. Секрет PRP-терапии заключается в свойствах тромбоцитов. При активации тромбоцитов из гранул высвобождаются многочисленные факторы роста, которые поддерживают рост клеток, усиливают их дифференцировку и способны регенерировать ткани, а также активировать фибробласты — клетки, создающие коллаген и эластин. Однако достоверных данных в литературе, показывающих эффективность PRP-терапии в качестве метода профилактики пролапса тазовых органов, нет, и этот вопрос требует дальнейшего изучения [54].

Нельзя не отметить большое число существующих методик профилактики, однако ввиду того что распространенность пролапса тазовых органов не имеет тенденции к снижению, сохраняется необходимость в дальнейшем исследовании их эффективности. Обучение по данному вопросу акушеров-гинекологов, врачей смежных специальностей, а также информирование пациенток и увеличение их приверженности к лечению — это важный потенциал для снижения распространенности пролапса тазовых органов [1].

Заключение

Пролапс тазовых органов — это полиэтиологическое заболевание, зависящее от многих факторов. В научной литературе этой проблеме посвящено большое число исследований, в том числе фундаментальных. Пролапс гениталий приводит к дезадаптации, влияет на физическое и ментальное здоровье женщины, что делает проблему актуальной. Существует большое количество методов профилактики, однако распространенность заболевания неуклонно растет и стимулирует к поиску новых решений. Современная хирургия предлагает огромное число оперативных методик, но все они неоптимальны. Выбор хирургического метода лечения у пациенток молодого возраста осложняется их активным образом жизни, в том числе насыщенной сексуальной жизнью, а также желанием сохранить репродуктивную функцию, что требует разработки персонифицированного алгоритма ведения женщин данной возрастной группы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Н. Буянова, Т.А. Глебов

Сбор и обработка материала — С.И. Федорина, И.Д. Клюшников, А.Е. Брыляева

Написание текста — С.И. Федорина

Редактирование — С.Н. Буянова, С.А. Петракова, Т.А. Глебов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — S.N. Buyanova, T.A. Glebov

Collecting and processing of the data — S.I. Fedorina, I.D. Klyushnikov, A.E. Brylyaeva

Text writing — S.I. Fedorina

Editing — S.N. Buyanova, S.A. Petrakova, T.A. Glebov

Authors declare lack of the conflicts of interests.