Введение

По общему определению, эндометриоз — это доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию за пределами полости матки [1, 2].

По данным различных авторов, частота развития эндометриоза у женщин репродуктивного возраста составляет во всем мире от 2 до 10% [3].

В 1993 г. А.И. Ищенко предложена клинико-анатомическая классификация распространенных форм эндометриоза. Данная классификация учитывает локализацию процесса не только в гениталиях, но и в смежных и отдаленных органах. К такой локализации относится эндометриоз послеоперационного рубца, пупка, не прилегающих к гениталиям отделов кишечника, легких [4, 5].

Наиболее распространенной в мире классификацией является AFS/ASRM, которая позволяет оценить стадии инвазии эндометриоза. Консенсус Всемирного общества по изучению эндометриоза (World endometriosis society, WES) 2017 г. признал целесообразность оценки фертильности в данной классификации, однако проблема эндометриоза передней брюшной стенки, которая становится актуальнее с каждым годом, не находит отражения во всемирных классификациях последних лет [6].

В представленной работе рассматривается проблема эндометриоза передней брюшной стенки, промежности и влагалища. С этим заболеванием сталкивается все большее число не только хирургов-гинекологов, но и абдоминальных хирургов. Боли, вызванные эндометриозом, часто маскируются под картину абдоминальных болей, требующих немедленного оперативного вмешательства. Клинический диагноз устанавливается в 20—50% наблюдений, а при использовании дополнительных методов визуализации частота постановки диагноза увеличивается до 70% [7, 8].

Проблема эндометриоза передней брюшной стенки, промежности и влагалища. Эндометриоз рубца после кесарева сечения, так называемая scar endometrioma — редкая форма экстрагенитального эндометриоза, которой, по данным ряда авторов, страдают от 0,03 до 0,47% женщин [9, 10].

Экстрагенитальный эндометриоз рубцов можно отнести к отдаленным послеоперационным осложнениям, которые невозможно гарантированно прогнозировать в хирургической практике [11]. Диагнозами «эндометриоз послеоперационного рубца» или «эндометриоз передней брюшной стенки», «эндометриоз промежности и влагалища», возникающими после оперативного вмешательства, ранее зачастую пренебрегали [12].

В связи с устойчивой тенденцией в последние годы к расширению показаний к оперативному родоразрешению и росту числа акушерских операций значительно чаще в практике хирургов стали встречаться такие осложнения. Все большее число хирургов нарушают технологию выполнения оперативного вмешательства при вскрытии полости матки, не проводя при этом изоляцию раны передней брюшной стенки [13, 14].

Поражение послеоперационных рубцов относится к наиболее редким формам и локализациям экстрагенитального эндометриоза, поэтому все случаи его наблюдения и обсуждения результатов успешного его лечения представляют интерес для хирургического сообщества. Кроме того, эндометриоз передней брюшной стенки, промежности и влагалища после акушерско-гинекологических операций и родов через естественные родовые пути отличается от иных форм заболевания и симптоматикой, и особенностями течения, что само определяет актуальность изучения этой редкой нозологической формы [15].

По данным литературы, возраст пациенток с эндометриозом передней брюшной стенки, как правило, находится в интервале 30—40 лет. Обычно клинические проявления этой патологии наблюдаются в среднем через 3—4 года после оперативного вмешательства. В то же время I. Djaković (2017) [16] описал случай эндометриоза послеоперационного рубца, который был диагностирован спустя 11 лет после выполненного кесарева сечения. Средний размер эндометриом составляет 3—5 см. Это обусловлено тем, что пациентки обращаются к врачу только при проявлении клинической картины заболевания. У ряда авторов описаны значительно большие размеры эндометриом, однако это связано с несвоевременным обращением пациенток за медицинской помощью [10].

Истинный патогенез наружного эндометриоза остается загадкой. Были предложены некоторые теории, такие как метаплазия и миграция клеток в сочетании с их прямой имплантацией [17].

В настоящее время эндометриоз рассматривается как дисгормональная иммунозависимая генетически обусловленная патология. Проводится изучение активности генов, потенциально ассоциированных с эндометриозом, и роли микро-РНК в данном процессе. Однако вопрос о генетических и иммунозависимых факторах развития эндометриоза остается на уровне выявления и описания корреляций между характеристиками генотипа, эпигенетической регуляцией и клиническими проявлениями болезни [18].

Одним из механизмов развития этого заболевания рассматривается способность подкожной жировой клетчатки как места наиболее частой локализации эндометриоидного имплантата включать воздействие тканевого эстрогена, способствующего росту клеток эндометрия [19].

У большинства пациенток эндометриоз передней брюшной стенки развивается в результате имплантации клеток эндометрия в края операционной раны во время акушерских и гинекологических операций, связанных со вскрытием полости матки. Такая возможность чаще возникает при выполнении различных оперативных вмешательств не только в процессе кесарева сечения, но и при миомэктомиях, требующих вскрытия полости матки, операциях по поводу эндометриоза яичников, перфораций матки, внематочной беременности и заболеваний маточных труб, а также при удалении очагов эндометриоза тазовых органов [20].

В ряде случаев эндометриоз в послеоперационных рубцах может быть единственным проявлением заболевания у одних пациенток, а у других сочетаться с эндометриозом органов малого таза и брюшной полости. Однако ряд авторов смогли проследить взаимосвязь эндометриоза послеоперационного рубца с аденомиозом I и II степени распространенности [21].

Отдельно зафиксировано, что при удалении последа во время родоразрешающих операций происходит большой выброс клеток эндометрия в послеоперационную рану, что подтверждено гистологически посредством взятия мазков-отпечатков во время операции [15].

Согласно ведущей теории патогенеза, клетки эндометрия попадают в толщу рассеченных тканей во время оперативных вмешательств, т.е. манипуляций, нарушающих целостность полости матки. Попадая в толщу подкожной жировой клетчатки, апоневроза и мышц, эндометриальные клетки начинают разрастаться, формируя очаги эндометриоза. Такие очаги обладают способностью к пенетрирующему росту в окружающие ткани, что объясняется протеолитическими свойствами стромы эндометриоза. Они могут прорастать в слизистые оболочки, мышечную ткань, серозные оболочки, клетчатку, кожу [22, 23].

Для практикующих хирургов-гинекологов остается неизвестной корреляция между возникновением послеоперационного эндометриоза и других форм эндометриоза. Остается открытым вопрос о факторах возникновения этого заболевания у одних пациенток и отсутствием его у других, перенесших оперативное лечение в одинаковых объемах. Почему у пациенток одной группы, страдающих эндометриозом или аденомиозом, после оперативного лечения не возникают подобные послеоперационные осложнения, а другие пациентки после кесарева сечения или эпизиотомии в родах на фоне полного благополучия сталкиваются с возникновением эндометриоза послеоперационных рубцов через несколько лет после оперативного вмешательства, что требует повторного хирургического лечения?

Некоторые исследователи сообщили о корреляции частоты возникновения эндометриоза рубцов со сроками проведения кесарева сечения. L. Wicherek и соавт. [24] заявили, что кесарево сечение, выполненное в сроки недоношенной беременности, а также до самопроизвольных родов, может существенно увеличить риск возникновения этого заболевания.

Эндометриоз послеоперационного рубца возникает как при поперечном, так и при срединном лапаротомном разрезе. Отмечено, что при поперечном разрезе эндометриомы располагаются в большинстве случаев в краях послеоперационного рубца, чаще всего со стороны оперирующего акушера-гинеколога [9].

Промежностный эндометриоз в рубцах после эпизио- и перинеотомии, безусловно, объясняется имплантацией клеток эндометрия во время родов [25]. Но эндометриоидные инфильтраты промежности в практике встречаются не только в результате проведенных родовспомогательных оперативных вмешательств, но и при разрывах промежности во время самопроизвольных родов. Следует отметить, что частота такой формы заболевания намного ниже, чем при абдоминальных формах родоразрешения — всего в 0,03—0,15% [26, 27]. В процентном отношении к общему числу родов с травматизацией тканей она составляет сотые доли процента. Однако рассеченная или поврежденная в родах промежность также подвергается контакту и с околоплодными водами, и с отделенным последом, и послеродовыми лохиями. Промежностный эндометриоз характеризуется яркой симптоматикой, бывает частой причиной хронических тазовых болей, диспареунии и т.п. Клинические примеры доказывают, что размеры эндометриоидных образований промежности значительно меньше таковых других локализаций, поскольку ввиду своего расположения начинают себя клинически проявлять намного раньше. Описаны наблюдения вовлечения анального сфинктера в процесс, что требовало объемного оперативного лечения с пластикой сфинктера [28]. Стоит отметить, что эндометриоз влагалища и промежности — это не только ятрогенное заболевание после самопроизвольных родов. Описаны случаи возникновения эндометриоидных инфильтратов промежности после выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (операция Кеню—Майлса) [29].

Кроме того, стоит обратить внимание на такую отдельную форму эндометриоза послеоперационных рубцов, как эндометриоз кожи. По оценкам литературы, доля такой формы не превышает 1% среди форм экстрагенитального эндометриоза. Он классифицируется как первичный кожный эндометриоз, который возникает спонтанно, без предшествующих операций, и вторичный кожный эндометриоз, возникающий в участках кожи, связанных с оперативным вмешательством. С такой формой в основном изначально сталкиваются дерматовенерологи, поскольку клинически данную патологию не связывают с перенесенными операциями ранее. Кожный эндометриоз может проявляться помимо описанных симптомов геморрагическим отделяемым во время менструаций, поскольку образуются дефекты кожи для оттока содержимого вовлеченных участков тканей [30].

