Введение

В настоящее время имеются убедительные данные о вирусном происхождении рака шейки матки (РШМ) [1]. Одним из таких вирусов является вирус папилломы человека (ВПЧ). Известно, что ВПЧ может передаваться половым путем и выявляется в 99,7% образцов РШМ [2]. Данный вид рака занимает 4-е место среди злокачественных новообразований у женщин, а ежегодно в мире диагностируется около 570 тыс. новых случаев этого заболевания и более 311 тыс. смертельных исходов по его причине [3, 4].

В течение 12—24 мес после контакта с ВПЧ в 90% наблюдений данная инфекция исчезает или становится неактивной. Однако инфекции, вызываемые онкогенными типами ВПЧ, могут персистировать в организме человека, что увеличивает риск развития тяжелых поражений шейки матки с последующим их прогрессированием до инвазивного РШМ [5].

Основным вариантом таких предраковых поражений шейки матки является цервикальная интраэпителиальная неоплазия (Cervical Intraepithelial Neoplasia — CIN), или «плоскоклеточное интраэпителиальное поражение» (Squamous Intraepithelial Lesion — SIL). Выделяют SIL низкой и высокой степени, а также инвазивный РШМ. SIL низкой степени (LSIL) включает изменения, связанные с CIN I степени (CIN 1); SIL высокой степени (HSIL) — с CIN II и III степени (CIN2 и CIN3), а также внутриэпителиальный рак [6, 7]. CIN2 и CIN3 отнесены к HSIL, так как они могут прогрессировать до инвазивного РШМ. Установлено, что при CIN1 в 10% наблюдений происходит прогрессия только до CIN2—3, тогда как при CIN2—3 у 10% женщин развивается инвазивный РШМ через 10—20 лет [8, 9]. С учетом прямой связи между ВПЧ и предраковыми заболеваниями шейки матки актуальным представляется изучение роли различных типов ВПЧ в развитии CIN2+ или HSIL. С этой целью и проведено настоящее исследование.

Геном вируса папилломы человека

Геном папилломавируса состоит из двухцепочечной и высококонсервативной ДНК с приблизительным размером 8000 пар оснований нуклеотидов (п.о.н.), покрытой белковым капсидом, и включает три функциональные области (см. рисунок): early (E), late (L) и upstream regulatory region (URR). Область E занимает 4000 п.о.н. и содержит гены, кодирующие 6 так называемых ранних (early) белков, участвующих в репликации вирусной ДНК и онкогенезе (E1, E2, E4, E5, E6, E7). Область L занимает 3000 п.о.н. и содержит гены, кодирующие «поздние» (late) структурные белки вирусного капсида (L1 и L2). Эти два кодирующих участка генома разделены некодирующей областью URR, которая регулирует экспрессию генов, репликацию ДНК и сборку вирионов. Она занимает 1000 п.о.н. [10, 11].

Геном ВПЧ (на примере ВПЧ 16-го типа) по M. Stanley и соавт. [12].

В настоящее время идентифицировано более 100 (по разным данным до 200) генотипов ВПЧ. В свою очередь α-ВПЧ подразделяют на 9 групп, среди которых по способности трансформирующего воздействия на клетки эпителия выделяют группы низкого (виды α1, α8, α10 и др.) и высокого (виды α5, α6, α7 и α9) канцерогенного риска (ВКР). Группы ВКР включают следующие типы: α-5 — ВПЧ 23, 51, 69 и 82-го типов; α-6 — ВПЧ 30, 53, 56 и 66-го типов; α-7 — ВПЧ 18, 39, 45, 59, 68, 70, 85 и 97-го типов; α-9 — ВПЧ 16, 31, 33, 35, 52, 58 и 67-го типов [13]. Наибольшее клиническое значение имеют 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68-й генотипы ВПЧ, которые имеют ВКР и обнаруживаются примерно у 90% пациенток со злокачественными эпителиальными опухолями шейки матки. К категории потенциально ВКР относятся 53, 66, 70, 73 и 82-й типы. При этом ВПЧ 16-го и 18-го типов являются наиболее вирулентными генотипами высокого риска, вызывающими около 70% всех инвазивных видов РШМ во всем мире [9, 10, 14—16].

