Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Цхай В.Б.

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Микаиллы Г.Т.

Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Красноярск, Россия

Костарева О.В.

Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Красноярск, Россия

Каплунов В.А.

Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Красноярск, Россия

Руф Р.Р.

Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Красноярск, Россия

Беременность и роды после радикальной аденомиомэктомии и метропластики по методике Хисао Осада у женщин с диффузным аденомиозом, ассоциированным с бесплодием

Авторы:

Цхай В.Б., Микаиллы Г.Т., Костарева О.В., Каплунов В.А., Руф Р.Р.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(2): 63‑67

Просмотров : 1253

Загрузок: 23

Как цитировать:

Цхай В.Б., Микаиллы Г.Т., Костарева О.В., Каплунов В.А., Руф Р.Р. Беременность и роды после радикальной аденомиомэктомии и метропластики по методике Хисао Осада у женщин с диффузным аденомиозом, ассоциированным с бесплодием. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(2):63‑67.
Tskhaĭ VB, Mikailly GT, Kostareva OV, Kaplunov VA, Ruf RR. Pregnancy and labor after radical adenomyomectomy and metroplasty using the procedure developedby Hisao Osada in women with diffuse adenomyosis associated with infertility. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019;19(2):63‑67. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20191902163

У женщин с массивным диффузным аденомиозом наряду с характерными симптомами заболевания (дисменорея, гиперменорея, диспареуния) практически всегда отмечается бесплодие [1—3]. Медикаментозное, в том числе гормональное, лечение пациенток с диффузной формой аденомиоза и значительным увеличением размеров матки (более 12 нед беременности) неэффективно и в большинстве случаев не способствует восстановлению фертильности [4, 5]. В то же время применение методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у таких пациенток не имеет смысла, так как обречено на заведомо неудачный результат [6, 7].

Успешно проведенное оперативное лечение оставляет пациенткам с аденомиозом шанс на реализацию своей детородной функции. Применение операции радикальной аденомиомэктомии при массивном диффузном аденомиозе в настоящее время находится на такой стадии, когда, несмотря на то что внедряются новые органосберегающие хирургические методы, показания к этой операции не стандартизованы, а в основном определяются техническими возможностями хирурга [8]. Показаниями к оперативному лечению в большинстве случаев является выраженная симптоматика аденомиоза, включая дисменорею и гиперменорею, которые не поддаются медикаментозному лечению, а также бесплодие и желание сохранить фертильностьи/или матку [9—12].

Следует отметить, что до сих пор в большинстве зарубежных и отечественных клиник гистерэктомия остается операцией выбора при массивном диффузном аденомиозе и увеличении матки до размеров, соответствующих сроку беременности более 12 нед, даже у нерожавших женщин [4, 13, 14].

Резекция очагов аденомиоза при узловой форме этого заболевания может проводиться с использованием лапаротомического или лапароскопического вмешательства [15, 16], в то время как при диффузной форме аденомиоза преимущества лапаротомической аденомиомэктомии не вызывают сомнений [8, 9, 17, 18].

При очаговых формах аденомиоза частота наступления беременности после оперативного вмешательства (преимущественно лапароскопического), по данным зарубежных авторов [18—21], колеблется от 17,5 до 72,7%. Широкое применение методов ВРТ у этих пациенток в значительной степени способствует относительно высокой частоте наступления беременности.

В 2006 г. японский исследователь Хисао Осада предложил хирургический органосохраняющий метод лечения пациенток с диффузной формой аденомиоза [22]. Хирургическое вмешательство по методике Х. Осада состоит из радикального удаления аденомиоза с последующей реконструкцией матки трехлоскутным методом. Матка реконструируется следующим образом. После восстановления полости матки отдельными швами на одной стороне разрезанной на 2 части матки миометрий и серозная оболочка зашиваются отдельными швами (викрил 2−0), затем противоположная боковая стенка матки (состоящая также из серозной оболочки и миометрия) переносится на первоначально реконструированную сторону таким образом, чтобы закрыть швы первого слоя. При этом линии швов не должны перекрываться.

По опубликованным данным во всем мире, в настоящее время в 18 клиниках было проведено 2365 операций аденомиомэктомии при различных формах аденомиоза. При этом 2112 операций были выполнены в 13 японских клиниках, что составляет 89,8% от общего числа выполненных операций. В результате этих операций у 449 пациенток удалось добиться наступления беременности, при этом 363 (80,8%) беременности закончились родами. Следует отметить относительно высокую частоту разрывов матки — 3,6% (13 наблюдений) [8].

Что касается случаев разрыва матки после удаления аденомиоза, то в большинстве случаев при проведении операции использовались электроинструменты (например, монополярное прижигание, высокочастотный или лазерный скальпель) и не было сообщений о разрывах матки в результате операций, связанных с использованием хирургического скальпеля. Таким образом, существует определенная связь между вероятностью разрыва матки и используемыми для аденомиомэктомии инструментами [12, 20, 21, 23—25].

В 2018 г. Х. Осада [8] опубликовал данные об исходах беременности у женщин с диффузной формой аденомиоза после радикальной аденомиомэктомии, выполненной по собственной методике. Из 62 женщин, которые хотели забеременеть, у 46 после операции наступила беременность (в большинстве случаев при помощи ВРТ), и 32 женщины родили здорового ребенка при помощи планового кесарева сечения. Особо следует отметить, что не было случаев разрыва матки.

Методика аденомиомэктомии, предложенная проф. Х. Осада [22], основана на совершенно новой идее, которая отличается от всех обычных хирургических методов. При этой операции выполняют максимально возможную по объему удаленных тканей аденомиомэктомию «холодным» скальпелем с последующей реконструкцией дефекта стенки матки по методике тройного лоскута. Эта методика эффективна прежде всего при диффузной форме аденомиоза и позволяет предотвращать разрыв матки во время последующей после операции беременности [17—19, 22, 26].

В зарубежной литературе [2, 8, 12, 15, 17, 19] имеется большое количество сообщений о наблюдениях беременности и их исходах у женщин после аденомиомэктомии, в том числе после радикальной аденомиомэктомии, выполненной по методу Х. Осада. В то же время вопросам течения беременности и родов в них уделено крайне мало внимания, а в основном приводятся данные о частоте гистопатических разрывов матки.

Цель исследования — представить собственные результаты исходов беременности и родов у женщин с массивным диффузным аденомиозом после оперативного лечения по методике Хисао Осада.

Материал и методы

За период с июля 2012 г. до октября 2018 г. нами было произведено 29 операций аденомиомэктомии с восстановлением стенки матки трехлоскутным методом, предложенным H. Osada [17, 22]. У 20 (68,9%) пациенток отмечалось бесплодие, ассоциированное с аденомиозом.

В 2013 г. мы опубликовали наше первое собственное наблюдение проведения радикальной аденомиомэктомии [26], которое впоследствии благополучно завершилось наступлением беременности и рождением живого ребенка. В настоящее время мы имеем данные уже о 3 подобных наблюдениях, что позволило нам поделиться своим первым опытом об особенностях течения беременности и родов и перинатальных исходах у таких пациенток.

Результаты и обсуждение

Анализ клинико-анамнестических данных у пациенток, у которых наступила беременность после радикальной аденомиомэктомии, выявил ряд характерных отличий (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-анамнестические данные у пациенток, оперированных по поводу диффузного аденомиоза
Все эти пациентки находились в относительно молодом репродуктивном возрасте (от 26 лет до 31 года), что, безусловно, повышало шансы наступления беременности.

Вопрос о том, коррелирует ли период контрацепции после аденомиомэктомии с возникновением разрыва матки, крайне важен, и в то же время остается до конца не решенным. По данным разных авторов [8, 19], период контрацепции после аденомиомэктомии значительно варьирует в зависимости от мнения оперирующего врача и установок лечебного учреждения. Некоторые врачи дают разрешение на планирование беременности уже через 3 мес после операции, но все же в большинстве учреждений рекомендуют период контрацепции не менее 6—12 мес.

H. Osada считает, что разрешение на наступление беременности может быть получено женщиной после подтверждения возобновления кровотока в сосудах матки в реконструированных стенках матки. В проведенном исследовании автор изучал внутриматочный кровоток при использовании цветовой допплерометрии и магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастным усилением. В послеоперационной области кровоток в сосудах матки восстановился в 81,4% наблюдений в течение 6 мес после операции. Однако, когда стенка матки была в значительной степени подвергнута резекции, возобновление кровотока может быть отложено более чем на 2 года.

На основании изучения опыта зарубежных специалистов, а также накопившегося за прошедшие годы собственного опыта, мы придерживаемся строгой позиции, что период контрацепции после радикальной аденомиомэктомии, после которого можно планировать беременность, должен составлять не менее 12 мес. К тому же оптимальная продолжительность послеоперационной медикаментозной терапии, проводимой по предложенной нами схеме, также составляет 12 мес [18, 27].

Во всех 3 наблюдениях, закончившихся родами, у пациенток после радикальной аденомиомэктомии наступила спонтанная беременность. Средний период времени, прошедший с момента операции до момента зачатия, составил 19,6 мес. Следует еще раз отметить, что в отличие от большинства наших пациенток все 3 женщины, у которых наступила спонтанная беременность, находились в относительно молодом репродуктивном возрасте (средний возраст — 29 лет) (см. табл. 1).

У всех 3 пациенток беременность протекала относительно благополучно (табл. 2).

Таблица 2. Акушерские и перинатальные исходы у пациенток, оперированных по поводу диффузного аденомиоза
С ранних сроков беременности все женщины получали достаточно длительную прогестероновую поддержку (до 24, 28 и 32 нед беременности).

Всем 3 пациенткам планировалось проведение планового кесарева сечения после 38 нед беременности, но в одном наблюдении (беременная С.) пациентка была родоразрешена в 37,6 нед в связи с преждевременным разрывом плодных оболочек. Такие показатели новорожденных, как масса тела и оценка по шкале Апгар, во всех 3 наблюдениях были нормальными (см. табл. 2).

Несомненно, что закономерный интерес вызывают состояние матки, а также выраженность спаечного процесса у беременных, перенесших ранее операцию с радикальной аденомиомэктомией и метропластикой. В ходе кесарева сечения во всех наблюдениях была отмечена состоятельность матки, при этом полностью отсутствовали старые послеоперационные рубцы на матке. Удивительным для нас явилось полное отсутствие характерных для аденомиоза изменений в самих стенках матки. Визуально миометрий снаружи и при разрезе ничем не отличался от обычного миометрия у здоровых женщин (рис. 1).

Рис. 1. Вид матки пациентки О. во время кесарева сечения. а — передняя стенка матки; б — боковая стенка матки, маточная труба и яичник, в — область дна и тело матки.
Только в одном из 3 наблюдений был отмечен выраженный спаечный процесс у пациентки С., но стоит отметить, что в данном случае это была третья по счету лапаротомическая операция (рис. 2).
Рис. 2. Вид матки пациентки С. во время кесарева сечения (отмечается наличие умеренно выраженного спаечного процесса — а, б).

Заключение

Данные исследований последнего времени прежде всего японских специалистов, свидетельствуют, что в результате оперативного лечения можно добиться не только исчезновения или уменьшения симптомов тяжелых диффузных, узловых и смешанных форм аденомиоза, но и восстановления репродуктивной функции. При этом следует признать, что вопрос об исходах беременности после оперативного лечения массивных диффузных форм аденомиоза до сих пор для большинства акушеров-гинекологов является весьма сложным и неоднозначным.

Осложнения после радикальной аденомиомэктомии с полным вскрытием полости матки на всем протяжении и последующей масштабной реконструкцией, прежде всего такие как разрыв матки, должны быть учтены при ведении беременности у этих пациенток и обсуждены с ними. В то же время данные, представленные H. Оsada — автора оперативного метода о 32 успешных родах, и наши собственные результаты, представленные в этой статье, о 3 успешных родах свидетельствуют о том, что операция радикальной аденомиомэктомии с метропластикой тройным лоскутом позволяет восстановить репродуктивную функцию у женщин детородного возраста и обеспечить благополучный перинатальный исход.

Вывод

В результате оперативного лечения пациенток с диффузной формой аденомиоза, ассоциированной с бесплодием, можно добиться не только исчезновения или уменьшения тяжелых симптомов заболевания, но и восстановления репродуктивной функции с благополучными перинатальными исходами.

Сведения об авторах

Цхай В.Б. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России; 660074, Красноярск, Россия, ул. Академика Киренского, 2 А/1; e-mail: tchai@yandex.ru; https://orcid.org/000-0003-2228-3884;

Микаиллы Г.Т. — ассистент кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России; 660074, Красноярск, Россия, ул. Академика Киренского, 2 А/1; e-mail: mikstsgm@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5803-763X;

Костарева О.В. — доцент кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России; 660074, Красноярск, Россия, ул. Академика Киренского, 2 А/1; e-mail: akginperinatol@krasgma.ru;

Каплунов В.А. — аспирант кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России; 660074, Красноярск, Россия, ул. Академика Киренского, 2 А/1; e-mail: base-zhest@mail.ru;

Руф Р.Р. — аспирант кафедры терапии ИПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России; 660014, Красноярск, ул. Инструментальная, 12; e-mail: kromsolog@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-1753-6816

*e-mail: tchai@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-2228-3884

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail