Прогнозирование реализации внутриутробной инфекции при досрочном преждевременном разрыве плодных оболочек

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) осложняет 2—5% беременностей всех гестационных сроков, но предшествует преждевременным родам почти у 50% пациенток [1, 2]. До 50% недоношенных беременностей, осложненных ПРПО, ассоциируются с интраамниальным воспалительным синдромом, что в совокупности служит строгим предиктором неблагоприятных исходов гестации, включая реализацию внутриутробной инфекции (ВУИ), бронхолегочную дисплазию, внутрижелудочковые кровоизлияния, а также перинатальную смертность [2—4]. Тактика ведения пациенток с ПРПО представляет значительную дилемму, так как необходимо определить оптимальное время для родоразрешения путем сбалансирования рисков недоношенности, с одной стороны, и интраамниальной инфекции, с другой. Все это требует разработки эффективных методов прогноза исхода гестации у беременных этой категории [1, 5, 6]. Интраамниальная инфекция часто бывает субклинической, и для ее верификации требуются микробиологическое исследование, анализ уровня лейкоцитов или глюкозы в околоплодной жидкости, полученной при амниоцентезе [7, 8]. Однако такая процедура, несмотря на ее высокую диагностическую ценность, является инвазивной и имеет ряд ограничений. В связи с этим для прогноза перинатальных исходов при недоношенной беременности с ПРПО предложены неинвазивные тесты: определение индекса амниотической жидкости, уровня С-реактивного белка и нейтрофильного индекса в крови матери, интерлейкина-6 и протеомных биомаркеров в амниотической жидкости [9, 10]. Однако клиническая ценность этих тестов может быть весьма вариабельной, также не учитывается возможность персонификации прогнозирования реализации ВУИ у недоношенных новорожденных при ПРПО. Кроме того, в повседневной клинической практике необходимо применение методов или их комбинаций, регламентированных национальными рекомендациями и протоколами [1, 4, 5], и это важно учитывать, в том числе при разработке стратегии прогнозирования течения беременности и ее исходов.

Цель исследования — на основании данных клинической практики разработать способ прогнозирования реализации ВУИ при досрочном ПРПО.

За период с 2015 по 2018 г. в ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной» проведено родоразрешение 11 873 пациенток, из них у 1561 (13,1%) пациентки роды были преждевременными. Для ретроспективного анализа сформирована выборка из 163 беременных с ПРПО в сроках гестации 26⁺³—36⁺⁶ нед. Критерии диагноза ПРПО (критерий включения): жалобы пациентки, результаты осмотра шейки матки при помощи зеркал с идентификацией подтекания околоплодных вод и в сомнительных случаях данные лабораторного экспресс-теста AmniSure. Пациентки были разделены на две группы в зависимости от реализации ВУИ у новорожденных как исхода беременности. В 1-ю группу вошли 70 пациенток, родивших детей с реализацией ВУИ. В этой группе у 66 (94,4%) новорожденных отмечалась врожденная пневмония, у 2 (2,8%) — некротизирующий энтероколит и у 2 (2,8%) — неонатальный сепсис. Во 2-ю группу были включены 93 пациентки, родоразрешившиеся недоношенными новорожденными без клинико-лабораторных признаков реализации ВУИ. Диагностика заболеваний новорожденных проводилась неонатологами профильных отделений согласно национальным клиническим рекомендациям [4]. Письменное информированное согласие пациенток на участие в исследовании было определяющим критерием включения их в группы. Критерии исключения из групп: многоплодная беременность, врожденные пороки развития плода, аутоиммунные и гематологические заболевания, а также сахарный диабет и специфические инфекции у матери, индуцированные роды. Клинико-анамнестическая характеристика групп пациенток была дополнена данными ультразвукового исследования на аппарате Voluson E8 Expert по стандартной методике. Маловодие верифицировалось по индексу амниотической жидкости в случае, если его значение находилось ниже пятого перцентиля. Исследован уровень С-реактивного белка в плазме крови на биохимическом анализаторе Selectra Junior. Подсчет числа лейкоцитов крови осуществлен с помощью гематологического анализатора BC-3600. Кроме основных стандартных показателей лейкограммы рассчитывалось нейтрофил-лимфоцитарное соотношение (НЛС). Проводилось микробиологическое исследование образцов отделяемого из цервикального канала, полученных при поступлении пациентки в стационар. Морфологическое исследование последов проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями Российского общества патологоанатомов с использованием международной классификации Amsterdam Placenta Workshop Group [цит. по 11]. Работа выполнена в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России.

При сравнении независимых выборок применяли критерий c² или точный критерий Фишера, а также тест Стьюдента или Манна—Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез <0,05. Определение значимости независимых предикторов и расчет прогностической модели исхода беременности выполнен с помощью бинарной логистической регрессии. Для экспертизы тестовой ценности модели проводился ROC (receiver operating characteristic) анализ с расчетом площади под кривой (area under curve — AUC). Вычисления производились в среде лицензионной программы IBM SPSS Statistics version 22.

Согласно результатам сравнительного анализа клинических данных и исходов беременности (табл. 1) у пациенток 1-й группы срок гестации при поступлении был статистически значимо меньше (p=0,042), а частота гистологической верифиации хориоамнионита значимо выше (χ²=79,31, p<0,001), чем во 2-й группе.

Таблица 1. Клиническая характеристика и исход беременности в обследованных группах

Примечание. * — Здесь и в таблицах 2—5 различия показателей 1-й и 2-й групп достоверны (p<0,05). ИМТ — индекс массы тела.

Среди новорожденных с реализацией ВУИ низкая масса тела (χ²=10,56, p=0,001) и асфиксия при рождении (χ²=15,97, p<0,001) отличались значительно чаще, чем у детей из 2-й группы (табл. 2). Кроме того, новорожденные в 1-й группе характеризовались значительно более высокой частотой перинатальных поражений ЦНС (χ²=16,16, p<0,001), респираторного дистресс-синдрома (χ²=40,62,p<0,001) и апноэ недоношенных (χ²=7,93, p=0,005), а также необходимостью лечения в условиях отделения интенсивной терапии (χ²=32,88, p<0,001) при сравнении с аналогичными показателями новорожденных без реализации ВУИ.

Таблица 2. Клиническая характеристика новорожденных в обследованных группах

Сравнительный анализ лабораторных данных установил статистическую значимость различий между группами (табл. 3). Так, у пациенток, родивших детей с реализацией ВУИ, уровень лимфоцитов в периферической крови был значительно ниже (p=0,0023), а НЛС и концентрация С-реактивного белка в плазме крови значительно выше (p=0,020 и p=0,003 соответственно), чем у женщин, чьи дети не страдали врожденными инфекциями. Снижение количества лимфоцитов (за счет Т-хелперов) в крови может быть связано с активацией их апоптоза и иммуносупрессии под влиянием ряда цитокинов, а увеличение синтеза С-реактивного белка как фактора острой фазы воспаления служит фоном для реализации ВУИ [7, 9].

Таблица 3. Лабораторная характеристика пациенток обследованных групп, Me (Q1; Q3)

В образцах определяемого из цервикального канала беременных 1-й группы (табл. 4)Candida albicans (χ²=8,56, p=0,003), Escherichia coli (χ²=4,71, p=0,030) и Enterococcus faecalis (χ²=8,27, p=0,004) выделялись статистически значимо чаще, чем в таковых 2-й группы. Состав микробиоты у пациенток без реализации ВУИ у новорожденных характеризовался статистически значимо более высокой частотой выделения Lactobacillus spp. (χ²=4,91, p=0,027) и отрицательных результатов посевов (χ²=22,57, p<0,001), чем у пациенток 1-й группы. Несмотря на значительно большую частоту выделения условно-патогенных микроорганизмов у пациенток группы с реализацией ВУИ, имеются данные о так называемом стерильном интраамниотическом воспалении, связанном с неблагоприятными исходами беременности при досрочном ПРПО [3, 6].

Таблица 4. Результаты микробиологического исследования в обследованных группах

Данные ультразвукового исследования, выполненного при поступлении пациенток в стационар (табл. 5), свидетельствуют о статистически значимо большей частоте маловодия (χ²=9,68, p=0,002), а также утолщения плаценты в сочетании с гиперэхогенными (χ²=6,06, p=0,014) и анэхогенными (χ²=4,33, p=0,037) включениями в группе с реализацией ВУИ, чем в группе без врожденных инфекций у новорожденных. Маловодие при ПРПО нарушает развитие легких плода, причем их созревание не происходит в должной степени даже после введения кортикостероидов, таким образом, дыхательная недостаточность на фоне ВУИ значительно увеличивает неблагоприятный прогноз для недоношенного новорожденного [2, 10].

Таблица 5. Данные ультразвукового исследования в обследованных группах

Методом бинарной логистической регрессии выделены три предиктора, которые позволяют выявлять риск реализации ВУИ у недоношенных новорожденных при ПРПО. Таковыми оказались уровень С-реактивного белка с отношением шансов (ОШ) 1,37 при 95% доверительном интервале (ДИ) — 1,12—2,05 (p=0,024), НЛС (ОШ — 1,24; 95% ДИ — 1,08—1,86); p=0,038) и наличие верифицированного маловодия (ОШ—1,48; 95% ДИ — 1,23—2,23; p=0,011). Выявление этих предикторов значительно повышает прогноз риска реализации ВУИ, что позволяет включить их в персонифицированную модель прогноза этих заболеваний.

Вероятность реализации ВУИ оценивается при расчете степени ее риска:

p (ВУИ)=1/1+е^–Z,

где z=2,871 (константа уравнения) + 0,412·уровень С-реактивного белка + 0,627·(уровень НЛС‒0,319·верификация маловодия). (Есть — 1, нет — 0).

Таким образом, вводя в данное уравнение индивидуальные показатели каждой пациентки с досрочным ПРПО при поступлении в стационар, можно оценить риск реализации ВУИ у новорожденных. Значение p (ВУИ) ≥0,489 указывает на высокий риск развития этих заболеваний, а уровень p (ВУИ) <0,489 служит показателем низкой вероятности реализации ВУИ у недоношенных новорожденных при ПРПО. По данным ROC-анализа для данной модели AUC=0,786, что соответствует «хорошему» качеству разработанного прогностического инструмента. При этом чувствительность модели составляет 72,2% (95% ДИ — 57,6—83,5), а специфичность 80,1% (95% ДИ — 65,5—90,2).

Реализация ВУИ при досрочном ПРПО статистически значимо ассоциируется с воспалительным ответом плацентарной ткани, который может быть предположен антенатально по данным ультразвукового исследования и подтвержден при выявлении гистологически верифицированного хориоамнионита, а также при преобладании в составе микробиоты родовых путей условно-патогенных микроорганизмов.

Уровень С-реактивного белка в плазме крови, показатель нейтрофил-лимфоцитарного соотношения и верификация маловодия служит клинически значимыми предикторами реализации ВУИ у недоношенных новорожденных при ПРПО.

Представленная модель, включающая ассоциированные с интраамниальным воспалительным синдромом факторы, является неинвазивным, недорогим, простым и эффективным методом прогноза исхода недоношенной беременности у пациенток с ПРПО.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — О.В. Радьков

Сбор и обработка материала — О.М. Чистякова, Л.В. Гуреева

Статистическая обработка — Л.Ю. Гребенщикова

Написание текста — О.М. Чистякова

Редактирование — О.В. Радьков

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.