Ассоциация между ВПЧ-инфекцией и CIN

У пациенток с CIN различной степени тяжести в 75% наблюдений выявляется ВПЧ ВКР [17—19]. Выделяют 2 варианта течения инфекции ВПЧ: 1) транзиторное (выявление ВПЧ в течение непродолжительного периода, в среднем 3—6 мес, иногда до 1—2 лет, с последующими элиминацией вируса и отрицательными результатами исследования методом полимеразной цепной реакции); 2) персистирующее (3 раза и более выявление ВПЧ молекулярно-биологическими методами в течение свыше 18 мес при взятии материала с интервалом 3—6 мес, независимо от смены полового партнера) [20]. У женщин в возрасте от 15 до 25 лет в 80% наблюдений ВПЧ-инфекции являются транзиторными. У женщин старшего возраста цервикальная ВПЧ-инфекция ассоциируется с персистированием. Во многих исследованиях подтверждено, что именно стойкая инфекция ВПЧ онкогенного типа является основным фактором риска развития CIN, которая может варьировать от CIN до CIN3 и инвазивного РШМ [21—24].

В процессе формирования CIN в результате инфекции ВПЧ ВКР поражаются стволовые клетки, располагающиеся не под плоским эпителием, а в переходной зоне, под цилиндрическим эпителием зоны трансформации и эндоцервикальных крипт. Вирус использует для размножения процессы плоскоклеточной метаплазии, запуская ее и в эндоцервикальных криптах [7, 25]. ВПЧ инициирует здесь пролиферацию незрелых плоскоэпителиальных клеток с последующим возможным прогрессированием в них генетических нарушений и усугублением степени повреждения. Однако инфицирование эпителиальных клеток шейки матки ВПЧ является необходимым, но недостаточным фактором для их малигнизации. Как в эписомальной, так и в интегрированной форме вирусный геном может быть функционально неактивным. Одним из таких кофакторов является наличие сопутствующей вирусной инфекции, прежде всего вируса простого герпеса 2-го серотипа [26, 27]. Наличие инфекций, передаваемых половым путем, и дисбиоза влагалища также может приводить к изменениям в физиологии клеток, именуемым онкогенезом.

Возникновение определенных морфологических и функциональных нарушений в клетках при воспалительном процессе может стимулировать картину клеточной атипии и стать этапом трансформации нормальной клетки в злокачественную. Кроме того, pH содержимого влагалища, которое зависит от Lactobacillus spp., влияет на процесс плоскоклеточной метаплазии [28, 29]. Эпидемиологические данные указывают на то, что наличие, по меньшей мере, одной, а возможно, и нескольких инфекций, передаваемых половым путем, в сочетании с ВПЧ ускоряет развитие CIN и является фактором риска возникновения инвазивного РШМ. Среди других факторов, усиливающих влияние инфекции ВПЧ и играющих важную роль в генезе предраковых процессов в шейке матки, можно указать нарушения содержания и баланса половых гормонов; раннее начало половой жизни; наличие большого числа половых партнеров; иммунодефицитные состояния; курение; применение комбинированных пероральных контрацептивных препаратов более 10 лет; отягощенная наследственность по онкологическим заболеваниям, особенно органов репродуктивной системы [27—29].

Роль различных типов ВПЧ в развитии LSIL

Систематическое проведение исследований в разных странах мира обусловлено поиском новых данных о роли различных типов ВПЧ в развитии поражений шейки матки и их исходах для оптимизации дальнейшей тактики ведения пациенток.

