Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Аминодова И.П.

ООО «Клиника современной медицины», Иваново, Россия

Вторичная профилактика рака шейки матки — причины неэффективности

Авторы:

Аминодова И.П.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(5): 83‑91

Просмотров : 303

Загрузок: 19

Как цитировать:

Аминодова И.П. Вторичная профилактика рака шейки матки — причины неэффективности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(5):83‑91.
Aminodova IP. Secondary prevention of cervical cancer — causes of ineffectiveness. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019;19(5):83‑91. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20191905183

Введение

Несмотря на активное изучение проблемы рака шейки матки (РШМ), до настоящего времени ситуация с его своевременным выявлением и профилактикой остается неудовлетворительной [1—4]. Заболеваемость РШМ в стране высока (12,9 на 100 тыс. женщин) и выросла за последние 5 лет на 12,4%, а число запущенных случаев составляет 39,8% [5—8]. Показатели выявления в преинвазивной и ранней стадиях, при котором возможно проведение органосохраняющего лечения, остаются неудовлетворительными [1, 9, 10]. В 20—40% наблюдений опухолевые заболевания репродуктивных органов диагностируются у женщин фертильного возраста, поэтому сложившаяся ситуация не только негативно отражается на качестве и продолжительности жизни пациенток, но и приводит к снижению репродуктивного потенциала страны.

Цель исследования — оценить влияние объема и продолжительности первичного обследования пациентки на информативность и качество диагностики рака шейки матки на основании анализа первичной медицинской документации и анкетирования пациенток.

Материал и методы

Проведены ретроспективный анализ данных первичной медицинской документации (амбулаторные карты и истории болезни) 200 пациенток с тяжелой дисплазией и 270 больных РШМ за 2017 г., а также анкетирование пациенток с преинвазивными заболеваниями шейки матки (n=260) и инвазивным РШМ (n=210).

Результаты и обсуждение

В течение 2017 г. на территории Ивановской области диагностировано 210 случаев инвазивного РШМ, в том числе I стадии — 25,2%, II — 41,9%, III—IV — 32,9%. Carcinoma in situ (CIS) диагностирована у 60 пациенток. Полученные данные согласуются с данными литературы, согласно которым частота диагностики преинвазивных злокачественных новообразований в РФ уступает аналогичным показателям за рубежом [11, 12]. Тяжелая дисплазия шейки матки (CIN III) выявлена у 200 женщин. Согласно данным о канцерогенезе ВПЧ-ассоциированных заболеваний, частота тяжелой дисплазии в 8—10 раз превышает таковую РШМ [13—15]. Следовательно, большая часть преинвазивных заболеваний шейки матки не диагностируется.

Возраст пациенток колебался от 23 до 67 лет. Возраст большинства женщин с CIN III и CIS был старше 35 лет — 72,4%, с РШМ — старше 45 лет (65,1%). Доля пациенток моложе 35 лет в группе с преинвазивными заболеваниями была значительно выше, чем при разных стадиях инвазивного РШМ (соответственно 31,7 и 3,9%; р≤0,005). Менструирующих среди них было достоверно больше (50,3%), чем больных в менопаузе (14,5%; р≤0,001). Это согласуется с данными литературы [16—19] о том, что развитие инвазивного рака происходит длительно.

Известно, что отсутствие клинической симптоматики при ранних стадиях опухоли приводит к низким показателям активной и ранней выявляемости [9, 19, 20]. При CIN III и CIS бессимптомный опухолевый процесс был чаще заподозрен на основании цитологического исследования у пациенток по сравнению с диагностикой инвазивного РШМ (76,7% против 39,5%; р<0,001). Среди пациенток с CIS (26,0%) и РШМ I стадии доля больных, имевших симптомы заболевания, была достоверно ниже (47,2%), чем при II (60,8%) и запущенных стадиях — 78,6% (р≤0,001). Причиной низкой эффективности диагностических мероприятий является недостаточная активность населения [8, 11, 21]. Среди пациенток с III—IV стадией РШМ 20,3% не проходили осмотров на протяжении более 3 лет, подозрение на злокачественное новообразование при проведении профилактического осмотра отмечено лишь у 21,4% женщин.

