Влияние возраста матери на течение и исходы беременности при первых родах (одноцентровое исследование)

Цивилизационные процессы приводят к уменьшению рождаемости и позднему материнству. Приоритет получения образования, создания прочного финансового фундамента и реализации личных потребностей делает отложенное материнство общемировым явлением [1]. Что касается репродуктивного здоровья, то наиболее благоприятным для деторождения является возраст 20—29 лет [2]. Отклонения как в меньшую, так и в большую сторону влияют на течение беременности и родов [2—4].

За последние 30 лет на фоне снижения рождаемости средний возраст матери постепенно увеличивался [1, 4]. В Японии с 1990 по 2015 г. число беременностей у «пожилых» первородящих в возрасте ≥35 лет увеличилось с 7,7 до 29,0%, а средний возраст матери при первых родах также увеличился с 27,0 до 30,7 года [5]. В 2014 г. в Норвегии средний возраст первородящих составлял 28,7 года, 20% женщин были в возрасте 35 лет и старше на момент родов [6]. Популяционное исследование в Дании позволило выявить связь между «пожилым» возрастом матери и более высоким выявлением риска хромосомных аномалий, выкидыша и рождения ребенка до 34 нед беременности [7]. Все чаще возраст матери рассматривается как предполагаемый фактор неблагоприятных исходов беременности.

Популяционное исследование в США в 2011—2015 гг. продемонстрировало четкую связь: с увеличением возраста матери растет риск развития таких осложнений, как гестационный сахарный диабет (ГСД), гестационная артериальная гипертензия (ГАГ), спонтанные преждевременные роды до 34 нед и родоразрешение кесаревым сечением (КС) [8]. По данным исследования K. Yoshioka-Maeda и соавт. [9], в старшей возрастной группе чаще встречались артериальная гипертензия (12,0 против 4,3% у женщин в возрасте ≤29 лет и 6,1% у женщин в возрасте 30—34 лет), преждевременные роды (8,7 против 4,5% у женщин в возрасте ≤29 лет и 5,2% у женщин в возрасте 30—34 лет). Сходные результаты получили и другие исследователи [10—12].

Цель исследования — оценка влияния возраста беременной при первых родах и одноплодной беременности на течение гестации, родов и исходы для новорожденных.

Проведено ретроспективное одноцентровое исследование, включавшее анализ клинических данных рожениц, родильниц, поступивших в Сургутский клинический перинатальный центр в период с 1 января 2018 г. по 31 декабря 2019 г. В анализ были включены все первородящие с одноплодной беременностью старше 18 лет.

Основные осложнения беременности и родов включали ГСД (код по МКБ-10 О24.4), ГАГ(О13), преждевременные роды (О60), оперативные вмешательства в родах. Проанализированы исходы для новорожденных. Диагноз ГСД был поставлен на основании положительного результата перорального глюкозотолерантного теста в сроки беременности от 24 до 28 нед. Диагноз ГСД определялся на основании однократного определения концентрации глюкозы в сыворотке крови, которая соответствовала или превышала пороговое значение (уровень глюкозы натощак 92 мг/дл; уровень через 1 ч — 180 мг/дл и через 2 ч — 153 мг/дл). ГАГ определялась как систолическое артериальное давление 140 мм рт.ст. и выше и/или диастолическое артериальное давление 90 мм рт.ст. и выше по крайней мере при двух измерениях с интервалом 4 ч, развивающееся после 20 нед беременности. Преждевременные роды включали как индуцированные, так и самопроизвольные роды до 37 нед беременности (О60). Маловесными или крупными плодами при преждевременных родах считались те, у которых масса при рождении была ниже 10-го перцентиля или выше 90-го перцентиля таблиц Fenton [13]. Оперативными вмешательствами в родах считали проведение КС в плановом (О82.0) или экстренном (О82.1) порядке, проведение вакуум-экстракции плода — ВЭП (О81.4) и роды, в которых были проведены ручное обследование стенок полости матки или ручное отделение и выделение последа из-за послеродового кровотечения (О72) или дефекта последа (О73). Материнские характеристики и неонатальные исходы были получены автоматическим путем из компьютерной базы данных; в случае пропусков данных недостающую информацию сверяли с историями родов.

