Клиническое наблюдение прегравидарной подготовки и исхода родов у пациентки с рецидивирующей патологией эндометрия на фоне хронического эндометрита вирусной этиологии

В настоящее время изучение роли хронического эндометрита (ХЭ) в структуре репродуктивных потерь является одной из самых актуальных тем, так как максимальная его частота приходится на женщин репродуктивного возраста [1].

Важно отметить, что при изолированном ХЭ без сочетанной гинекологической патологии в клинической картине заболевания преобладают нарушения менструального цикла и периодические тянущие боли внизу живота [2]. С другой стороны, при сочетании ХЭ с простой типичной гиперплазией эндометрия ведущими в клинической картине симптомами являются нарушения менструальной функции и невынашивание беременности [3], а у пациенток с ХЭ и железисто-фиброзным полипом эндометрия наиболее часто встречаются ациклические маточные кровотечения и болевой синдром [4].

В современных условиях хронические воспалительные заболевания органов малого таза протекают со стертой симптоматикой [5]. Это объясняется многими факторами, но прежде всего отсутствием четко выраженной острой стадии воспалительного заболевания, изменением этиологии инфекционного заболевания в сторону сочетанной бактериально-вирусной ассоциации, склонностью к длительному хроническому течению процесса [6].

ХЭ рассматривается как клинико-морфологический синдром [7], при котором вследствие персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфологические и функциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию и рецептивность слизистой оболочки тела матки, приводящие в том числе к гиперплазии эндометрия [8].

Среди персистирующих возбудителей вирусной этиологии в генезе ХЭ наибольшее значение имеют герпес-вирусы (вирус простого герпеса — ВПГ, Herpes zoster и цитомегаловирус — ЦМВ), приводящие к развитию тяжелых изменений в эндометрии, морфологическим маркером которых является гиперплазия в сочетании с признаками хронического эндометрита [9].

Это заставляет предполагать наличие протективного эффекта вирусной инфекции в развитии гиперпластических процессов в эндометрии [4].

Цель наблюдения — оценить эффективность лечения препаратом Панавир больной с хроническим эндометритом вирусной этиологии, элиминации вируса из организма, восстановления морфологических изменений и рецептивности эндометрия в рамках прегравидарной подготовки.

Пациентка Т., 31 года, обратилась в женскую консультацию Перинатального центра ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» Краснодара в 2014 г. Работает врачом в стационаре.

Соматические заболевания отрицает, из оперативных вмешательств — аппендэктомия в 2002 г., без осложнений. Тромботический анамнез не отягощен.

Гинекологический анамнез. В ноябре 2013 г. имела место наразвивающаяся беременность в сроке 7—9 нед, выскабливание стенок полости матки, гистологическое исследование (ГИ) соскоба: дистрофические изменения ворсин хориона, очаговый базальный децидуит.

В 2010 г. — гистероскопия, раздельное выскабливание стенок полости матки, цервикального канала, диагноз — полип эндометрия. Данные гистологического исследования: цервикальный канал — фрагменты плоского эпителия, фрагменты цервикальных желез; полость матки — очаговая полиповидная железистая гиперплазия на фоне эндометрия в фазе секреции, проведена гормональная терапия препаратом, содержащим этинилэстрадиол 0,02 мг/дроспиренон 3 мг в течение 4 мес.

В 2012 г. проведены операция электроконизации шейки матки по поводу дисплазии шейки матки, выскабливание стенок цервикального канала. Результаты гистологического исследования: цервикальный канал — хронический эндоцервицит, резецированная ткань шейки матки — дисплазия покровного эпителия шейки матки II—III степени на фоне вирусного поражения эпителия.

В 2013 г. — гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием стенок полости матки и цервикального канала; диагноз — железистая гиперплазия эндометрия. Полип полости матки. Результаты гистологического исследования: цервикальный канал — хронический эндоцервицит, полость матки — очаговая полиповидная железистая гиперплазия на фоне фазы секреции эндометрия, терапия препаратом, содержащим этинилэстрадиол 0,03 мг/диеногест 2 мг в течение 3 мес непрерывно.

В ноябре 2014 г. обратилась в женскую консультацию Перинатального центра ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» Краснодара для проведения прегравидарной подготовки. Обследована в полном объеме, консультирована смежными специалистами.

УЗИ матки и придатков на 6-й день менструального цикла: толщина эндометрия 10 мм, по передней стенке матки, ближе к дну, в структуре эндометрия обнаружено включение неравномерной эхогенности 12—15 мм. При повторном УЗИ на 5-й день следующего менструального цикла эхографическая картина та же.

Поставлен предварительный диагноз: хронический эндометрит. Отягощенный гинекологический анамнез. Патология эндометрия: гиперплазия эндометрия, полип полости матки, рецидивирующее течение. Хронический цервицит. Рубцовая деформация шейки матки после электроконизации по поводу дисплазии шейки матки II—III степени в 2012 г.

Проведены гистероскопия, раздельное выскабливание стенок цервикального канала и полости матки, удаление полипа, пайпель-биопсия эндометрия с исследованием аспирата на условно-патогенную микрофлору (УПМ), ВПГ, ЦМВ. Результаты гистологического исследования: слизистая цервикального канала обычного строения, простая железистая гиперплазия эндометрия, строма отечная, склероз, фиброз с рассеянной лимфоцитарной инфильтрацией, с образованием лимфоидных фолликулов, плазмоциты, гистиоциты, эндометриальный полип, сосуды со щелевидным просветом, склерозом стенки.

Посев аспирата на УПМ: умеренный рост Streptococcus agalactiae, исследование аспирата методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) — обнаружена ЦМВ-инфекция.

Поставлен диагноз: хронический эндометрит бактериально-вирусного генеза. Отягощенный гинекологический анамнез. Патология эндометрия: гиперплазия эндометрия, полип полости матки, рецидивирующее течение. Хронический цервицит. Рубцовая деформация шейки матки после электроконизации в 2012 г. по поводу дисплазии шейки матки II—III степени. Хроническая активная ЦМВ-инфекция с локализацией в полости матки.

Назначены курс комбинированной антибактериальной терапии препаратами пенициллинового ряда и макролидами на фоне приема эпигаллокатехина-3-галлата в течение 3 менструальных циклов, дообследование с целью исключения генерализации вирусной инфекции, консультация иммунолога. Исследование методом ПЦР слюны и мочи на ЦМВ дало положительный результат.

Иммунограмма: снижение уровня ТСD4-лимфоцитов, иммунорегуляторный индекс, увеличение HLA-DR-лимфоцитов, нарушение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов за счет процессов захвата и снижения переваривания.

Заключение иммунолога: вторичная иммунная недостаточность. Хроническая активная ЦМВ-инфекция; даны рекомендации по терапии.

Вторым этапом проведена сочетанная терапия с учетом рекомендаций иммунолога: фамцикловир 500 мг 2 раза в день независимо от приема пищи до 2 мес, эссенциальные фосфолипиды по 2 капсулы 3 раза в день после еды в течение 2 мес, очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum — Панавир — раствор 0,04 мг/мл по 5,0 внутривенно № 5: трехкратно в течение 1-й недели с интервалом 48 ч и двукратно в течение 2-й недели с интервалом 72 ч в условиях дневного стационара женской консультации, суппозитории вагинальные, содержащие 200 мкг очищенного экстракта побегов растения Solanum tuberosum ежедневно на ночь в течение 5 дней — 2 курса с интервалом в 1 мес. С 3-го месяца лечения подключены метаболическая терапия и препараты для восстановления микробиоценоза влагалища, курс физиолечения.

После окончания терапии проведен УЗИ-контроль органов малого таза на 5—6-й день менструального цикла через 3 и 6 мес: УЗ-патологии не выявлено.

Через 3 мес проведен контроль лечения — аспирационная биопсия эндометрия с иммуногистохимическим исследованием. Гистологическое исследование эндометрия — эндометрий фазы пролиферации с минимальными воспалительными изменениями.

Рецепторы эстрогенов и прогестерона — выраженная диффузная позитивная экспрессия в железах и строме эндометрия, данных за воспалительный аутоиммунный процесс не выявлено. ПЦР аспирата на ЦМВ — отрицательный результат. ПЦР образцов слюны и мочи на ЦМВ — отрицательный результат.

Назначена преконцепционная терапия, включающая фолиевую кислоту 800 мкг/сут, препарат йода — 250 мкг/сут, гестагенный препарат во 2-ю фазу менструального цикла. На фоне терапии в апреле 2018 г. наступила беременность.

Течение I триместра — без особенностей.

Проводилась гестагенная поддержка с ранних сроков беременности 10 мг 2 раза в сутки до 20 нед, лечение фолиевой кислотой до 12 нед, йодная профилактика — до конца беременности.

II триместр — в сроке 16 нед по результатам посева на УПМ из цервикального канала проведена антибактериальная терапия цервицита (с учетом выявленной чувствительности), ассоциированного со Streptococcus agalactiae. В контрольном посеве слизи из цервикального канала роста УПМ не выявлено.

III триместр — течение беременности без особенностей.

11.01.19 в плановом порядке родоразрешена кесаревым сечением (показания — рубцовая деформация шейки матки), извлечена живая девочка массой тела 3590 г, ростом 54 см, оценка по шкале Апгар — 7—8 баллов. Новорожденная здорова.

Послеродовой период протекал без особенностей, грудное вскармливание по требованию, выписана в удовлетворительном состоянии с ребенком домой на 8-е сутки.

Таким образом, комплексная терапия с применением универсального препарата Панавир эффективна не только как средство элиминации вируса, но и для ликвидации хронического воспалительного процесса в эндометрии с последующим восстановлением его функциональной морфологии.

Сведения об авторах

Атанесян Э.Г. — к.м.н.; e-mail: eleonora.atanesyan@mail.ru;

Пенжоян Г.А. — д.м.н.; e-mail: pga@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-8600-0532;

Андреева М.Д. — д.м.н.; e-mail: andreeva_md@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-6524-3965;

Хачак С.Н. — e-mail: lanaxach@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Атанесян Э.Г., Пенжоян Г.А., Андреева М.Д., Хачак С.Н. Клиническое наблюдение прегравидарной подготовки и исхода родов у пациентки с рецидивирующей патологией эндометрия на фоне хронического эндометрита вирусной этиологии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(6):-68. https://doi.org/l 0.17116/rosakush201919061