Климактерический синдром. Клинико-эпидемиологический анализ

В последние годы в мире наблюдается тенденция к увеличению продолжительности жизни населения; так, в России среди женского населения за последние 10 лет она увеличилась на 3,3 года [1]. Возрастные изменения в женском организме, связанные с гипоэстрогенией, возникающей на фоне инволюции яичников, являются актуальной проблемой, так как касаются и физического, и психического здоровья женщин. Имеющиеся в мировой литературе данные по частоте и выраженности различных симптомов климактерических расстройств и возраста наступления менопаузы достаточно сильно различаются. Более того, в доступной нам отечественной литературе мы не обнаружили данных о разносторонней оценке гипоэстрогенных проявлений перименопаузального периода, ввиду чего целью нашего исследования явился клинико-эпидемиологический анализ состояния женщин с ранним и своевременным наступлением менопаузы и определение у них частоты развития климактерических расстройств.

Нами проведен клинико-эпидемиологический анализ данных, полученных при анкетировании женщин одного из крупнейших мегаполисов России (город Казань) с населением 1 257 391 человек (данные Росстата на 1 января 2020 г.). В исследовании использовалась модифицированная анкета на основе вопросника Североамериканского общества по менопаузе (Menopause Health Questionnaire) и вопросника качества жизни в период менопаузы (Uqol). В анкетировании приняли участие 1002 женщины в возрасте от 45 до 60 лет, среди них 36,5% находились в преддверии менопаузы, 17,2% — в периоде менопаузального перехода и 46,3% — в постменопаузе, пациентки последних двух групп и были включены в исследование (635 человек).

С целью определения возможной связи национальной принадлежности пациенток с вероятностью и временем наступления климактерических проявлений было проанализировано их этническое происхождение. Исследование показало, что 53,54% женщин были татарской национальности, 36,06% — русской, 2,83% — чувашской, 1,1% — марийской и менее чем по 1% — еврейской, башкирской, узбекской и украинской. Из них 61,1% были замужем, 28,6% не состояли в браке и 10,2% были вдовами.

При исследовании выявлено, что большое число женщин уделяли много времени работе, так как 87,4% опрошенных являлись работающими (среди женщин пенсионного возраста — 77,5%), при этом 16,1% занимали руководящие должности. Так, 36,5% женщин проводили на работе более 8 ч, а у 15,3% был ненормированный рабочий день. По роду занятий на первом месте оказались работники сферы образования и медицины (42,8%), на втором — финансово-экономической (10,6%) и социальной (10,2%) сфер, далее шли представительницы торговой (7,2%) и творческой профессий (2,2%). У 60,9% респонденток имелось высшее образование, при этом у 2,7% — ученая степень, у 30,2% — среднее профессиональное, у 8,4% — среднее общее образование.

Возраст наступления менопаузы может зависеть от различных факторов. Так, метаанализ 36 исследований, проведенных в 35 странах мира, показал, что средний возраст наступления менопаузы составляет 48,8 года (95% ДИ 48,3—49,2) и имеет значительные колебания в зависимости от географического региона проживания женщин: в Африке, Латинской Америке, Азии и странах Ближнего Востока он меньше (47,2—48,4 года), в Австралии, США и Европе — больше (50,5—51,2 года), а в России варьирует в пределах от 49 до 51 года [2]. Средний возраст менопаузы, по данным нашего исследования, составил 48,75 года. Распределение частоты наступления менопаузы у женщин в зависимости от их возраста представлено на рис. 1. Данный анализ выявил преждевременное истощение яичников у 1,1% женщин, раннюю менопаузу — у 3,6%, при этом зависимости времени наступления менопаузы от национальной принадлежности не выявлено.

Рис. 1. Частота наступления менопаузы в зависимости от возраста у обследованных пациенток.

Изучение соматического и гинекологического здоровья обследованных пациенток позволило определить самые распространенные заболевания в этой возрастной группе (рис. 2, а).

Рис. 2. Частота развития распространенных заболеваний (а), вазомоторных симптомов (б), психоэмоциональных расстройств (в) и генитоуринарных расстройств (г) в периоде менопаузального перехода и в постменопаузе.

Основными жалобами климактерического синдрома, которые существенно ухудшают качество жизни, являются вазомоторные симптомы (ВМС), встречающиеся более чем у 80% женщин [3]. По данным литературы, 80—85% представительниц данной возрастной группы предъявляют жалобы на приливы, при этом 55% — в периоде менопаузального перехода [4]. По данным K. McGarry и соавт. [5], в 80% наблюдений приливы возникают в течение первого года после прекращения менструаций. А.В. Древаль [6] также отмечает, что у 80% женщин в пери- и постменопаузе встречаются приливы крови, однако лишь у 20—30% они обусловливают необходимость постороннего вмешательства. В 40% наблюдений приливы появляются в период раннего менопаузального перехода, а в 60—80% — в период позднего менопаузального перехода и в период ранней постменопаузы [6]. Исследование, проведенное в Таиланде, показало, что у местных женщин приливы отмечаются чуть реже — в 66,8%, а ночная потливость — в 56,6% наблюдений [7]. Наиболее низкая распространенность приливов наблюдантся в Японии (12,3%) [8, 9].

Еще одним важным симптомом, ухудшающим качество жизни женщин данной возрастной группы, является нарушение сна. Оно имеется у 23,6% женщин в возрасте от 45 до 49 лет, а к началу пятого десятка — у 39,7% [10]. В нашем исследовании были комплексно оценены ВМС, которые были обнаружены у 532 (83,8%) из 635 респонденток (рис. 2, б). Данный анализ позволил сделать вывод, что наиболее распространенным проявлением гипоэстрогении у женщин обследуемого региона служит нарушение сна (68%), а симптомы, считающиеся наиболее частыми признаками климактерического периода, — приливы и повышенная потливость — выявлены лишь у 57,5%.

Психоэмоциональные расстройства (ПЭР) часто беспокоят женщин в постменопаузе не меньше, чем ВМС, и ведут к значительному ухудшению качества жизни и адаптации в обществе. M. Simbar и соавт. [11] обнаружили у 55% женщин в пери- и постменопаузе депрессию различной степени выраженности, а у 83,7% — тревожные расстройства. В нашем исследовании ПЭР выявлены у 91,2% женщин. Это позволило нам сделать вывод, что ПЭР являются самыми частыми симптомами климактерия и охватывают практически всех женщин; распространенность различных проявлений ПЭР представлена на рис. 2, в. В исследовании, проведенном А.А. Таболиной и соавт. [12], выявлено, что у женщин с ПЭР в естественной менопаузе выраженность климактерического синдрома выше, а содержание эстрадиола в крови значительно ниже, чем у женщин без психоэмоциональных нарушений [12].

Несмотря на гипоэстрогению, которая приводит к атрофическим изменениям кожных покровов, снижению сексуальной функции и другим возрастным изменениям в женском организме, среди участниц нашего исследования 43,9% были удовлетворены тем, как они выглядят, тогда как 56,1%, наоборот, были недовольны своим внешним видом. Анализ метаболических менопаузальных изменений показал, что увеличение массы тела отмечено у 47,6% обследованных женщин, ОТ составила более 80 см у 33,7%, а гиперхолестеринемия отмечалась у 34,3% всех респонденток. В двух независимых исследованиях, проведенных в Иране и Южной Корее, выявили, что женщины, имеющие выраженные возрастные изменения тела (как дефицит, так и избыток массы тела), более подвержены депрессии и тревожности [11, 13].

Вазомоторные и психоэмоциональные симптомы являются, как правило, первостепенными при развитии гипоэстрогении. Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) принято считать средневременным проявлением менопаузы, однако по данным, полученным в результате нашего исследования, у 138 (37,9%) из 364 женщин, находящихся в преддверии менопаузы, уже были признаки генитоуринарных расстройств в отсутствие других выраженных симптомов. Таким образом, ГУМС может проявляться как первичный признак гипоэстрогении. По данным литературы, распространенность данного синдрома составляет от 28,8 до 90%. Заключением обширного исследования S. Palacios и соавт. [14] явилось наличие у 90% женщин в постменопаузе генитоуринарных расстройств. По результатам исследования F. Palma и соавт. [15], ГУМС наблюдался у 79,1% женщин в постменопаузе, причем через год после наступления менопаузы — у 64,7%, а через 6 лет — у 84,2% женщин. Проведенное E. Moral и соавт. [16] в Испании исследование показало, что у 70% женщин в постменопаузе наблюдался ГУМС. О.В. Ромащенко и соавт. [17] выявили у 53,1% женщин генитоуринарные расстройства после наступления менопаузы. Серия исследований в Латинской Америке показала, что лишь у 28,8—40% представительниц этой возрастной группы присутствуют диспареуния и сухость влагалища [18]. В результате нашего исследования у 47,7% женщин в периоде менопаузального перехода и у 40% женщин в периоде постменопаузы были обнаружены те или иные проявления генитоуринарных расстройств (рис. 2, г).

Важной группой жалоб у женщин данной возрастной группы являются сексуальные расстройства. Так, О.В. Ромащенко и соавт. [17] установили, что такие расстройства имеются в 72,6% наблюдений [17]. Анализ здоровья женского населения климактерического возраста Северной Индии показал, что у 80,9% из них имеются сексуальные нарушения [19]. Исследование, проведенное в Польше, сексуальные расстройства выявило лишь у 33,03% женщин в постменопаузе [20]. Следует отметить, что в нашем случае 63% женщин были сексуально активными, при этом в 48,75% наблюдений отмечались жалобы в этой сфере: у 85,6% из них имелось снижение желания и интереса к сексу и у 73,3% — трудность в достижении оргазма.

Частой причиной снижения качества жизни женщин в период постменопаузы являются боли в спине, мышцах и суставах. Рецепторы эстрогенов ERα и ERβ синтезируются и локализуются, помимо прочего, в скелетных мышцах, сухожилиях и связках. Гипоэстрогения приводит к уменьшению плотности мышечной и костной ткани, и, как следствие, к снижению силы и работоспособности [21, 22]. Дефицит кальция, витамина D, снижение синтеза коллагена и неадекватное потребление белка из-за его повышенной анаболической резистентности, а также снижение физической активности у лиц данной возрастной группы ускоряют катаболизм мышц и приводят к ухудшению состояния костно-мышечной системы [21, 22]. Каждая третья женщина после 50 лет в России страдает остеопорозом [23]. Проанализировав частоту вертебрального болевого синдрома, Т.В. Орлик и соавт. [24] пришли к выводу, что в позднем репродуктивном периоде остеопороз встречается у 84,1%, а в сенильном — у 94,4% женщин. Постменопаузальный остеопороз развивается от начала менопаузы до 65—70 лет, при этом в основном поражается трабекулярная костная ткань [25]. Начиная с 40—45 лет происходит снижение плотности и прочности костной ткани, а в дальнейшем ежегодно женщина теряет 0,86—1,21% костной массы [26]. Однако собственно остеопороз не является причиной поясничных болей, которые появляются только при возникновении переломов [25]. Кроме того, боли могут быть связаны с развитием дегенеративных изменений в суставах, при которых происходит поражение всех компонентов сустава (хряща, кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, мышц) и, как следствие, потеря функциональности сочленения. Распространенность остеоартроза среди женщин выше, чем среди мужчин, и частота его возникновения прямо пропорциональна возрасту; так, у 57,39% женщин старше 50 лет поражена хотя бы одна зона [27]. Анализ жалоб, предъявляемых участницами проведенного нами исследования, показал, что боль в спине, мышцах и суставах встречалась у 66,9% из них.

Одними из поздних проявлений менопаузы являются когнитивные расстройства, что является, безусловно, актуальным ввиду тенденции к увеличению продолжительности жизни в мире. Появление когнитивных расстройств, таких как ухудшение вербальной памяти, снижение скорости обработки информации приводят в дальнейшем к нарушению адаптации женщин, ухудшению общения с близкими и даже к развитию дегенеративных процессов в головном мозге и, как следствие, к сосудистой деменции и болезни Альцгеймера [28]. Исследуемые нами женщины были достаточно молоды, но уже у 49,9% из них имелось ухудшение памяти и у 40% снижение концентрации внимания, что потенциально может быть предиктором глубоких когнитивных расстройств в более старшем возрасте.

В российском и международных протоколах терапией выбора при климактерических расстройствах признана менопаузальная гормональная терапия (МГТ), которая позволяет частично восполнить угасающую функцию яичников. Достаточно большой процент негативного влияния МГТ (тромбоэмболические осложнения и высокий риск развития рака молочной железы, полученные в исследовании «Инициатива во имя здоровья женщин» (WHI), опубликованном в 2002 г.), можно объяснить не совсем правильным отбором пациенток и препаратов МГТ, что не могло не повлиять на боязнь не только пациенток, но и врачей применения и назначения гормональной терапии климактерических расстройств. Крупные исследования по оценке частоты использования МГТ в России в последние годы отсутствуют, однако, по данным 2008 г., только 0,62% женщин целевой группы (45—65 лет) принимали МГТ, тогда как, к примеру, в Швейцарии этот показатель составлял 15,38% [29]. Стоит отметить, что частота назначения гормональной терапии варьирует в зависимости от региона страны и в больших городах значительно выше (например, в Москве на 1998 г. она составляла 3,4%) [30]. Проведенное нами исследование позволило установить, что 49,8% опрошенных женщин негативно относятся к гормональной терапии в период менопаузы, из оставшихся лояльно настроенных к применению гормонов респонденток принимают МГТ лишь 12,4%. Данный анализ позволяет предположить, что остается настороженность у врачей к назначению МГТ, а неоправданный страх у женщин перед ее применением обусловливается недостатком информированности и отсутствием у них ориентации в группах гормональных веществ. Для того чтобы свести риски, связанные с МГТ, к минимуму и увеличить ее эффективность, лечение рекомендовано начинать в возрасте до 60 лет и/или в течение 10 лет после наступления менопаузы в отсутствие противопоказаний. Раннее начало МГТ является не только действенным методом лечения климактерических проявлений, но и профилактикой поздних обменных нарушений [31].

Проведенное нами исследование среди женщин 45—60 лет в крупном мегаполисе России показало, что у 91,2% женщин в периоде менопаузального перехода и в постменопаузе имелись психоэмоциональные расстройства: у 83,8% — вазомоторные симптомы, у 48,75% — изменения сексуальной функции и у 45,5% — урогенитальные нарушения. Средний возраст менопаузы составил 48,75 года. Можно сделать вывод, что полученные нами показатели по распространенности проявлений климактерического синдрома и возрасту наступления менопаузы среднестатистически сопоставимы с данными исследований других авторов. При этом необходимо подчеркнуть некоторые выявленные особенности, характеризующие современное течение климактерического синдрома. Во-первых, вместо вазомоторных симптомов, которые традиционно считаются наиболее частыми проявлениями климактерического синдрома, на первое место выходят психоэмоциональные расстройства. Во-вторых, имеется раннее развитие генитоуринарного синдрома (37,9%), который может служить первичным проявлением гипоэстрогении в отсутствие других симптомов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.И. Мазитова, Р.Р. Мардиева, И.Р. Талипова

Сбор и обработка материала — Р.Р. Мардиева, М.И. Мазитова, Е.Ю. Антропова

Статистическая обработка данных — Р.Р. Мардиева, И.Р. Талипова

Написание текста — И.Р. Талипова, Е.Ю. Антропова

Редактирование — М.И. Мазитова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — M.I. Mazitova, R.R. Mardieva, I.R. Talipova

Data collection and processing — R.R. Mardieva, M.I. Mazitova, E.Yu. Antropova

Statistical processing of the data — R.R. Mardieva, I.R. Talipova

Text writing — I.R. Talipova, E.Yu. Antropova

Editing — M.I. Mazitova

Authors declare lack of the conflicts of interests.