Одобрения этического комитета для данного исследования не требовалось, так как исследование было ретроспективным, а все пациентки и новорожденные получали стандартную схему наблюдения и ухода.

В зависимости от возраста на момент родов всех рожениц разделили на три группы: 18—29 лет (1-я группа), 30—34 года (2-я группа), 35 лет и старше (3-я группа); 1-я группа являлась контрольной.

Статистический анализ данных проводили с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel для работы с электронными таблицами и программы StatTech v1.1.0 (разработчик — ООО «Статтех», Россия). Характер распределения количественных данных оценивали с помощью критерия Шапиро—Уилка (Shapiro—Wilk test), а также показателей асимметрии и эксцесса. В случае, если распределение признака отличалось от нормального, количественные данные представляли при помощи медианы (Me) и межквартильного интервала [Q₁; Q₃]. Для представления качественных признаков использовали относительные показатели (доли, %) с указанием абсолютных величин. При сравнении 3 выборок по количественным признакам, имеющих распределение, отличное от нормального, использовали критерий Краскела—Уоллиса (Kruskal—Wallis test). При сравнении 3 независимых выборок по качественным признакам использовали критерий χ² Пирсона (Pearson’s chi-squared test) для произвольных таблиц. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

За период с 1 января 2018 г. по 31 декабря 2019 г. в Сургутском клиническом перинатальном центре прошло 16 377 родов. В анализ были включены все первородящие с одноплодной беременностью старше 18 лет. Таких пациенток было 5638 (35,2%), среди них первородящих 18—29 лет — 4231 (26,2%), 30—34 лет — 1021 (6,3%) и старше 35 лет — 386 (2,4%). Средний возраст первородящих за 2018—2019 г. составил 26,6 года. В табл. 1 представлены осложнения гестации в соответствии с возрастом рожениц. К моменту наступления беременности индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м² в 3-й группе отмечался в 2 раза чаще, чем в контрольной группе (24,5 и 46,4%; p<0,001). Такая же зависимость от возраста наблюдалась при сравнении числа наблюдений артериальной гипертензии, во 2-й и 3-й группах ее распространенность возрастала в 2 и 4 раза соответственно (1,9, 3,7 и 8,8%; p<0,001). Если артериальная гипертензия не была диагностирована до наступления беременности, то во время беременности гипертензивные нарушения встречались чаще, особенно после 35 лет: артериальная гипертензия — 9 и 19,9%; p<0,001 и преэклампсия — 3,3 и 5,7%; p=0,028. Происходящие с возрастом метаболические нарушения приводили к тому, что ГСД в 3-й группе встречался в почти 3 раза чаще, чем у пациенток 1-й группы (10 и 27,7%; p<0,001).

Таблица 1. Осложнения беременности в соответствии с возрастом обследованных рожениц

В то же время при увеличении возраста уменьшалась частота развития инфекционных заболеваний половых (64,1, 57,1 и 57,3%; p<0,001) и мочевыводящих путей (26,4, 21,6 и 23,6%; p=0,006). Возможно, это является следствием адекватной прегравидарной подготовки женщин старшего репродуктивного возраста. В табл. 2 представлены осложнения во время родов у первородящих в соответствии с возрастом.

Таблица 2. Осложнения во время родов в соответствии с возрастом обследованных рожениц

Примечание. Данные представлены в виде абс. (%), если не указано другое. * — % рассчитан от количества самопроизвольных родов; ** — данные представлены как Me [Q₁; Q₃], использован критерий Краскела—Уоллиса. ПР — преждевременные роды; РПР — ранние преждевременные роды; ОРПР — очень ранние преждевременные роды.

Полученные результаты демонстрируют и клинически, и статистически значимое увеличение частоты оперативного родоразрешения с увеличением возраста. Число КС возрастает в 2 и 3 раза во 2-й и 3-й группах соответственно (19,8, 38,2 и 69,2%; p<0,001). Кроме того, отмечалось статистически значимое увеличение числа случаев ручного обследования стенок полости матки среди родильниц 30—34 лет (5,5 и 2,6%; p=0,001). Различия по частоте эпизиотомии и разрывов родовых путей не выявлены.

При сравнении состояния новорожденных выявлено, что оценка по шкале Апгар <7 баллов на 1-й минуте чаще встречалась в возрастной группе 30—34 лет (3,1 и 4,6%; p=0,027). При этом на 5-й минуте различий по частоте низких оценок по шкале Апгар не выявлено. Сопоставимые данные получены при сравнении числа крупных и маловесных плодов.

Преждевременные роды у беременных старше 30 и старше 35 лет наблюдались статистически чаще (5,9; 8,3 и 8,5%; p=0,013). Кроме того, в возрастной группе 30—34 лет отмечено статистически значимое увеличение числа очень ранних преждевременных родов (22—27 нед) по сравнению с таковым в контрольной группе (0,4 и 1,1%; p=0,028), что повлекло за собой статистически значимое увеличение числа госпитализаций в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН). Однако длительность лечения в ОРИТН и неонатальная смертность в течение первой недели и 2—4-й недель не имела значимого различия между группами.

Наше исследование было проведено на базе крупного клинического перинатального центра, обеспечивающего более 30% родов в Ханты-Мансийском автономном округе, поэтому можно допустить, что полученные результаты отражают демографическую ситуацию в округе. ХМАО-Югра относится к одной из немногих территорий РФ, в которых наблюдается естественный прирост населения [14], и средний возраст первых родов составляет 26,6 года. Доля первородящих старше 35 лет (2,5%) значительно ниже, чем в европейских странах, где она составляет от 4,9 до 10,4% [10, 15], но проблемы, связанные с увеличением материнского возраста, аналогичны.

Данные метаанализа R. Pinheiro и соавт. [16] убедительно демонстрируют прямо пропорциональное увеличение ИМТ с увеличением возраста. Полученные нами данные демонстрируют, что ожирение (ИМТ >30 кг/м²) у первородящих старше 35 лет встречается в 2 раза чаще, чем у первородящих 18—29 лет. Увеличение ИМТ служит отражением увеличения риска развития метаболических нарушений, способных повлиять на течение беременности и ее исход [17]. Одно из таких осложнений ГСД.

В ряде исследований [8, 11, 16] показано, что частота развития ГСД статистически значимо увеличивается с возрастом матери. По данным B. Kahveci и соавт. [8], ГСД после 35 лет встречается в 3 раза чаще, чем до 35 лет. Увеличение частоты развития ГСД связывают со снижением чувствительности к инсулину и прогрессирующим с возрастом ухудшением функции β-клеток поджелудочной железы [18]. По нашим данным, после 35 лет частота развития ГСД увеличивается в 2,7 раза по сравнению с таковой в группе до 30 лет. Удивительно, но число крупных детей в нашем исследовании оказалось одинаковым во всех возрастных группах. При обзоре литературы данные по этому вопросу расходятся. Часть исследователей [8, 11] не выявили увеличения числа крупных плодов, но в других исследованиях такая разница обнаружена [19].

Ряд авторов [8, 11, 15] показали достоверный рост частоты развития артериальной гипертензии, ГАГ у первородящих старше 35 лет. Наши данные демонстрируют более чем двукратный рост числа наблюдений ГАГ у первородящих старше 35 лет по сравнению с таковым у первородящих 18—29 лет. Кроме того, увеличение возраста первых родов сопровождается и статистически значимым увеличением частоты развития преэклампсии.

Многие исследователи указывают на увеличение частоты КС у первородящих старшего возраста [6, 8, 11, 15, 20]. Кроме того, K. Einarsdóttir и соавт. [10] выявили повышение риска как планового, так и экстренного КС с ростом возраста матери, а также рост количества индуцированных и влагалищных оперативных родов. Собственные результаты указывают на более чем трехкратное увеличение частоты КС у женщин старше 35 лет. В нашем исследовании было обнаружено также двукратное увеличение числа случаев ручного обследования стенок полости матки у первородящих 30—34 лет, связанное с задержкой части последа, а не с послеродовыми кровотечениями.

Многие исследователи [5, 8—12, 15, 19] обращают внимание на связь между возрастом матери и частотой преждевременных родов. Так, K. Yoshioka-Maeda и соавт. [9] показали двукратное увеличение частоты преждевременных родов у первородящих старше 35 лет по сравнению с таковой в группе первородящих моложе 29 лет. R. Klemetti и соавт. [15] определили 28 лет как пороговый возраст увеличения частоты преждевременных родов. Наши данные демонстрируют, что в группе 35 лет и старше преждевременные роды встречаются почти в 1,5 раза чаще, чем у первородящих 18—29 лет.

Самый большой риск для новорожденных представляют роды до 32 нед гестации. Некоторые исследователи продемонстрировали увеличение частоты очень ранних преждевременных родов до 32 нед гестации [12, 19]. В бельгийском исследовании I. Delbaere и соавт. [11] обнаружили трехкратное увеличение частоты очень ранних преждевременных родов до 28 нед гестации у первородящих старше 35 лет. Результаты собственного исследования выявили статистически значимое увеличение частоты преждевременных родов до 28 нед в группе первородящих 30—34 лет по сравнению с этим показателем в контрольной группе, а в сроке до 32 нед гестации достоверных различий не выявлено.

Противоречивость данных о том, какова зависимость между возрастом и наиболее частым сроком преждевременных родов связана с тем, что преждевременные роды — это синдром, инициируемый множеством механизмов. Среди них инфекция и воспаление, гормональные нарушения и стресс. Возраст матери также установлен в качестве фактора риска преждевременных родов наряду с курением и социальными причинами. Ввиду многочисленности факторов, влияющих на развитие преждевременных родов, подтвердить роль возраста как отдельного фактора не всегда возможно. Число госпитализаций в ОРИТН тесно связано с числом преждевременных родов. Поэтому в нашем исследовании, как и в работе B. Kahveci и соавт. [8], число госпитализаций новорожденных в ОРИТН было выше у первородящих старше 30 лет.

Тенденция к отложенному материнству становится все более распространенной, представляя вызов системе здравоохранения. Таким образом, информирование молодых женщин о существующих рисках может быть полезным для мотивации пар рассмотреть возможность создания семьи раньше.

Ограничением нашего исследования является отсутствие информации о частоте выкидышей, данных об уровне образования, сфере занятости, месте проживания, семейном положении [10, 11, 15], что обусловлено особенностями компьютерной базы данных, из которой был получен материал для анализа. Но полученные результаты совпадают с результатами многих исследований. После 30 лет наблюдается увеличение частоты ряда соматических заболеваний, возрастает частота развития осложнений гестации и оперативных вмешательств в родах. Состояние новорожденных по таким критериям, как низкая оценка по шкале Апгар, длительность госпитализации при поступлении в ОРИТН, мертворождения и частота смерти в течение раннего и позднего неонатального периода статистически значимо не различались в сравниваемых группах. Главная цель беременности — появление ребенка в семье — достигается ценой бо`льших усилий.

У первородящих старше 30 лет клинически и статистически значимо повышен риск развития артериальной гипертензии, преэклампсии, гестационного сахарного диабета и оперативных вмешательств в родах.

Возраст матери оказывает неблагоприятное влияние на гестационный возраст ребенка при рождении, но не влияет на низкие оценки по шкале Апгар, длительность госпитализации в ОРИТН, мертворождаемость и смертность в неонатальном периоде.

Благодарности.Авторы благодарят всех акушеров-гинекологов, акушерок и неонатологов Сургутского клинического перинатального центра за регистрацию первичных данных и выражают признательность сотруднику информационно-аналитического отдела А.Ю. Вундер за техническую помощь по подбору данных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.Д. Белоцерковцева, С.Е. Иванников

Сбор и обработка материала — С.Е. Иванников, Т.Д. Борисова

Статистическая обработка — С.Е. Иванников, Т.Д. Борисова

Написание текста — С.Е. Иванников, Т.Д. Борисова

Редактирование — Л.Д. Белоцерковцева, С.Е. Иванников, Т.Д. Борисова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.