В 2012 г. в Южной Корее был выполнен анализ объединенных результатов нескольких исследований с участием 115 789 ВПЧ-положительных женщин. У 13 480 пациенток было выявлено плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (LSIL). Доля ВПЧ-положительных женщин, у которых были обнаружены 16, 18 и 45-й типы ВПЧ, составила 25,1, 8,7 и 4,3% соответственно [30].

В течение 20 лет (с 2000 по 2019 г.) в Китае было проведено исследование, в котором проанализированы результаты обследования 5393 пациенток с CIN1. В группе CIN1 наиболее распространенными типами были 52 (20,31%), 16 (16,81%), 58 (14,44%), 18 (6,44%) и 53-го (5,76%) типов [31].

В результате анализа 23 исследований, проведенных в странах Африки, было установлено, что у 1444 женщин с LSIL наиболее распространенными генотипами являются ВПЧ 16-го (14,5%), 52-го (19,4%), 35-го (11,2%), 18-го (10%), 53-го (7,2%), 56-го (6,4%), 58-го (6,2%), 51-го (5,7%), 45-го (5,2%) и 66-го (5,1%) типов [32].

В метаанализе исследований, выполненных в большинстве стран Восточно-Средиземноморского региона ВОЗ (EMRO), обобщены все имеющиеся данные о распространенности и генотипах ВПЧ у 5990 женщин с атипией неясного генеза (ASCUS), CIN3 степени или низко- и высокодифференцированными плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями (LSIL и HSIL соответственно) и инвазивным РШМ (ICC) в странах EMRO. Общая распространенность ВПЧ составила 85,4, 71,3, 59,2 и 34,8% у женщин с ICC, CIN1—3I или HSIL, CIN1 или LSIL и ASCUS соответственно. ВПЧ 16-го типа был наиболее распространенным генотипом, за которым следовал ВПЧ 18-го типа, составляя 58 и 16,5% случаев соответственно [33].

Япония стала первой страной, которая включила полное генотипирование ВПЧ в диагностический алгоритм и мониторинг эффективности CIN. Согласно клиническим рекомендациям обязательным является выявление ВПЧ ВКР (16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 и 58-го типов) в тактике ведения пациенток с гистологически подтвержденным CIN1—2 [34]. На протяжении 5 лет, с 2012 по 2017 г. были проанализированы результаты генотипирования 5045 женщин, среди них 573 с диагнозом LSIL. ДНК ВПЧ была обнаружена в 85,5% наблюдений с CIN1. Наиболее часто встречающимися генотипами были ВПЧ 52-го (13,6%), 58-го (13,5%), 16-го (12,0%), 56-го (8,6%), 51-го (8,1%), 66-го (5,6%) и 53-го (4,4%) типов. При выявлении комбинации типов ВПЧ 16/18/31/33/35/45/52/58 риск заболевания CIN1 увеличивался на 48,7% [34].

В исследовании, проведенном в Венесуэле с участием 200 женщин с LSIL, ДНК ВПЧ обнаруживалась в 68% наблюдений. ВПЧ низкого и высокого онкогенных типов наблюдались соответственно в 66,9 и 11,8% наблюдений LSIL. ВПЧ 16-го и 18-го типов были наиболее распространенными среди венесуэльских женщин, за ними следовали 52 (10,3%), 33 (4,3%) и 45-й (6,3%) типы (распространенность ~90,1%) [35].

J. Berkhof, N. Bulkmans [36] в исследовании, проведенном с 1999 по 2002 г. с участием 21 996 женщин, определили срок и риск прогрессирования CIN1 до CIN3/C-r in situ. Он составил 18 мес; у 374 женщин в возрасте 29 лет и старше (средний возраст 36,2 года). Генотипы ВПЧ распределились следующим образом: 16 (37,0%), 31 (27,0%), 33 (22,0) и 18-го (11,0%) типов [36].

Исследователями была проанализирована группа из 1572 женщин с LSIL, с 2-летними рисками развития CIN2 или CIN3/C-r in situ. Ведущими типами ВПЧ были 16-й (39,1%), 31-й (14,8%), 33-й (14,0%) и другие типы (7,9%) [37].

