Миома матки занимает одно из первых мест среди заболеваний женских половых органов. По данным литературы, частота ее варьирует от 10 до 35% среди всех гинекологических заболеваний [1, 2]. Миома матки может быть одной из причин анемии, аномальных маточных кровотечений, бесплодия и невынашивания беременности [3—5]. За последние несколько лет отмечена тенденция роста числа доброкачественных заболеваний матки у женщин детородного возраста [1, 2, 6], а также увеличение возраста реализации репродуктивных планов. Это свидетельствует о возросшей роли в клинической практике органосберегающих операций на матке, в частности, миомэктомии.
В настоящее время существует много нерешенных и противоречивых вопросов, касающихся техники этой операции, доступа, выбора места и направления разреза на матке, используемого шовного материала и обеспечения условий для формирования полноценного рубца на матке. Перед оперирующим хирургом встают такие вопросы, как снижение травматичности оперативного вмешательства, осуществление прецизионной1 техники, уменьшение кровопотери, профилактика инфекций и спайкообразования после операции.
Частота интраоперационных кровотечений при лапароскопической миомэктомии (ЛМЭ), по данным различных авторов, колеблется от 1 до 25% и зависит от многих факторов: анатомической ситуации, числа, размеров и расположения узлов, объема оперативного вмешательства, гинекологической и соматической патологии, квалификации хирургической бригады и др. [5, 7]. Интраоперационная кровопотеря ухудшает визуализацию операционного поля, требует безотлагательного гемостаза и ограничивает возможность полноценно сопоставить слои миометрия.
Для создания оптимальных условий проведения лапароскопической миомэктомии, уменьшения интраоперационной кровопотери, снижения коагуляционной травмы миометрия были предложены различные приемы: гемостатические средства [8], интраоперационное введение сосудосуживающих средств [9], предоперационная гормональная подготовка агонистами ГнРГ [10, 11], перевязка внутренних подвздошных артерий [12, 13], предоперационная эмболизация маточных артерий [14]. В ряде клиник проводятся исследования, целью которых является разработка методов снижения интраоперационной кровопотери при лапароскопической миомэктомии. Наиболее эффективными из них признаны способы, снижающие кровоток в магистральных сосудах, кровоснабжающих матку.
К.В. Пучков и соавт. [15], А.И. Ищенко и соавт. [16], В.И. Ланчинский [17] внедрили в клиническую практику различные варианты окклюзии внутренних подвздошных артерий из различных хирургических доступов.
Известен способ, предложенный А.И. Ищенко и соавт. [12], при котором кратковременно на 25—35 мин перекрывают кровоток (клиппирование сосудов) по внутренним подвздошным артериям с двух сторон. При таком способе во время операции уменьшается кровоснабжение внутренних половых органов, в том числе и матки, и тем самым снижается интраоперационная кровопотеря. При этом следует понимать, что при любой (даже кратковременной) окклюзии крупных магистральных сосудов брюшной полости происходит их повреждение и активация тканевого тромбопластина с запуском механизмов свертывания и противосвертывания крови и развитием геморрагических осложнений [12].
К.В. Пучков и соавт. [15], как и предыдущие исследователи, перед выполнением миомэктомии для снижения кровоснабжения матки считают также важным проводить клиппирование внутренних подвздошных артерий мягкими сосудистыми зажимами De Bakey. Это подразумевает выполнение диссекции тканей в этой области, что может привести к травматическому повреждению не только близко расположенных органов (мочеточника, сигмовидной кишки), но и собственно магистральных сосудов.
А.Л. Тихомиров, А.А. Кочарян [18] предложили использовать двойную полихлорвиниловую петлю, позволяющую регулировать уровень компрессии восходящих ветвей маточных артерий, и двойные атравматические петли для вазокомпрессии ветвей яичниковых артерий.
Д.В. Жердев [19] разработал влагалищные кровоостанавливающие щипцы, накладывающиеся на нисходящие и восходящие ветви маточных артерий.
В нашей клинике [20] также был предложен способ временной окклюзии маточных сосудов путем наложения петлевой лигатуры Roeder на шейку матки на уровне внутреннего зева, а также разработан оригинальный эндоскопический инструмент для выполнения этого этапа операции.
Необходимо отметить, что все предложенные механические способы снижения интраоперационной кровопотери являются технически сложной манипуляцией; требуют высокой квалификационной подготовки операционной бригады; занимают большой промежуток времени до основного хирургического вмешательства и выполнимы не во всех клинических ситуациях (с учетом размеров, локализации узлов, сопутствующей патологии органов малого таза). Кроме того, они могут сопровождаться геморрагическими осложнениями различного характера.
Желание расширить показания к ЛМЭ и имеющийся опыт интраоперационного применения вазопрессина привели к использованию его синтетического аналога — терлипрессина. Активное вещество терлипрессин — синтетический полипептид, аналог гормона задней доли гипофиза — вазопрессина. В организме человека терлипрессин (реместип) подвергается биотрансформации в активные метаболиты, дающие выраженные вазоконстрикторный и гемостатический эффекты. В отличие от вазопрессина терлипрессин не обладает антидиуретическим действием. Активные метаболиты терлипрессина вызывают спазм артериол и венул, преимущественно в паренхиме внутренних органов, сокращение гладких мышц стенок пищевода, повышение тонуса и перистальтики кишечника, а также стимулируют гладкие мышцы матки.
Как эффективный вазопрессор (рандомизированное исследование по сравнению с применением терлипрессина и норадреналина включало 84 пациента), он хорошо зарекомендовал себя в лечении больных с декомпенсированным циррозом печени и с септическим шоком. Препарат обеспечивал раннюю выживаемость, снижал риск возникновения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, положительно влиял на нормализацию клеточного метаболизма (улучшая микроциркуляцию) и функцию почек, что подтверждалось нормализацией показателей клиренса креатинина, почасового диуреза [21].
Опыт клинического применения терлипрессина при онкологических операциях на печени продемонстрировал значимое снижение объема интраоперационной кровопотери, при этом он оказывал незначительное влияние на интраоперационные показатели гемодинамики в виде умеренного урежения ЧСС, не приводил к изменению скорости мочеотделения, не оказывал значимое влияние на систему гемостаза [22].
Противопоказаниями для использования терлипрессина являются следующие заболевания: бронхиальная астма, артериальная гипертензия, поражение сердца и сосудов (генерализованный атеросклероз, заболевания сердца, коронарная недостаточность, аритмия), почечная недостаточность.
Таким образом, несмотря на имеющиеся результаты опубликованных работ, посвященных проблеме снижения кровопотери во время и после операции на матке, это направление требует дальнейшего изучения и интенсивного развития.
Цель исследования — создание алгоритма профилактики кровотечения и оптимизации оперативного вмешательства при выполнении лапароскопической миомэктомии.
Материал и методы
На базе отделения гинекологии Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова за период с января 2018 г. по июнь 2019 г. обследованы 82 больные с миомой матки, всем им выполнена лапароскопическая миомэктомия. Средний возраст обследуемых пациенток составил 35,63±5,367 года. Пациентки были разделены на 2 группы. В 1-й группе (32 пациентки) проводилась лапароскопическая миомэктомия с интраоперационным введением реместипа (терлипрессина) в шейку матки в дозе 1 мг (10 мл). Пациенткам 2-й группы (50 больных) выполнялась лапароскопическая миомэктомия с использованием на основных этапах операции ультразвукового скальпеля Harmonic Ultracision (Johnson & Johnson, США).
Результаты
Средний размер доминантного узла составлял 6,469±2,243 см в 1-й и 5,06±2,402 см во 2-й группах (р=0,01). В итоге в 1-й группе было удалено 108 миоматозных узлов, во 2-й группе — 97 миоматозных узлов. Максимальное количество узлов у одной пациентки в 1-й группе — 12, во 2-й группе — 8 (таблица).
Средняя продолжительность операционного вмешательства в 1-й группе составила 137,2±49,84 мин, во 2-й группе — 146,2±50,5 мин (р=0,43).
Средняя длительность анестезиологического пособия в 1-й группе составила 163,4±51,11 мин, во 2-й группе — 175,2±49,6 мин (р=0,30).
Объем интраоперационной кровопотери в 1-й группе был достоверно ниже — 172,4±118 мл, чем во 2-й группе — 205±123 мл (р=0,02).
Средняя длительность пребывания пациентки в стационаре в обеих группах не различалась: в 1-й группе — 5,61±1,05 дней, во 2-й группе — 5,75±0,9 дней.
Интра- и послеоперационных осложнений в данном исследовании отмечено не было.
У одной пациентки 1-й группы с артериальной гипертензией II степени, с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (АД 140/100 мм рт.ст.) было установлено на фоне введения терлипрессина стойкое повышение АД до 175/115 мм рт.ст., ЧСС составила 40 уд/мин. Интраоперационно был введен урапидил 50 мг, на фоне которого стабилизировалось АД до 130/85 мм рт.ст., ЧСС — до 58 уд/мин.
Применение реместипа (терлипрессина) при лапароскопической миомэктомии позволило удалить большее количество узлов с большим диаметром, при этом происходило достоверное снижение объема интраоперационной кровопотери.
У пациенток с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями реместип (терлипрессин) может оказывать негативное влияние на интраоперационные показатели гемодинамики в виде умеренного снижения ЧСС и повышения артериального давления, что требует дифференцированного подхода к его использованию.
Заключение
Таким образом, предложенная методика интраоперационного применения реместипа (терлипрессина), препарата с вазоконстрикторным и гемостатическим эффектами, при проведении лапароскопической миомэктомии имеет следующие преимущества:
— простота и доступность в исполнении, не требуются затраты дополнительного времени;
— показана при любой локализации, размерах узла, в том числе при множественной миоме матки;
— расширяет круг специалистов, способных выполнить ЛМЭ;
— повышает вероятность выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом;
— исключает необходимость проведения дополнительных гемостатических мероприятий.
Описанные мероприятия позволяют решить некоторые проблемы стандартной техники ЛМЭ. Дальнейшее усовершенствование и разработка этого направления позволят рассматривать ЛМЭ как один из перспективных органосохраняющих методов хирургического лечения больных с миомой матки.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.К. Политова;
Сбор и обработка материала — А.Д. Александрова;
Статистическая обработка — Е.А. Слобожанкина;
Написание текста — А.А. Политова;
Редактирование — А.К. Политова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1От англ. precision — точность.