Эндометриоз послеоперационных рубцов несколько отличается от иных форм заболевания как симптомами, так и особенностями лечения. Сложность диагностики заключается еще в том, что заболевание начинает проявлять себя спустя некоторое время после операции. Пациентки зачастую никак не связывают начало заболевания с перенесенным вмешательством. В связи с этим очень важно обратить внимание на связь между усилением симптомов и менструальным циклом: именно она служит характерным признаком клинической картины эндометриоза. В развитии эндометриоза этиопатогенетическое значение имеет ряд факторов. Установлена роль гормонов в развитии этого заболевания. Существенное значение при этом имеет повышение содержания эстрогенного гормона и недостаток прогестерона [31].

В процессе диагностики, исходя из взаимосвязи болей с менструальным циклом у пациенток, перенесших оперативное лечение, можно достаточно точно установить данный диагноз. Однако нужно проводить дифференциальную диагностику с десмоидными опухолями передней брюшной стенки. Десмоидные опухоли — очень редкие заболевания, напоминающие эндометриоз послеоперационных рубцов по локализации и взаимосвязи с перенесенными оперативными вмешательствами, но требующие порой более длительного лечения, включающего лучевую терапию. Даже ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) не всегда дают возможность дифференцировать эти заболевания. Тонкоигольная биопсия применяется крайне редко и не входит в повседневную практику, поэтому только гистологическое послеоперационное исследование может точно определить наличие десмоидной или эндометриоидной ткани в удаленном образовании [32].

Известны случаи выявления эндометриоидных инфильтратов, формировавшихся у пациенток на протяжении многих лет и не проявлявшихся характерными болями, в качестве случайной находки [16].

Эхографические и допплерографические особенности экстрагенитального эндометриоза, описанные в литературе, принципиально отличаются от генитального: эндометриома яичника представляет собой кисту с толстыми стенками и однородными низкоуровневыми эхо-сигналами в отличие от эндометриоза рубца, при котором имеются как твердые гипоэхогенные массы с фиброзным компонентом, так и небольшие гиперэхогенные участки, а кистозные изменения крайне редки. В большинстве наблюдений гиперэхогенные участки, образующиеся вследствие воспалительной реакции, вызваны ежемесячными кровоизлияниями в окружающие ткани [33].

Характерными сонографическими критериями эндометриоидного инфильтрата передней брюшной стенки в области рубца являются следующие: солидная или солидно-кистозная структура; нечеткие неровные контуры; отсутствие прорастания естественных барьеров (апоневроз, влагалище мышц, надкостница); при использовании энергетического картирования отмечаются хаотичность сосудистого рисунка, отсутствие опухолевого типа кровоснабжения образования, скудность сосудистого компонента образования [21].

В литературе описаны документированные наблюдения малигнизации (неопластической трансформации) в области эндометриоидных очагов послеоперационных рубцов, в том числе с развитием аденокарциномы, саркомы, светлоклеточной карциномы и цистаденокарциномы [34].

Проведение гормональной предоперационной подготовки, подобной таковой у больных с распространенными формами наружного генитального эндометриоза, при эндометриозе рубца нецелесообразно; единственный эффективный способ лечения — оперативное вмешательство с возможно максимальным удалением (деструкцией) очагов эндометриоза [5].

Гормональное лечение может быть использовано при предоперационной подготовке пациенток с эндометриомами больших размеров для их уменьшения, однако клинического улучшения, наблюдаемого при эндометриоидных инфильтратах других локализаций, выявлено не было. Хирургическое лечение является методом выбора при эндометриозе послеоперационного рубца, поскольку использование гормональной терапии при этом виде экстрагенитального эндометриоза неэффективно [35]. Ряд исследователей считают, что для профилактики рецидива этого заболевания требуется применение противоопухолевой терапии и аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона в послеоперационном периоде [36]. Однако это мнение не получило широкого одобрения в повседневной практике.

Считается общепризнанным соблюдение основных принципов при хирургическом вмешательстве — иссечение пораженного участка тканей при отступе не менее 0,5—1 см от видимых границ и сохранение целостности образования [10, 37].

В ряде случаев, наблюдавшихся в мировой практике, глубина инвазии инфильтрата в переднюю брюшную стенку была настолько велика, что при иссечении пораженных тканей оставался выраженный дефект, который требовал закрытия его синтетическими материалами [38].

В литературе отмечается отсутствие или достаточно низкий процент рецидивов эндометриоза послеоперационных рубцов после хирургического лечения. Так, J. Horton и соавт. [10] обобщили результаты опубликованных в англоязычной литературе с 1951 по 2006 г. случаев хирургического лечения 455 пациенток с эндометриозом послеоперационного рубца и констатировали, что рецидивы заболевания после хирургического лечения возникли в 4,3%. Неблагоприятными прогностическими факторами развития рецидива после хирургического лечения считаются размеры образования более 5 см, края иссеченного образования с тканью эндометриоза («позитивный хирургический край») и глубоко расположенные в передней брюшной стенке эндометриомы [10].

При гистологическом исследовании полученных материалов удаленные инфильтраты передней брюшной стенки были представлены фиброзной, жировой, гладкомышечной и поперечнополосатой мышечной тканью с множественными эндометриоидными гетеротопиями в виде цитогенной стромы и желез с кистозным расширением отдельных из них, редко — с признаками пролиферативной активности железистого и стромального компонентов, часто — с кровоизлияниями разной степени давности, скоплениями сидерофагов, периваскулярной лимфоклеточной и плазмоцитарной инфильтрацией, гранулематозным воспалением вокруг шовного материала, что явилось неоспоримым патологоанатомическим подтверждением диагноза и обоснованием хирургического лечения такого контингента больных [21].

В связи с изложенным остается открытым и вопрос профилактики данных послеоперационных осложнений. Ряд авторов предполагают, что одной из причин возникновения эндометриоза послеоперационного рубца может быть недостаточное или нетщательное восстановление висцеральной и париетальной брюшины во время кесарева сечения [39]. Однако такая теория несостоятельна в процентном отношении распространенности эндометриоза передней брюшной стенки к числу женщин, перенесших оперативное родоразрешение.

Рядом авторов предложено проведение определенных профилактических процедур для предотвращения возникновения эндометриоза послеоперационных рубцов. Были предложены следующие процедуры: изоляция разреза передней брюшной стенки, промывание изотоническим раствором хлорида натрия передней брюшной стенки после зашивания брюшной полости и смена перчаток, хирургического инструментария, в том числе хирургических игл [40—42]. В масштабах нашей страны данное предложение остается экономически невыгодным в связи с малой распространенностью этого заболевания, однако это могло бы уберечь сотни пациенток от повторных оперативных вмешательств и от рисков, связанных с ними.

Стоит отметить, что эндометриоз послеоперационного рубца — это проблема не только лапаротомических оперативных, но и лапароскопических вмешательств. В литературе представлены примеры послеоперационного эндометриоза в области порта лапароскопического троакара. Причиной такой формы заболевания может быть небрежное использование или полное отсутствие использования защитного мешка при извлечении удаленных тканей из полости малого таза [43, 44].

Многие акушеры во время кесарева сечения вычищают полость матки от возможных оставшихся амниотических оболочек сухими или влажными тампонами, производят кюретаж матки. Контакт этих тампонов и инструментов с областями разреза передней брюшной стенки увеличивает риск попадания клеток эндометрия. Кроме того, стоит обратить внимание на то, что во время кесарева сечения амниотическая жидкость может служить переносчиком клеток эндометрия, и это позволяет сделать следующий вывод: во время кесарева сечения необходимо осуществлять отграничение краев операционной раны от брюшной полости с помощью фиксации париетальной брюшины передней брюшной стенки [45].

Заключение

Эндометриоз —мультифакторное заболевание. Изучению патогенеза, классификации, вариантов клинического течения, хирургических и медикаментозных технологий в мировой литературе уделено множество исследований, в том числе фундаментальных. Однако такая локализация наружного эндометриоза, как эндометриоз передней брюшной стенки, влагалища и промежности осталась за пределами пристального внимания гинекологов. Если в конце прошлого столетия, когда частота кесарева сечения составляла 15%, преобладали эндометриоидные поражения влагалища и вульвы, то в настоящее время с расширением показаний к кесареву сечению доминирует эндометриоз передней брюшной стенки. Обе эти формы эндометриоза напрямую связаны с оперативным абдоминальным родоразрешением и травмой стенок влагалища и промежности при оперативных и самопроизвольных родах через естественные родовые пути, однако объяснить их развитие только диссеминацией клеток эндометрия и нарушением хирургических технологий не представляется возможным. Причины развития эндометриоза рубца передней брюшной стенки, промежности и влагалища неясны, что не позволяет разработать систему профилактики и требует проведения дальнейших научных исследований.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Н. Буянова, Е.Л. Бабунашвили, С.А. Гукасян

Сбор и обработка материала — Т.А. Глебов, С.А. Гукасян, Н.В. Юдина

Написание текста — Т.А. Глебов

Редактирование — С.Н. Буянова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.N. Buyanova, E.L. Babunashvili, S.A. Ghukasyan

Collecting and processing of data — T.A. Glebov, S.A. Ghukasyan, N.V. Yudina

Text writing — T.A. Glebov

Editing — S.N. Buyanova

Authors declare lack of the conflicts of interests.