В ретроспективном исследовании KPNC (Kaiser Permanente Northern California) PaP (Persistence and Progression) Cohort, проведенном Национальным институтом рака (США) в 2007—2011 г., оценивался риск прогрессирования до CIN2 или CIN3/C-r in situ у 8664 женщин с LSIL через 18 мес и 3 года. Результаты ВПЧ-теста в популяции LSIL через 3 года были следующими: ВПЧ 16-го типа — 17,9%, ВПЧ 18-го, 45-го — 7,1%, ВПЧ 31-го, 33-го, 58-го, 52-го типов — 5,7%, ВПЧ 35, 39, 68, 51, 56, 59 и 66-го типов — 2,0%. Тестирование на ВПЧ для скрининга РШМ — более чувствительный метод, чем цитологическое исследование [38]. В целом полученные результаты подтверждают эффективность первичного тестирования на ВПЧ и последующего ведения ВПЧ-позитивных женщин с использованием ВПЧ-типирования и цитологического исследования шейки матки.

Роль различных типов ВПЧ в развитии HSIL

Самый высокий риск возникновения HSIL, в том числе рецидивных форм после оперативного лечения, ассоциирован с ВПЧ 16-го и 18-го типов. Именно с ними связан и наиболее высокий канцерогенный эффект. Так, на долю ВПЧ 16-го типа приходятся 54,4% случаев РШМ и аденокарциномы шейки матки, а на ВПЧ 18-го типа — 16,5%, тогда как участие других генотипов в развитии злокачественных опухолей шейки матки было намного меньше: число наблюдений ВПЧ 58-го типа составило 5,1%, 33-го типа — 4,7%, 45 типа — 4,4%, 31-го типа — 3,6%, 52-го типа — 3,4%, 35-го типа — 1,9%, 39-го типа — 1,3%, 59-го типа — 1,3%, 51-го типа — 1,2%, 56-го типа — 0,8% и всех остальных типов суммарно — 3,5% [5].

В исследовании F. Bosch и соавт. 2008 г. [39] представлены данные по оценке наиболее распространенных типов ВПЧ при HSIL в разных странах пяти континентов на основе метаанализа опубликованных работ, который включал 6978 субъектов [40, 41]. По мировой оценке, на ВПЧ 16-го типа пришлись 45,3% всех поражений HSIL, 31-го типа — 8,6%, 33-го типа — 7,3%, 58-го типа — 7,0%, 18-го типа — 6,9%, 52-го типа — 5,1% и на остальные типы — 23,9%. ВПЧ 16-го типа оказался самым частым типом во всех континентах с вкладом в развитие HSIL от 33,3% в Океании до 51,8% в Европе. Большая вариабельность в зависимости от континента отмечена по другим позициям типов ВПЧ в рейтинге распространенности при HSIL: в Африке и Европе второе и третье место занимали ВПЧ 31-го и 33-го типов соответственно, в Латинской Америке и Карибском бассейне — ВПЧ 58-го и 18-го типов, в Северной Америке — ВПЧ 6-го и 18-го типов, в Азии — ВПЧ 58-го и 52-го типов, в Океании — ВПЧ 31-го и 18-го типов соответственно [27].

