Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Атанесян Э.Г.

ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Перинатальный центр: женская консультация

Пенжоян Г.А.

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета;
Городская больница №2

Андреева М.Д.

кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС ФБГОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

Хачак С.Н.

ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Перинатальный центр: женская консультация

Клиническое наблюдение прегравидарной подготовки и исхода родов у пациентки с рецидивирующей патологией эндометрия на фоне хронического эндометрита вирусной этиологии

Авторы:

Атанесян Э.Г., Пенжоян Г.А., Андреева М.Д., Хачак С.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(6): 65‑68

Просмотров: 488

Загрузок: 12

Как цитировать:

Атанесян Э.Г., Пенжоян Г.А., Андреева М.Д., Хачак С.Н. Клиническое наблюдение прегравидарной подготовки и исхода родов у пациентки с рецидивирующей патологией эндометрия на фоне хронического эндометрита вирусной этиологии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(6):65‑68.
Atanesyan EG, Penzhoian GA, Andreeva MD, Khachak SN. Clinical observation of precautious preparation and delivery outcome in a patient with recurrent endometrial pathology against the background of chronic endometritis of viral etiology. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019;19(6):65‑68. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20191906165

?>

Введение

В настоящее время изучение роли хронического эндометрита (ХЭ) в структуре репродуктивных потерь является одной из самых актуальных тем, так как максимальная его частота приходится на женщин репродуктивного возраста [1].

Важно отметить, что при изолированном ХЭ без сочетанной гинекологической патологии в клинической картине заболевания преобладают нарушения менструального цикла и периодические тянущие боли внизу живота [2]. С другой стороны, при сочетании ХЭ с простой типичной гиперплазией эндометрия ведущими в клинической картине симптомами являются нарушения менструальной функции и невынашивание беременности [3], а у пациенток с ХЭ и железисто-фиброзным полипом эндометрия наиболее часто встречаются ациклические маточные кровотечения и болевой синдром [4].

В современных условиях хронические воспалительные заболевания органов малого таза протекают со стертой симптоматикой [5]. Это объясняется многими факторами, но прежде всего отсутствием четко выраженной острой стадии воспалительного заболевания, изменением этиологии инфекционного заболевания в сторону сочетанной бактериально-вирусной ассоциации, склонностью к длительному хроническому течению процесса [6].

ХЭ рассматривается как клинико-морфологический синдром [7], при котором вследствие персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфологические и функциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию и рецептивность слизистой оболочки тела матки, приводящие в том числе к гиперплазии эндометрия [8].

Среди персистирующих возбудителей вирусной этиологии в генезе ХЭ наибольшее значение имеют герпес-вирусы (вирус простого герпеса — ВПГ, Herpes zoster и цитомегаловирус — ЦМВ), приводящие к развитию тяжелых изменений в эндометрии, морфологическим маркером которых является гиперплазия в сочетании с признаками хронического эндометрита [9].

Это заставляет предполагать наличие протективного эффекта вирусной инфекции в развитии гиперпластических процессов в эндометрии [4].

Цель наблюдения — оценить эффективность лечения препаратом Панавир больной с хроническим эндометритом вирусной этиологии, элиминации вируса из организма, восстановления морфологических изменений и рецептивности эндометрия в рамках прегравидарной подготовки.

Пациентка Т., 31 года, обратилась в женскую консультацию Перинатального центра ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» Краснодара в 2014 г. Работает врачом в стационаре.

Соматические заболевания отрицает, из оперативных вмешательств — аппендэктомия в 2002 г., без осложнений. Тромботический анамнез не отягощен.

Гинекологический анамнез. В ноябре 2013 г. имела место наразвивающаяся беременность в сроке 7—9 нед, выскабливание стенок полости матки, гистологическое исследование (ГИ) соскоба: дистрофические изменения ворсин хориона, очаговый базальный децидуит.

В 2010 г. — гистероскопия, раздельное выскабливание стенок полости матки, цервикального канала, диагноз — полип эндометрия. Данные гистологического исследования: цервикальный канал — фрагменты плоского эпителия, фрагменты цервикальных желез; полость матки — очаговая полиповидная железистая гиперплазия на фоне эндометрия в фазе секреции, проведена гормональная терапия препаратом, содержащим этинилэстрадиол 0,02 мг/дроспиренон 3 мг в течение 4 мес.

В 2012 г. проведены операция электроконизации шейки матки по поводу дисплазии шейки матки, выскабливание стенок цервикального канала. Результаты гистологического исследования: цервикальный канал — хронический эндоцервицит, резецированная ткань шейки матки — дисплазия покровного эпителия шейки матки II—III степени на фоне вирусного поражения эпителия.

В 2013 г. — гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием стенок полости матки и цервикального канала; диагноз — железистая гиперплазия эндометрия. Полип полости матки. Результаты гистологического исследования: цервикальный канал — хронический эндоцервицит, полость матки — очаговая полиповидная железистая гиперплазия на фоне фазы секреции эндометрия, терапия препаратом, содержащим этинилэстрадиол 0,03 мг/диеногест 2 мг в течение 3 мес непрерывно.

В ноябре 2014 г. обратилась в женскую консультацию Перинатального центра ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» Краснодара для проведения прегравидарной подготовки. Обследована в полном объеме, консультирована смежными специалистами.

УЗИ матки и придатков на 6-й день менструального цикла: толщина эндометрия 10 мм, по передней стенке матки, ближе к дну, в структуре эндометрия обнаружено включение неравномерной эхогенности 12—15 мм. При повторном УЗИ на 5-й день следующего менструального цикла эхографическая картина та же.

Поставлен предварительный диагноз: хронический эндометрит. Отягощенный гинекологический анамнез. Патология эндометрия: гиперплазия эндометрия, полип полости матки, рецидивирующее течение. Хронический цервицит. Рубцовая деформация шейки матки после электроконизации по поводу дисплазии шейки матки II—III степени в 2012 г.

Проведены гистероскопия, раздельное выскабливание стенок цервикального канала и полости матки, удаление полипа, пайпель-биопсия эндометрия с исследованием аспирата на условно-патогенную микрофлору (УПМ), ВПГ, ЦМВ. Результаты гистологического исследования: слизистая цервикального канала обычного строения, простая железистая гиперплазия эндометрия, строма отечная, склероз, фиброз с рассеянной лимфоцитарной инфильтрацией, с образованием лимфоидных фолликулов, плазмоциты, гистиоциты, эндометриальный полип, сосуды со щелевидным просветом, склерозом стенки.

Посев аспирата на УПМ: умеренный рост Streptococcus agalactiae, исследование аспирата методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) — обнаружена ЦМВ-инфекция.

Поставлен диагноз: хронический эндометрит бактериально-вирусного генеза. Отягощенный гинекологический анамнез. Патология эндометрия: гиперплазия эндометрия, полип полости матки, рецидивирующее течение. Хронический цервицит. Рубцовая деформация шейки матки после электроконизации в 2012 г. по поводу дисплазии шейки матки II—III степени. Хроническая активная ЦМВ-инфекция с локализацией в полости матки.

Назначены курс комбинированной антибактериальной терапии препаратами пенициллинового ряда и макролидами на фоне приема эпигаллокатехина-3-галлата в течение 3 менструальных циклов, дообследование с целью исключения генерализации вирусной инфекции, консультация иммунолога. Исследование методом ПЦР слюны и мочи на ЦМВ дало положительный результат.

Иммунограмма: снижение уровня ТСD4-лимфоцитов, иммунорегуляторный индекс, увеличение HLA-DR-лимфоцитов, нарушение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов за счет процессов захвата и снижения переваривания.

Заключение иммунолога: вторичная иммунная недостаточность. Хроническая активная ЦМВ-инфекция; даны рекомендации по терапии.

Вторым этапом проведена сочетанная терапия с учетом рекомендаций иммунолога: фамцикловир 500 мг 2 раза в день независимо от приема пищи до 2 мес, эссенциальные фосфолипиды по 2 капсулы 3 раза в день после еды в течение 2 мес, очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum — Панавир — раствор 0,04 мг/мл по 5,0 внутривенно № 5: трехкратно в течение 1-й недели с интервалом 48 ч и двукратно в течение 2-й недели с интервалом 72 ч в условиях дневного стационара женской консультации, суппозитории вагинальные, содержащие 200 мкг очищенного экстракта побегов растения Solanum tuberosum ежедневно на ночь в течение 5 дней — 2 курса с интервалом в 1 мес. С 3-го месяца лечения подключены метаболическая терапия и препараты для восстановления микробиоценоза влагалища, курс физиолечения.

После окончания терапии проведен УЗИ-контроль органов малого таза на 5—6-й день менструального цикла через 3 и 6 мес: УЗ-патологии не выявлено.

Через 3 мес проведен контроль лечения — аспирационная биопсия эндометрия с иммуногистохимическим исследованием. Гистологическое исследование эндометрия — эндометрий фазы пролиферации с минимальными воспалительными изменениями.

Рецепторы эстрогенов и прогестерона — выраженная диффузная позитивная экспрессия в железах и строме эндометрия, данных за воспалительный аутоиммунный процесс не выявлено. ПЦР аспирата на ЦМВ — отрицательный результат. ПЦР образцов слюны и мочи на ЦМВ — отрицательный результат.

Назначена преконцепционная терапия, включающая фолиевую кислоту 800 мкг/сут, препарат йода — 250 мкг/сут, гестагенный препарат во 2-ю фазу менструального цикла. На фоне терапии в апреле 2018 г. наступила беременность.

Течение I триместра — без особенностей.

Проводилась гестагенная поддержка с ранних сроков беременности 10 мг 2 раза в сутки до 20 нед, лечение фолиевой кислотой до 12 нед, йодная профилактика — до конца беременности.

II триместр — в сроке 16 нед по результатам посева на УПМ из цервикального канала проведена антибактериальная терапия цервицита (с учетом выявленной чувствительности), ассоциированного со Streptococcus agalactiae. В контрольном посеве слизи из цервикального канала роста УПМ не выявлено.

III триместр — течение беременности без особенностей.

11.01.19 в плановом порядке родоразрешена кесаревым сечением (показания — рубцовая деформация шейки матки), извлечена живая девочка массой тела 3590 г, ростом 54 см, оценка по шкале Апгар — 7—8 баллов. Новорожденная здорова.

Послеродовой период протекал без особенностей, грудное вскармливание по требованию, выписана в удовлетворительном состоянии с ребенком домой на 8-е сутки.

Заключение

Таким образом, комплексная терапия с применением универсального препарата Панавир эффективна не только как средство элиминации вируса, но и для ликвидации хронического воспалительного процесса в эндометрии с последующим восстановлением его функциональной морфологии.

Сведения об авторах

Атанесян Э.Г. — к.м.н.; e-mail: eleonora.atanesyan@mail.ru;

Пенжоян Г.А. — д.м.н.; e-mail: pga@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-8600-0532;

Андреева М.Д. — д.м.н.; e-mail: andreeva_md@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-6524-3965;

Хачак С.Н. — e-mail: lanaxach@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Атанесян Э.Г., Пенжоян Г.А., Андреева М.Д., Хачак С.Н. Клиническое наблюдение прегравидарной подготовки и исхода родов у пациентки с рецидивирующей патологией эндометрия на фоне хронического эндометрита вирусной этиологии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(6):-68. https://doi.org/l 0.17116/rosakush201919061

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail