Предотвращение массивного кровотечения при placenta accreta

Кровотечение занимает первое место в структуре прямых акушерских причин материнской смертности (МС) в мире — 27,1% (95% ДИ 19,9—36,2) и в экономически развитых регионах мира соответственно 16,3% (95% ДИ 11,1—24,6) [1]. Популяционное ретроспективное когортное исследование в США за период с 2003 по 2011 г. выявило 1102 материнские смерти среди 7 млн рождений с общим показателем МС 14,2 на 100 тыс. родившихся живыми и мертвыми. За этот 9-летний период доля кровотечения в структуре МС возросла от 8,2 до 22,0% и заняла первое место [2].

Патология прикрепления плаценты является причиной массивного акушерского кровотечения и даже при плановой операции сопровождается большой кровопотерей. Истинное приращение плаценты в зависимости от глубины инвазии ворсин хориона разделяют на placenta accreta, placenta increta и placenta percreta. Дифференцирование этой патологии в антенатальном периоде и даже в ходе хирургического вмешательства бывает затруднительным, поэтому для учета частоты и универсального понимания описываемой патологии все три варианта приращения плаценты вместе в публикациях обозначают как placenta accreta (РА).

Цель исследования — оценить наиболее эффективные современные технологии, направленные на уменьшение кровопотери при лечении пациенток с placenta accreta.

Подготовка к родоразрешению при placenta accreta. Пациентки с диагностированной антенатально РА подлежат госпитализации в родильный дом 3-го или 4-го технологического уровня. До родов следует составить план срока и метода оперативного родоразрешения с участием мультидисциплинарной бригады. Подготовка и выполнение хирургической операции мультидисциплинарной бригадой с участием акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, ангиохирурга, гемотрансфузиолога, уролога, интервенционного рентгенолога снижает риск экстренного вмешательства, уменьшает объем кровопотери и гемотрансфузии, предотвращает травмы мочевого пузыря и мочеточников [3—7].

При стабильном состоянии матери и плода предпочтительна плановая операция в 36—37 нед, что снижает число хирургических осложнений и объем операционной кровопотери [8], улучшает состояние новорожденного. При кесаревом сечении (КС) после извлечения новорожденного и в отсутствие спонтанного отделения плаценты нельзя пытаться насильно отделять плаценту, так как это провоцирует интенсивное кровотечение [9].

Досрочное родоразрешение показано при повторяющихся эпизодах кровомазания в течение беременности, преждевременном разрыве плодных оболочек, повышенном тонусе матки с короткой шейкой. До операции необходимо решить следующие вопросы:

— назначить состав многопрофильной хирургической бригады; определить объем хирургической операции;

— выбрать метод уменьшения кровоснабжения матки для снижения кровопотери;

— обеспечить участие специалиста-анестезиолога высокой квалификации для анестезии матери и предусмотреть возможность реанимации и интенсивной терапии новорожденного;

— при подозрении на инвазию ворсин в мочевой пузырь и/или мочеточники выполнить цистоскопию и ввести мочеточниковые стенты;

— иметь в готовности Cell salvage для переливания аутокрови.

Выбор метода анестезии между нейроаксиальной и эндотрахеальной зависит от планируемого хирургического метода и прогноза возможных осложнений [10]. По данным всех 26 израильских больниц с родовым отделением для пациенток с РА, общую анестезию используют в 18 (69,2%) больницах при низкой вероятности РА и в 25 (96,2%) больницах во всех случаях подтвержденной РА [11].

Интервенционные методы контроля кровопотери. Хирургическое вмешательство при РА включает всегда КС с извлечением плода, а затем один из выбранных заранее и уточненных в ходе лапаротомии вариантов лечебной тактики:

1) гистерэктомия непосредственно после извлечения плода без попытки отделения плаценты [6, 12—16];

2) после извлечения плода без плаценты зашивание разреза матки с оставшейся прикрепленной плацентой в матке [17];

3) после извлечения плода — резекция стенки матки с плацентой и восстановление целости матки [18, 19];

4) отсроченная гистерэктомия с оставшейся плацентой в матке [14, 16, 20].

Эксперты FIGO, как и большинство авторов, рекомендуют гистерэктомию [21].

С целью уменьшения кровопотери в ходе КС и гистерэктомии или при консервативном ведении пациентки используют интервенционные методы для снижения интенсивности кровоснабжения тазовых органов: окклюзию сосудов баллонными катетерами, эмболизацию сосудов [22]. Баллонный окклюзионный катетер до начала операции интервенционный рентгенолог (ангиохирург) устанавливает в аорту [23, 24] или в общие подвздошные, внутренние подвздошные артерии [25, 26]. При КС после извлечения плода внутрисосудистые баллоны раздувают, создавая окклюзию сосуда, что уменьшает кровотечение при выполнении гистерэктомии. При органосохраняющем лечении КС выполняют с баллонной окклюзией артерий, а для предотвращения кровотечения у пациенток с оставшейся маткой и плацентой сразу после КС выполняют эмболизацию маточных артерий [17].

По данным M. Chou и соавт. [27], у 13 пациенток с аномально прикрепленной плацентой произведены КС и 11 гистерэктомий с баллонной окклюзией a. iliaca communis в течение 30—50 мин (44,6±2,0 мин), имелась кровопотеря 500—8000 мл (1902,3±578,8 мл). Среди этих 13 пациенток у одной с сохраненной маткой через 5 ч после операции началось кровотечение, которое было остановлено с использованием эмболизации маточных артерий, еще у 2 пациенток осложнением был артериальный тромбоз подколенной артерии и наружной подвздошной артерии.

Опыт работы в клинике университета Shandong (Китай) показал, что у пациенток с placenta previa и accreta меньшую кровопотерю обеспечивает баллонная окклюзия аорты (n=252) по сравнению с баллонной окклюзией подвздошной артерии (n=38). Однако выбор метода и его эффект зависят от глубины врастания ворсин и опыта хирургов [26]. Аналогичные выводы сделали в центральной женской и детской больнице Chengdu (Китай), где в период 2013—2017 гг. были прооперированы 215 пациенток с РА, из которых у 174 использованы эндоваскулярные методы — баллонная окклюзия аорты (n=74) и внутренней подвздошной артерии (n=100) [25]. В клинике медицинского университета Джичи (Япония) за период с января 2004 г. по декабрь 2014 г. среди 11 919 родов было 18 гистерэктомий при РА, плановая операция проведена у 12 (67%) пациенток и у остальных 6 (33%) —экстренная, повторное КС — у 14. Операцию с баллонной катетеризацией аорты выполнили 9 из 18 пациенток. К значимым методам, снижающим объем кровопотери, относятся использование внутриартериального баллона (4448±1948 мл против 8 861±3988 мл), плановая гистерэктомия (5003±2057 мл против 9957±4485 мл) и предшествующее КС (5706±2727 мл против 9975±5532 мл). У пациенток без предшествующего КС кровопотеря оказалась больше, потому что в антенатальном периоде у них отсутствовал высокий риск развития РА, они подвергались экстренной операции или в ходе операции была предпринята попытка отделения плаценты [9].

Осложнения. В ходе КС попытки насильственного отделения плаценты приводят к массивной кровопотере [9, 28]. Эндоваскулярные вмешательства имеют серьезные потенциальные риски, связанные с выполнением технологии вмешательства при доступе к артерии, позиционировании и расправлении баллона, его сдувании и удалении, вследствие чего возможны повреждения стенки сосуда, тромбоз, периферическая ишемия [29]. Эмболизация маточной артерии может создавать чрезмерную ишемию тканей и некроз ягодицы [30, 31]. После введения артериальных баллонов может образоваться артериальный тромб [24, 31, 32].

Успешное родоразрешение и последующее ведение пациенток с приращением плаценты зависит от своевременной антенатальной диагностики. КС следует выполнять планово в учреждении 3-го или 4-го технологического уровня с участием многопрофильной квалифицированной бригады. Выбор хирургического или консервативного метода лечения беременных с placenta accreta зависит от глубины врастания ворсин, настойчивого желания пациентки сохранить репродуктивную функцию. Эксперты FIGO рекомендуют отдавать предпочтение гистерэктомии, выполняемой сразу после КС. Контроль кровопотери обеспечивают методы уменьшения кровоснабжения матки — баллонная окклюзия аорты в ходе гистерэктомии или резекции стенки матки непосредственно после КС, эмболизация маточных артерий при консервативном органосохраняющем лечении пациенток с плацентой in situ.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.