В систематическом обзоре и метаанализе по оценке генотипов ВПЧ у африканских женщин, выполненном в 2015 г. R. Ogembo и соавт. [32] и включавшем анализ 1571 образца, получено подтверждение, что ВПЧ 16-го и 18-го типов занимают лидирующие позиции при развитии HSIL. В данной работе семь наиболее частых типов расположились в следующем порядке: ВПЧ 16-го типа составлял 31,2% всех типов, 18-го типа — 13,9%, 35-го типа — 13,4%, 52-го типа — 11,8%, 58-го типа — 11,3%, 33-го типа — 10,3% и 31-го типа — 8,2%. При этом сочетание нескольких типов ВПЧ имелось в 38,5% наблюдений [32]. Необходимо добавить, что множественное поражение, т.е. наличие нескольких типов ВПЧ, было диагностировано в 73,3% наблюдений [42]. В еще одной кенийской работе, выполненной в 2020 г. среди 217 женщин в возрасте от 18 до 50 лет, изучали роль различных типов ВПЧ в развитии HSIL. В ходе данного исследования было установлено, что высокий риск развития HSIL связан с ВПЧ 16, 31, 45, 68 и 73-го типов при условии поражения вирусами нескольких типов, тогда как при поражении вирусом одного типа ни у одного из типов ВПЧ корреляцию с повышенным риском HSIL не обнаружили [43].

Отмеченные в настоящей работе и другие исследования демонстрируют существенные географические различия в распределении генотипов ВПЧ. Так, обзор литературы по анализу структуры генотипов ВПЧ среди тайских женщин показал, что при CIN2—3 наиболее распространенными типами являются ВПЧ 16-го (38,5%), 58-го (20%) и 18-го (18,5%) типов [44].

Китайское исследование, выполненное в 2019 г., посвященное оценке роли различных типов ВПЧ в развитии CIN2+ у женщин с сочетанием ВПЧ и инфекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), показало, что статистически значимую связь с CIN2+ имеют ВПЧ 16-го (увеличение риска развития CIN2+ в 19,04 раза) и 18-го типов (увеличение риска развития CIN2+ в 11,54 раза) [45]. На популяции китайских женщин в последнее время было проведено еще несколько крупных таких исследований, а также метаанализ полученных данных. Во всех трех исследованиях на первом и втором местах по распространенности у женщин с HSIL находились ВПЧ 16-го и 58-го типов соответственно, а на третьем месте в двух исследованиях в 2020 г. оказался ВПЧ 52-го типа [31, 46], в одном исследовании в 2017 г. — ВПЧ 33-го типа [47]. В указанных китайских работах сообщалось, что кроме отмеченных типов ВПЧ в пятерку часто встречающихся при HSIL типов входили еще ВПЧ 18, 31 и 51-го типов.

В мировой литературе представлено несколько работ по изучению закономерностей распределения генотипов ВПЧ при HSIL среди японских женщин. В ранней работе, датированной 2001 г., тремя наиболее частыми типами в порядке распространенности признаны ВПЧ 16, 18 и 31-го типов [48]. В более поздних работах (2018 и 2020 г.) три первые позиции в порядке ранговых мест занимали ВПЧ 16, 52 и 58-го типов [34, 49].

В Индонезии наиболее часто у женщин с HSIL выявляли ВПЧ 16-го типа, на второй и третьей позиции расположились ВПЧ 18-го и 67-го типов [50].

В работе по изучению распространенности генотипов среди македонских женщин, которая включала 1895 пациенток в возрасте от 18 до 73 лет, при HSIL в число трех наиболее частых типов входили ВПЧ 16, 31 и 18-го типов в указанной последовательности по занимаемой позиции [51]. Как и в этом исследовании, ВПЧ 31-го типа стал вторым по распространенности после 16-го типа среди словенской, хорватской, португальской, британской, иорданской и американской популяций женщин с HSIL. При этом в указанных странах на третьем месте оказались самые разные типы ВПЧ: в Словении — 33-й тип, в Хорватии — 51-й и 52-й типы с одинаковыми показателями, в Португалии — 41-й тип, в Великобритании и США — 18-й тип, в Иордании — 45-й тип [52—57]. У канадских женщин ВПЧ 31-го типа поделил второе и третье места с ВПЧ 18-го типа после ВПЧ 16-го типа [58].

В Литве получено следующее распределение распространенности различных типов ВПЧ у женщин с HSIL: 1-е место — 16-й тип, 2-е место — 33-й тип и 3-е место — 18-й тип [59].

В исследовании VIVIANE, проведенном в 2016 г., основанном на результатах оценки 2601 образца у 1068 женщин, были получены несколько другие соотношения между различными генотипами ВПЧ по влиянию на вероятность возникновения CIN2+. В этой работе сообщается, что при инфекциях ВПЧ любой продолжительности наиболее часто обнаруживают ВПЧ 16-го типа, далее в первую пятерку в порядке убывания входят ВПЧ 33, 31, 18 и 45-го типов [27].

Несмотря на такую большую роль перечисленных часто встречающихся типов ВПЧ, безусловно, нельзя недооценивать роль и других типов ВПЧ в развитии HSIL. Так, в исследовании M. Kocken и соавт. [60] показано, что среди всех наблюдений с рецидивом CIN2+ в течение 5 лет после лечения 30% такой патологии были обусловлены другими, менее распространенными типами ВПЧ.

В серии российский работ, которые включали от 112 до 630 женщин с HSIL, также представлены сведения о структуре распределения генотипов ВПЧ среди таких женщин в различных регионах. Во всех исследованиях наиболее частым вариантом стал ВПЧ 16-го типа, доля которого среди всех генотипов при HSIL составляла от 39,2 до 85%. Высокие позиции занимал ВПЧ 33-го типа, который практически во всех указанных работах находился либо на втором, либо на третьем месте по распространенности. Далее по распространенности следуют ВПЧ 18-го и 31-го типов, первый из них в двух исследованиях занимал вторую позицию, а второй — несколько раз третью позицию [61—67].

Безусловно, при РШМ основным типом является ВПЧ 16-го типа, за которым следует ВПЧ 18-го типа. Однако есть некоторые региональные различия по распространенности типов, которые могут повлиять на их включение в скрининг и сортировку. Несмотря на доминирование ВПЧ 16-го типа при CIN3, другие типы ВПЧ (31, 33, 52 и 58-й) более распространены, чем ВПЧ 18-го типа (табл. 1) [30].

Таблица 1. Распространенность канцерогенных типов ВПЧ в процентном отношении к ВПЧ-положительным образцам при РШМ и CIN3 во всем мире (генотип-специфическая позитивность включает влияние множественных инфекций ВПЧ [30])

Решение о том, какие типы включить в анализ генотипирования по сортировке, должно уравновешивать распространенность данного типа среди здорового населения и больных, которая измеряется абсолютным риском заболевания, связанным с генотипом. Эти моменты демонстрируют, что неизбежно возникает неоправданное направление на кольпоскопию с генотипированием. В табл. 2 показан абсолютный риск развития CIN3 и CIN2 для генотипов в большой популяции ВПЧ-положительных женщин. Важно отметить, что ранжирование типов может различаться в зависимости от выбранной конечной точки; CIN3 обычно предпочтительнее, поскольку многие CIN2 регрессируют спонтанно.

Таблица 2. Абсолютный риск развития CIN3 и CIN2 для генотипов и комбинаций генотипов у ВПЧ-положительных женщин из Kaiser Permanente, Северная Калифорния [68]

Иммуноцитохимическое исследование биомаркеров p16INK4a и Ki67

Иммуноцитохимические методы выявления биомаркеров РШМ, ассоциированного с ВПЧ, таких как Ki-67 и p16INK4a (p16), являются очень перспективными [69, 70]. Изменения уровня данных белков ядер опухолевых клеток, участвующих в процессе деления клеток, можно использовать для прогноза прогрессирования либо регрессирования CIN2+ [71]. Определение p16 и Ki-67 проводится при выполнении биопсии шейки матки и в ходе цитологической диагностики для оценки степени поражения цервикального эпителия [72].

Ki-67 представляет собой негистонный белок, существующий в виде двух изоформ, кодируемых последовательностями ДНК 11,5 и 12,5 тыс. пар нуклеотидов, локализованными на 10-й хромосоме [73]. Оценка уровня экспрессии этого белка применяется для характеристики интенсивности клеточной пролиферации [74]. Клеточный белок p16 кодируется геном на хромосоме 9p21. Его обнаружение свидетельствует о неконтролируемой пролиферации эпителиальных клеток, связанной с активностью онкогенной матричной РНК ВПЧ E6/E7. Поскольку онкобелок E7 необходим для формирования и поддержания злокачественного фенотипа при индуцированных ВПЧ-предраковых заболеваниях и РШМ, усиленная экспрессия p16 напрямую связана с онкогенной активностью ВПЧ ВКР [75]. Определение p16 проводится как изолированно, так и при двойном окрашивании с Ki67 [76—80]. Усиленная экспрессия p16 и Ki-67 также может быть признаком наличия возбудителей ИППП, цервицита (хламидий, грибов Candida, трихомонад и другой условно-патогенной микрофлоры) и использоваться как критерий выраженности поражения цервикального эпителия [72, 80, 81]. Выраженность этих биомаркеров коррелирует с гистологической стадией и инфицированностью женщин ВПЧ ВКР [82].

Согласно результатам исследований F. Carozzi, A. GillioTos, M. Confortini [83], наблюдавших в течение 3 лет ВПЧ-позитивных женщин в возрасте 35—60 лет, выявление p16 служит маркером развития CIN2+. У таких пациенток риск развития CIN3+ через 3 года составил 4,7% среди женщин с HPV+/p16+ по сравнению с 0,8% у женщин с ВПЧ+/p16-. Кроме того, у 83,7% пациенток, имевших CIN3+ при последующем наблюдении, выявлен p16+ на исходном уровне. В зависимости от ВПЧ-статуса и выявления p16 пациентки направлялись на кольпоскопию. Так, ВПЧ- и p16-позитивные женщины после кольпоскопии и в отсутствие аномальных кольпоскопических картин переводились на ежегодное наблюдение. ВПЧ-позитивные, но p16-негативные пациентки направлялись на повторный скрининг через 2—3 года [83].

В течение 3 лет, с 2015 по 2017 г. в трех исследованиях изучалась эффективность методики цитологического исследования с двойным окрашиванием как способа выбора ВПЧ-положительных женщин в когортах первичного скрининга. Было установлено, что данная методика двойного окрашивания может повысить чувствительность цитологического исследования [84—86].

Одно из самых крупных исследований (n=7727) было выполнено D. Gustinucci и соавт. [85]. Оно показало, что для обнаружения CIN3+ чувствительность цитологического исследования с двойным окрашиванием по сравнению с цитологическим исследованием по Папаниколау была значительно выше (74,9% против 51,9%), тогда как специфичность была сопоставимой. Направление на кольпоскопию всех женщин с ВПЧ 16/18 в сочетании с двойным окрашиванием мазка у женщин, положительных по генотипам, отличным от 16-го и 18-го, обеспечило наивысшую чувствительность для CIN3+ (86,8%).

G. Stanczuk и соавт. [87] в 2017 г. провели одно из немногих исследований, в которых сравнивалась эффективность двух стратегий выбора ВПЧ-позитивных женщин как изолированно, так и в сочетании, в самостоятельно взятых образцах вагинального содержимого. Результаты показали, что сортировка с помощью иммуноцитохимического исследования p16/ki-67 превосходит цитологический метод. ВПЧ-позитивные пациентки (16-го и 18-го типов) с отрицательными результатами p16/ki-67 могут быть освобождены от обычного скрининга, так как имеют самую низкую вероятность возникновения CIN2+ (0,6%) [87].

N. Wentzensen и соавт. [88] также высказали мнение, что двойное окрашивание может снизить потребность в «экспертной» цитологии за счет упрощения интерпретации, а также может улучшить взаимодействие и вариабельность двух биомаркеров по сравнению с традиционным цитологическим исследованием.

Накопление белка-ингибитора циклинзависимой киназы 2A (p16INK4a) в клетке связано с развитием опухоли при предраковых поражениях шейки матки. Двойное окрашивание для обнаружения биомаркеров РШМ p16INK4a и Ki-67 было предложено в качестве теста сортировки при скрининге РШМ для женщин, у которых установлен положительный тест на ДНКВПЧ. Двойное окрашивание для выявления ядерных белков опухолевых клеток p16 и Ki-67 продемонстрировало хорошую воспроизводимость, подтвердив его надежность, что является необходимой предпосылкой для его принятия в качестве сортировочного теста в программах скрининга РШМ, использующих ДНК ВПЧ в качестве первичного теста [89, 90].

Заключение

В зависимости от стран или континентов имеются широкие вариации распространенности различных типов ВПЧ высокого онкогенного риска. В основном это 13—15 генотипов ВПЧ, которые имеют высокий онкогенный потенциал. При этом безусловным лидером по распространенности является ВПЧ 16-го типа. Во всех рассмотренных отечественных и зарубежных исследованиях отмечено, что именно с данным генотипом связан максимальный риск развития HSIL. Хотя в пятерку наиболее часто встречающихся генотипов попадали почти все варианты ВПЧ высокого онкогенного риска, следует отметить, что чаще остальных на первых местах оказывались ВПЧ 18, 31, 33, 52 и 58-го типов. С учетом выявленных региональных особенностей распространения и спектра ВПЧ в женской популяции представляется необходимым предварительное проведение эпидемиологических исследований, что позволит определить преобладающие типы ВПЧ в данном регионе и станет основой для разработки обоснованных с медико-экономической точки зрения программ по профилактике и лечению предраковых и раковых заболеваний шейки матки.

Кроме того, анализ опубликованных работ показал, что риск развития предраковых изменений и, следовательно, РШМ существенно зависит от генотипов ВПЧ. Исходя из этого, вполне обоснованным и целесообразным является использование принципа генотипирования ВПЧ в скрининге на РШМ, так как включение типоспецифического ДНК-теста на ВПЧ в скрининг может идентифицировать группу риска. К примеру, в исследовании M. Khan и соавт. [91] более 13 тыс. женщин в возрасте 30 лет и старше наблюдались до 10 лет после однократного ДНК-тестирования на 13 онкогенных типов ВПЧ. В результате было выявлено, что 10-летний кумулятивный риск развития CIN3+ при положительном результате теста на ВПЧ 16-го типа составляет 17,2%, на ВПЧ 18-го типа — 13,6%. При положительном тесте на любой из остальных генотипов ВПЧ, но при отрицательном тесте на ВПЧ 16-го и 18-го типов такой 10-летний риск составил лишь 3% [91].

Что касается экспрессии маркеров Ki-67 и P16/INK4a в ткани шейки матки, то она ассоциирована со степенью тяжести CIN. Дополнительное использование иммуноцитохимического исследования с этими маркерами наряду со стандартным цитологическим исследованием позволяет выделить больных с высоким и низким риском развития тяжелых повреждений шейки матки и, как следствие, определить тактику ведения пациенток.

Знание распределения генотипов ВПЧ при цервикальной неоплазии ценно также для прогнозирования влияния современных вакцин против ВПЧ на профилактику рака и может помочь выбрать наиболее подходящие типы вакцин.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.В. Зароченцева

Сбор и обработка материала — Н.В. Зароченцева, Л.К. Джиджихия, В.Н. Набиева, М.Г. Джавахишвили

Написание текста — Л.К. Джиджихия, В.Н. Набиева, М.Г. Джавахишвили

Редактирование — Н.В. Зароченцева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — N.V. Zarochentseva

Data collection and processing — N.V. Zarochentseva, L.K. Dzhidzhikhiya, V.N. Nabieva, M.G. Dzhavakhishvili

Text writing — L.K. Dzhidzhikhiya, V.N. Nabieva, M.G. Dzhavakhishvili

Editing — N.V. Zarochentseva

Authors declare lack of the conflicts of interests.