В литературе отмечена высокая частота сочетанной гинекологической патологии у пациенток с преинвазивными заболеваниями и РШМ [22—24]. Сопутствующие заболевания половых органов диагностированы у 75,7% женщин с преинвазивными процессами и 69% пациенток с РШМ. В их структуре преобладали гиперплазия эндометрия (ГПЭ) (37,1%), полипы эндометрия и цервикального канала (35%), миома матки (23,8%), эндометриоз (22,8%). Частота атипической гиперплазии эндометрия (АГПЭ) составила 9,7%, аденокарциномы — 2,4%. Это согласуется с данными литературы [22, 25, 26] о взаимосвязи патогенеза дисплазии цервикального эпителия с эпигенетическими нарушениями, лежащими в основе гиперпластических процессов в органах репродуктивной системы.

УЗИ органов малого таза перед биопсией выполнено у 41,2% женщин с CIN III, у 48,3% — с CIS, у 30,1% — с РШМ I стадии. При распространенных стадиях частота УЗИ составила 21,6% при РШМ II стадии и 25% — при III—IV стадиях. Нарушения менструального цикла на момент установления диагноза отметили 25,4% респонденток с РШМ и 20,7% с дисплазией шейки матки. В амбулаторных картах данная жалоба не была зафиксирована у 32,9% женщин. УЗИ органов малого таза перед биопсией среди них не было выполнено у 23,6%.

В литературе [27—31] описаны значение хронического воспаления (цервицит) в канцерогенезе и необходимость лечения больных с цервицитами для вторичной профилактики РШМ. Хронический цервицит в анамнезе был диагностирован у 66,7% с CIN III и 69,5% с РШМ; хронические воспалительные процессы в матке и придатках — у 17,9 и у 18,8% больных соответственно. Большинству пациенток с преинвазивными заболеваниями (84,5%) и 45,9% больных с РШМ в течение года до постановки диагноза назначалась системная и местная терапия цервицита. При анкетировании обращала на себя внимание низкая приверженность пациенток к выполнению рекомендаций лечащего врача. Среди респонденток с CIN выполняли рекомендации в полном объеме 85,4% опрошенных, среди женщин с РШМ 35% респонденток отметили несоблюдение врачебных назначений.

Деструктивные вмешательства на шейке матки в анамнезе выполнены у 70,3% пациенток с преинвазивной патологией и у 90,8% — с РШМ (р<0,05). В группах с CIN III и CIS чаще, чем при РШМ, использовалась методика радиоволновой хирургии (РВХ) — 54,9% против 27,4%; р<0,001); в группе с РШМ частота диатермокоагуляции (ДЭК) превышала таковую у женщин с дисплазией (47,2 и 27,4%; р<0,01). Выявленные различия подтверждают данные литературы о роли травматических воздействий в возникновении РШМ и подтверждают более щадящий характер радиоволнового воздействия по сравнению с диатермическим [19, 32—34]. Нарушения вагинального микробиома способствуют инициации и развитию опухолей цервикального эпителия [29, 35—37]. Сочетанные заболевания влагалища и вульвы отмечены у 77,3% пациенток с дисплазией и 79,2% с РШМ. В их структуре преобладали неспецифический вагинит (НВ) (составил соответственно 40,7 и 44,2%), бактериальный вагиноз (диагностирован у 37,2 и 42,6%), аногенитальные кондиломы (выявлены у 10,3 и 13,3% обследованных). Пролапс стенок влагалища достоверно чаще был диагностирован при инвазивном РШМ по сравнению с преинвазивными процессами: 39,1% против 26,9% (р<0,05).

Бактериологическое исследование содержимого влагалища перед биопсией произведено у 92,9% больных при CIN III и 93,3% — при CIS, при РШМ оно выполнялось реже: при I стадии — у 68,3% пациенток (р<0,01), при II — у 25%, при запущенных формах — у 11,7% (р≤0,001). Определение рН содержимого влагалища при CIS отмечено чаще, чем при инвазивном РШМ 37,1% против 16,7% при I (р<0,05) и 2,2% — при II стадии РШМ (р<0,01). Кислотность вагинального содержимого не была определена у 65,3% больных с CIN III, при РШМ — у 87,5% пациенток (р<0,01).

Обследование в целях выявления инфекций, передаваемых половым путем, (ИППП) выполнено у 24,8% женщин. Частота его среди при СIN III (32,9%), CIS (28,3%) и РШМ I стадии (20,8%) была выше по сравнению с таковой при РШМ II (6,8%) и III—IV стадий (5,7%; р<0,01). Обследование полового партнера рекомендовано лишь 18,8% пациенток с СIN III, 21,6% — c CIS и 16,9% при РШМ I стадии.

При инвазивном раке распространенность (60,4%) и длительность курения более 10 лет (28,6%) были выше, чем при преинвазивных заболеваниях (37,2%; р<0,01 и 13,7%, р<0,05). Несмотря на доказанную роль перечисленных факторов в процессах канцерогенеза [16, 19, 28, 38], 53,4% опрошенных не знали о связи нарушений вагинального биотопа, ИППП, инфицированности полового партнера и курения с цервикальным раком, ни в одной амбулаторной карте не было записей о проведении соответствующей беседы.

Ряд авторов [23, 24, 38, 39] рассматривают состояние молочных желез в качестве «индикатора» репродуктивного здоровья. Заболевания молочных желез обнаружены у большинства женщин с CIN III (70%) и РШМ (78,1%). В структуре этих заболеваний диффузные процессы преобладали — у 75,3% больных, очаговые образования отмечены реже — у 24,6% (р<0,001). Сочетанный рак молочной железы диагностирован у 3,4% пациенток при CIN III и у 4% при инвазивном раке. Осмотр молочных желез зафиксирован в документации 30,9% пациенток с РШМ и 42,8% больных с дисплазиями, причем у 69,5% опрошенных осмотр проводился только при наличии жалоб. Описание с указанием формы, структуры, симметричности отмечено у 13,2% пациенток с РШМ и 26,8% — с CIN III и CIS; у большинства больных имелась запись «молочные железы осмотрены». УЗИ молочных желез или маммография выполнены лишь у 43,3% пациенток с преинвазивными заболеваниями и 26,4% пациенток с РШМ I стадии. При РШМ II (13,6%) и III—IV стадий (12,5%) инструментальное обследование молочных желез проводилось еще реже (р<0,01 в сравнении с CIN; р<0,05 — с РШМ I стадии). Направление на маммографию не было оформлено у 23,9% женщин, имеющих мастодинию. Причиной отказа послужили «отсутствие показаний» — 4,4%, необходимость ожидания талона — 8,7%, проведение УЗИ и/или маммографии в рамках предшествующих осмотров — у 86,9% больных.

Сочетанная экстрагенитальная патология (ЭГП) чаще отмечена у женщин с распространенными формами РШМ (44,2%), чем при дисплазиях (31%; р<0,05). В структуре ЭГП преобладало ожирение, причем при распространенном РШМ его частота превышала таковую при CIN III (34,1% против 23,4%; р<0,05). Сочетанная патология щитовидной железы диагностирована у 18,6% женщин с CIN III и у 19,3% с РШМ.

У 6 (3%) больных с инвазивным РШМ в анамнезе была выполнена субтотальная гистерэктомия, что подтверждает необходимость продолжения цервикального скрининга у пациенток с сохраненной шейкой матки.

Сбор анамнеза в полном объеме отражен в первичной документации лишь у 27,1% женщин с РШМ, наличие факторов риска развития заболевания отмечено только у половины из них. В группе женщин, у которых поражение цервикального эпителия диагностировано на преинвазивной стадии, адекватное оформление документов отмечено чаще (48,3%; р<0,05). В амбулаторных картах по месту жительства записи отсутствовали на протяжении 3 лет до момента установления диагноза у 39,5% пациенток с РШМ и 38,8% — с CIN III. Наиболее часто отсутствие записей выявлялось при запущенных стадиях опухоли: при РШМ III—IV стадии — у 64,2%; при РШМ II и I стадий это наблюдалось достоверно реже (37,5 и 26,4% соответственно; р<0,001). Не посещали гинеколога в этот период 69,9% опрошенных с РШМ, а 88,6% респонденток с CIN III и CIS регулярно наблюдались у гинекологов в других лечебно-профилактических учреждениях. Среди причин неявки на осмотр по месту регистрации были указаны проживание по другому адресу, работа в других регионах, приверженность определенному врачу, недоверие к врачу женской консультации.

Выявлена низкая информированность пациенток и медицинского персонала о правилах прохождения гинекологического осмотра. При самостоятельном обращении к врачу не могли указать дату последней менструации 17,9% пациенток, пришли на плановый осмотр во вторую фазу цикла 37,1% менструирующих женщин, мазки на онкоцитологическое исследование были взяты на фоне имевшихся выделений из половых путей у 23,7%, не знали о взаимосвязи информативности обследования и фазы менструального цикла 31,8% респонденток, не считали нужным соблюдать половой покой накануне осмотра 10,3%, обратились к врачу во время проведения местного лечения 22,7%, причем треть из них начали проведение лечения до обращения к врачу. Методы и схемы терапии при самолечении были рекомендованы знакомыми в 30,3% наблюдениях, почерпнуты в Интернете — в 48,5%, 21,2% опрошенных были назначены врачами дистанционно без осмотра. При направлении больной к гинекологу на обследование врачами других специальностей (терапевты, хирурги) дата осмотра не была согласована с фазой менструального цикла ни у одной из обследованных.

Отмечена ориентированность медицинского персонала на данные визуального осмотра, несмотря на многочисленные сведения литературы о низкой информативности этого метода при ранних стадиях опухолевого процесса [9, 19, 40, 41]. Выраженные изменения цервикального эпителия, в результате которых была рекомендована биопсия шейки матки, отмечены при осмотре лишь у 7% пациенток с тяжелой дисплазией, у 54,1% обнаружены признаки цервицита, у 23,5% — атрофические изменения цервикального эпителия. В группах с CIS и РШМ I стадии изменений на шейке матки не обнаружено у 26,9 и у 22,6% пациенток соответственно. При инвазивном РШМ у 66,5% при первичном осмотре выявлены изменения шейки матки, в том числе подозрение на опухоль у 20,1%; не обнаружено изменений у 18,3%. Изменения шейки матки достоверно чаще обнаруживались при запущенных (III—IV) и распространенных (II) стадиях по сравнению с I стадией 89,3% против 35,8% (р≤0,001) и 70,4% соответственно (р≤0,05).

Тест с использованием полимеразной цепной реакции для определения ВПЧ перед биопсией выполнен у 58,8% женщин с CIN III и 46,7% с CIS. Его использование при РШМ отмечено достоверно реже: при I стадии — у 20,7% (р<0,0); при II — у 5,7% женщин, (р<0,001), при III—IV стадии не применялся.

Кольпоскопия (КС) перед биопсией выполнена у 54,5% пациенток с преинвазивными заболеваниями, у 67% пациенток с инвазивным РШМ в картах протоколов КС не было. Протоколы К.С. в документации отсутствовали в течение 2—3 лет до момента постановки диагноза у 27,6% женщин, в том числе у 26% с диагнозом хронический цервицит.

Верификация диагноза CIN и РШМ на основании кольпоскопии и цитологического заключения не обоснована [9, 16, 19, 42]. Заключительным этапом диагностики является гистологическое исследование. Один из критериев своевременности диагностики онкологических заболеваний — сроки обследования пациенток с подозрением на злокачественный процесс (приказ Минздрава России от 04.07.17). Сроки выполнения биопсии шейки матки при CIN III и CIS колебались от 16 дней до 3 мес от момента получения результатов цитологического исследования. Верификация в течение 2 мес проведена у 93,8%, более 3 мес — у 6,2%. Главной причиной удлинения обследования послужила несвоевременная явка (у 8 из 9 женщин, в том числе у 3 спустя более 1 мес после активного вызова). Биопсия шейки матки при РШМ III—IV стадии у 89,3% женщин выполнена одновременно с забором мазка на цитологическое исследование, при I стадии у 79,2% пациенток — в течение 1 мес от возникновения по результатам подозрения цитологического исследования, при II — у 63,6%. Причиной удлинения диагностического интервала при РШМ у 4 больных послужила несвоевременная явка, у 8 — изменение диагноза после конизации.

Для профилактики постбиопсийных осложнений рекомендуется проводить операцию в первую фазу менструального цикла [5, 16, 19, 43]. При CIN III синхронизация с менструальным циклом отмечена у 72,6%, при инвазивном РШМ — у 38,6% женщин. Предварительная санация назначена 55,2% пациенток, причем в репродуктивном возрасте применялась чаще, чем в период менопаузы (72,6% против 37,1%; р≤0,01).

Выбор метода и объема биопсии осуществляется исходя из типа зоны трансформации и возраста пациентки [9, 16, 23, 33]. При CIN III в 65,5% биопсия выполнена методом радиоволновой хирургии, выполнение биопсии с помощью ножа или конхотома было достоверно реже (16,5 и 18%; р<0,001). При РШМ II и более стадий РВХ использовалась реже (24,4%), чем при CIS (р≤0,001), и РШМ I (54,8%; р≤0,01).

Согласно клиническим рекомендациям от 2017 г., Порядкам оказания медицинской помощи по онкологии и Национальному руководству по гинекологии при цитологическом заключении HSIL стандартными вмешательствами являются петлевая эксцизия зоны трансформации (LLETZ, LEEP) или конусовидная биопсия (СONE) с последующим выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала.

При CIN III и CIS прицельная точечная биопсия проведена у 40%, эксцизионная — у 21,4%, CONE-биопсия — у 38,6%, выскабливание слизистой оболочки цервикального канала — у 26,9%, биопсия эндометрия — у 15,7% пациенток. Описание краев резекции отсутствовало в гистологическом заключении у 21,7% пациенток с CIN III и CIS и у 26,4% с РШМ I стадии. КС-контроль края резекции не отражен в документах у 75% женщин. На повторную биопсию были направлены 46 пациенток, в том числе 27,1% — с преинвазивными процессами и 26,4% — с РШМ. У 65% пациенток повторная операция выполнена по результатам точечной биопсии, у остальных показанием к выполнению повторного вмешательства послужило отсутствие описания края резекции.

Изменение диагноза после повторной биопсии с утяжелением степени поражения отмечено у 11 (23,9%) женщин, у 3 (6,5%) диагностирована сочетанная железистая ГПЭ, у 2 — АГПЭ. Полученные данные [9, 19, 44] подтверждают сведения литературы о высокой вероятности гиподиагностики поражений цервикального эпителия при проведении точечных биопсий. У 19 (41,3%) женщин в послеоперационном материале дисплазии не было обнаружено, что у 68,4% повторно оперированных (моложе 40 лет) позволяет прогнозировать осложнения гестации, связанные с укорочением шейки матки [45].

Среди пациенток с CIS органосохраняющее лечение выполнено у 84,8%. Гистерэктомия произведена у 15,2% больных, в том числе с удалением придатков матки — у 6,8%. Показаниями к расширению оперативного вмешательства послужили АГПЭ (у 4 женщин), рецидивирующая ГПЭ (у 8), миома матки (у 6), эндометриоз (у 4). Высокая частота сочетанной патологии эндометрия обусловливает необходимость обязательного УЗИ перед выполнением биопсии шейки матки.

На течение и прогноз неопластических процессов в шейке матки влияет постлечебный мониторинг [18, 24, 43, 46]. Находились под диспансерным наблюдением после лечения по поводу CIN III 86,9% пациенток, в том числе в онкологическом диспансере — 50,5%; по месту жительства — 10,5%, в частных клиниках — 28,2%. Наблюдение в диспансере включало только цитологическое исследование традиционным методом у 69,7% пациенток, ВПЧ-тестирование проведено 30,2% женщин, протоколы кольпоскопии во всех амбулаторных картах отсутствовали. Наблюдение по месту жительства ограничивалось осмотром на гинекологическом кресле и традиционным цитологическим контролем в 77,8% наблюдений, 2 (22,2%) пациенткам была проведена кольпоскопия, ВПЧ-тестирование в течение года не назначено ни одной пациентке. При наблюдении в частных лечебно-профилактических учреждениях жидкостное цитологическое исследование выполнено у 57,1% пациенток, традиционное — у 43,8% больных, ВПЧ-тест у 80,9% пациенток, кольпоскопия проводилась у всех женщин. УЗИ органов малого таза и забрюшинных лимфатических узлов в динамике выполнено 57,6% пациенток.

После верификации диагноза CIS предпочли наблюдение в онкологическом диспансере 81,7%; остались под наблюдением онколога в частных учреждениях 6,7% респонденток, не явились на прием в течение года 11,6% обследованных. Наблюдение в онкологическом диспансере включало ВПЧ-тестирование у 43,3% женщин, кольпоскопия выполнялась 28,3%, цитологический контроль проведен во всех наблюдениях, УЗИ органов малого таза и забрюшинных лимфатических узлов — в 43,3%.

При I стадии инвазивного рака только оперативное лечение проведено 71,7% женщин, в том числе при Ia1a стадии РШМ конизация шейки матки выполнена 6, гистерэктомия без придатков — 8 пациенткам. Расширенная пангистерэктомия выполнена у 58,5% больных, дополнена сочетанной лучевой терапией — у 13,2%. Все пациентки с РШМ продолжили наблюдение в онкологическом диспансере. Среди женщин, которым проведено органосохраняющее лечение, кольпоскопия в мониторинге использовалась у 4 (66,7%) из 6 пациенток, ВПЧ-тестирование — у 3 (50%), цитологический контроль осуществлен 100% пациенток, во всех случаях методом традиционной цитологии.

В зарубежных исследованиях [47] подчеркивается отсутствие принципиальных различий в морфологической структуре тяжелой дисплазии и CIS, что обусловливает единство порядков наблюдения и выбора лечебной тактики. В РФ по настоящее время тяжелая дисплазия остается под патронатом акушера-гинеколога, а включение CIS в раковый регистр подразумевает онкологический контроль, т. е. существует искусственное разграничение зоны ответственности специалистов и разночтения в порядках мониторинга пациенток.

Эффективность и целесообразность применения иммуномодуляторов в комбинированном лечении CIN II—III и CIS до настоящего времени остается предметом дискуссий. Ряд исследователей [9, 19, 23, 48—51] полагают достаточной деструкцию патологического очага; другие мотивируют необходимость стимуляции противовирусного иммунитета высокой частотой рецидивов после хирургического лечения в связи с сохраняющейся активностью ВПЧ. Медикаментозная стимуляция противовирусного иммунитета была назначена 41% пациенток с преинвазивными заболеваниями. Преобладал пероральный путь введения (инозин пранобекс) у 45 (54,9%) пациенток, реже использовались инъекционные формы препаратов панавир (внутривенно) или аллокин-альфа (в/к) (соответственно у 25,6 и 19,5% больных). Фотодинамическая терапия (ФДТ) выполнена у 8 (9,7%) пациенток.

Отсутствие вирусологического контроля после деструкции и низкий процент применения противовирусной терапии, по нашему мнению, могли способствовать прогрессированию заболевания. Показательным является пример пациентки Р., наблюдавшейся в областном онкологическом диспансере с 2015 г. по поводу CIN III. Женщина регулярно посещала врача, сдавала мазки на атипические клетки. Однако, несмотря на инфицирование ВПЧ высокого канцерогенного риска, за время наблюдения ни разу не было рекомендовано проведение вирусологического контроля и не была проведена расширенная кольпоскопия. В конце 2017 г. в мазке выявлены высокоатипичные клетки (HSIL), проведена конизация шейки матки, диагностирован инвазивный опухолевый процесс, потребовавший сочетанного лечения (радикальная операция+лучевая терапия).

Согласно данным Л.И. Короленковой [9], нередко в анамнезе больных инвазивным раком обнаруживаются факты неадекватного лечения и наблюдения CIN, а также очевидные ошибки в определении степени неоплазии. По данным анкетирования, среди пациенток с РШМ гистологически подтвержденная дисплазия в анамнезе отмечена у 38 (18,1%) женщин, высокоатипические цитологические заключения зарегистрированы у 20 (9,5%) респонденток. При CIS дисплазия в анамнезе имелась у 8 (13,3%) женщин, цитологическое подозрение на опухоль у 16 (26,7%) пациенток. Среди пациенток с СIN III — у 37 (18,5%) в анамнезе установлен диагноз дисплазии, в том числе CIN III — у 12; CIN II — у 4 и CIN I — у 11 пациенток. Высокоатипичные цитограммы отмечены в анамнезе у 42 (21,0%) женщин. Сроки от обнаружения HSIL в мазках до установления диагноза колебались от 5 до 17 лет, ряд женщин не могли указать дату аномального цитологического заключения. В первичной медицинской документации не были отражены сведения об атипичных результатах цитологического исследования в анамнезе у 61,3% пациенток.

Среди 78 пациенток, у которых в анамнезе не была получена морфологическая верификация диагноза при высокоатипичном цитологическом заключении, точечная биопсия шейки матки проводилась у 67,9%, эксцизионная без выскабливания слизистой оболочки цервикального канала — у 23,1%, адекватный забор биопсийного материала отмечен у 8,9% обследованных.

Находились под наблюдением акушера-гинеколога после верификации дисплазии или получения аномального цитологического заключения 66% женщин; не наблюдались — 34%. Регулярно посещали врача 46%, нерегулярно — 54% пациенток. Выполняли рекомендации врача 38%, в том числе в полном объеме — лишь 50% из них.

Частоту прогрессирования CIN в инвазивную карциному трудно прогнозировать, так как, по разным данным [9, 19, 23], она колеблется от 17 до 70%, а время, необходимое для развития опухолевого процесса, различно [16, 18, 22, 26]. Несоблюдение стандартов динамического наблюдения препятствует эффективной вторичной профилактике РШМ [9, 19, 24, 43].

Заключение

Причинами неэффективной вторичной профилактики рака шейки матки являются следующие:

— низкая активность населения, отсутствие онкологической настороженности и низкая приверженность к выполнению рекомендаций врача наряду с отсутствием базовых санитарно-гигиенических знаний и приверженностью самолечению;

— отсутствие сведений о частоте и структуре предопухолевой патологии, разобщенность статистических данных;

— несогласованность законодательных документов, несовершенство диагностических алгоритмов;

— несоблюдение клинических рекомендаций и стандартов обследования, приводящее к удлинению диагностического интервала;

— несогласованность курации и отсутствие единого протокола наблюдения пациенток с выявленными преинвазивными заболеваниями шейки матки, небрежность при оформлении медицинской документации.

Выполнение точечной биопсии при цитограммах HSIL без описания краев биоптата и выскабливания цервикального канала может приводить, с одной стороны, к необоснованному применению конизации и развитию последующих осложнений гестации, с другой — к недооценке степени эпителиальных повреждений с выбором неадекватной лечебной тактики.

Во избежание гиподиагностики и неадекватного стадирования опухолевого процесса необходимо расширение объема обследования пациенток с подозрением на CIN и РШМ с включением в диагностический алгоритм УЗИ органов малого таза, маммографии и УЗИ молочных желез. Проведение комплексного обследования на базе специализированных амбулаторных центров может быть рассмотрено как один из вариантов решения проблемы.

Несоблюдение стандартов диспансерного наблюдения сопровождается поздней диагностикой рецидивов дисплазии и прогрессированием заболевания, несмотря на регулярное посещение врача. Выполнение традиционного цитологического исследования без ВПЧ-тестирования и кольпоскопии является неадекватным методом диспансерного наблюдения женщин с тяжелой дисплазией шейки матки, препятствующим вторичной профилактике цервикального рака.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Author declare lack of the conflicts of interests.

Сведения об авторах

Аминодова И.П. — к.м.н.; e-mail: aminodovsi@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0017-2836

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Аминодова И.П. Вторичная профилактика рака шейки матки — причины неэффективности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(5):-91. https://doi.org/10.17116/rosakush201919051

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail