Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и острый коронарный синдром (ОКС) остаются главными причинами смертности во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2016 г. от ИБС умерли 17,9 млн человек [1]. Наблюдения беременности у женщин с ИБС, в том числе перенесших инфаркт миокарда, являются довольно редкими. Частота развития ОКС составляет 3—6 случаев на 100 тыc. беременных. Материнская смертность при ОКС достигает 5—10% [2]. Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (МЗ и СР РФ) № 736 от 03.12/07 (ред. от 27.12.11), инфаркт миокарда в анамнезе при наличии недостаточности кровообращения и нарушений ритма сердца является противопоказанием к вынашиванию беременности [3]. Кроме того, лекарственные препараты, применяемые при лечении ИБС, могут оказать негативное влияние на плод.

В период беременности сердечно-сосудистая система подвергается существенным структурным и гемодинамическим изменениям. Основными являются прирост объема циркулирующей крови, повышение частоты сердечных сокращений, увеличение сердечного выброса, снижение общего периферического сосудистого сопротивления, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, ремоделирование миокарда [2, 4]. Данные изменения приводят к возрастанию нагрузки на сердечно-сосудистую систему и в случае беременности у женщин с ИБС, нарушениями ритма сердца, сердечной недостаточностью, могут иметь фатальные последствия как для матери, так и для плода. Однако в связи с ростом числа беременностей у женщин старшего репродуктивного возраста в последние годы, пациентки с ИБС и перенесенным инфарктом миокарда встречаются чаще, и не каждая из них согласна прервать беременность [5, 6].

Родоразрешение пациенток данной категории должно проводиться в условиях акушерских стационаров III уровня с привлечением врачей различных специальностей — акушеров-гинекологов, кардиологов, кардиохирургов, анестезиологов-реаниматологов, неонатологов. Способ родоразрешения выбирается индивидуально с учетом акушерской ситуации. Необходимо максимально бережное родоразрешение с использованием кровосберегающих технологий, поскольку увеличение объема кровопотери может привести к усугублению ишемии миокарда.

В данной работе представлено клиническое наблюдение беременной с острым инфарктом миокарда и стентированием заднебоковой ветви правой коронарной артерии в анамнезе, родоразрешенной путем кесарева сечения с применением комбинированного подхода. Этот подход заключался в спинно-эпидуральной анестезии, билатеральной перевязке маточных сосудов, наложении надплацентарного серозно-мышечного гемостатического шва [6, 7], применении баллонного маточного катетера Жуковского [8].

Цель исследования — оценить эффективность применения комбинированного подхода при досрочном родоразрешении путем кесарева сечения беременной с двойней и крупноочаговым инфарктом миокарда в анамнезе и стентированием коронарной артерии, в связи с прогрессированием у пациентки признаков сердечной недостаточности и ухудшением состояния плодов.

Повторнобеременная, повторнородящая В., 38 лет, поступила в родильный дом бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница (БУЗОО «ОКБ») 19.06.18 г. с диагнозом: беременность 25—26 нед. Диамниотическая дихориальная двойня. Плацентарная недостаточность, декомпенсация. Нарушение гемодинамики III степени у обоих плодов. ИБС: стенокардия функциональный класс II, постинфарктный кардиосклероз (11.04.17), недостаточность аортального клапана нерезко выраженная, стентирование заднебоковой ветви правой коронарной артерии от 11.04.17. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Ожирение II степени. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

Антропометрические данные женщины: рост — 165 см, масса тела — 98 кг. Индекс массы тела 36 кг/м².

Настоящая беременность четвертая, предстоящие роды третьи. Предыдущие беременности: 1999, 2000 г. двое срочных родов, без осложнений. 2002 г. — медицинский аборт в сроке 6 нед, без осложнений.

Анамнез. В течение последних 18 лет отмечала повышение артериального давления (АД) максимально до 250/100 мм рт.ст. За медицинской помощью обратилась 3 года назад, после чего была назначена антигипертензивная терапия, препараты принимала нерегулярно. Курит — до 5 сигарет в день, продолжительность курения 10 лет.

11.04.17 перенесла острый крупноочаговый инфаркт миокарда задненижних отделов левого желудочка. Проведены коронарография, реканализация, баллонная ангиопластика и стентирование заднебоковой ветви правой коронарной артерии стентом Multi-Link Vision 2,5 на 18 мм. По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) от 19.04.17 имеются очаговые изменения базальных отделов левого желудочка. Концентрическая гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия; фракция выброса 79% (метод Тейхольца).

При выписке рекомендован прием следующих препаратов: ацетилсалициловая кислота и клопидогрел 100 мг+ 75 мг 1 раз в сутки; бисопролол 2,5 мг 1 раз в сутки; эналаприл 10 мг 2 раза в сутки; гидрохлоротиазид 25 мг 1 раз в сутки; спиронолактон 25 мг 1 раз в сутки; амлодипин 5 мг 1 раз в сутки; аторвастатин 20 мг 1 раз в сутки. Консультирована кардиохирургом, рекомендованы динамическое наблюдение, проведение ЭхоКГ и суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ), лекарственная терапия в прежнем объеме.

Течение и осложнения настоящей беременности. В феврале 2018 г. обратилась к акушеру-гинекологу отделения репродуктивной и перинатальной медицины перинатального центра БУЗОО «Областная клиническая больница» (ОКБ). На диспансерном учете по беременности в женской консультации с 6-й недели. При проведении ультразвукового исследования в сроке 5—6 нед диагностирована диамниотическая дихориальная двойня.

12.02.18 на сроке беременности 7—8 нед была госпитализирована в кардиологическое отделение областной клинической больницы для обследования, решения вопроса о возможности вынашивания беременности и определения дальнейшей тактики ведения. На момент поступления лекарственную терапию получала в полном объеме в соответствии с полученными ранее рекомендациями. Было выполнено суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления (СМАД) — регистрировались наджелудочковые экстрасистолы, эпизоды неустойчивой пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, в течение всего времени наблюдения отмечались выраженные изменения реполяризации с разной степенью депрессии сегмента ST и вариации глубины отрицательного зубца Т. В дневные часы регистрировалась мягкая, в ночные часы — тяжелая систолодиастолическая артериальная гипертензия. Величина и скорость утреннего подъема артериального давления нормальные. Степень ночного снижения диастолического артериального давления недостаточная (нон-дипер). Отмечено повышение систолического ночного артериального давления (найт-пикер). По данным ЭхоКГ, отмечались увеличение левого предсердия, гипертрофия межжелудочковой перегородки и стенок левого желудочка. Зон гипокинезии нет. Сократительная способность миокарда удовлетворительная. Просвет основания аорты не расширен. Легочная артерия в области ствола не расширена. Уплотнены стенки аорты, створки аортального клапана. Включения кальцинатов в фиброзном кольце аортального клапана. Митральная регургитация I степени, аортальная регургитация I степени, трикуспидальная регургитация I степени. Фракция выброса 67% (метод Тейхольца). За время пребывания больной в кардиологическом отделении неоднократно проводились консилиумы в составе врачей акушеров-гинекологов, кардиологов, кардиохирурга. В связи с высоким риском повторного инфаркта миокарда, тромбоза стента, внезапной сердечной смерти, тератогенного эффекта на фоне приема препаратов по основному экстрагенитальному заболеванию, согласно приказу МЗ и СР РФ № 736 от 03.12.07, рекомендовано прерывание беременности. Пациентка от прерывания беременности отказалась. Проведена смена лекарственной терапии на метилдопу 250 мг по 2 таблетки 3 раза в сутки, эноксаприн натрия 0,4 мл подкожно 1 раз в сутки.

7.03.18 в сроке беременности 10 нед повторно была госпитализирована в кардиологическое отделение БУЗОО «Областная клиническая больница». В динамике выполнены суточное мониторирование ЭКГ и СМАД — без изменений по сравнению с предыдущими исследованиями. ЭхоКГ также без отрицательной динамики, фракция выброса 58%. Проводилась on-line консультация со специалистами Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова. В очередной раз были предложены прерывание беременности, возвращение к назначенной ранее терапии, отказ от курения. Женщина от прерывания беременности и дальнейшего пребывания в стационаре отказалась. По рекомендации кардиолога была проведена коррекция лекарственной терапии, добавлены амлодипин 2,5 мг 1 раз в сутки, ацетилсалициловая кислота 125 мг 1 раз в сутки, метопролол 25 мг 3 раза в сутки.

За период наблюдения с февраля 2018 г. болевого синдрома в грудной клетке не отмечалось, одышка появлялась при подъеме на 3-й этаж. Дневник самоконтроля АД пациентка не вела, на приеме у акушера-гинеколога максимальные цифры АД составляли 140/100 мм рт.ст.

28.05.18 в динамике было проведено суточное мониторирование ЭКГ — ритм синусовый, средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) 105 уд/мин. Зарегистрированы нарушения ритма: одиночные наджелудочковые экстрасистолы, эпизод неустойчивого пароксизма наджелудочковой тахикардии с ЧСС 175 уд/мин. Значимых пауз не выявлено. Вариабельность ритма сердца снижена.

8.06.18 г. на сроке беременности 24 нед проводилась заочная консультация со специалистами Национального медицинского исследовательского центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. Было рекомендовано увеличить дозировку метопролола до 37,5 мг/сут в связи с высокой среднедневной ЧСС и выявленного эпизода наджелудочковой тахикардии по данным холтеровского мониторирования; уменьшить дозировку ацетилсалициловой кислоты до 100 мг/сут; проведение ЭКГ и ЭхоКГ 1 раз в 2 нед.

На момент поступления в родильный дом БУЗОО «Областная клиническая больница» 19.06.18 пациентка предъявляла жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке. Объективно: состояние удовлетворительное. АД 130/90 мм рт.ст., пульс 78 уд/мин, частота дыхательных движений — 16 в 1 мин, температура тела 36,6 °С. Зрение ясное. Головной боли нет. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые. Живот увеличен за счет беременной матки, при пальпации мягкий, безболезненный. Матка в нормотонусе. Положение первого плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз; положение второго плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плодов приглушено, ритмичное 144 и 142 уд/мин. Воды не подтекают. Отеков нет. Физиологические отправления в норме. При влагалищном исследовании: влагалище рожавшей. Шейка матки отклонена к крестцу, до 2,5 см длиной, умеренно размягчена, наружный зев с трудом пропускает кончик исследующего пальца. Плодный пузырь цел. Предлежит головка первого плода, над входом в малый таз. Таз емкий. Мыс недостижим.

Лабораторные данные при поступлении. Общий анализ крови (ОАК): гемоглобин — 101 г/л, эритроциты — 3,52·10¹²/л, лейкоциты — 17,6·10⁹/л, тромбоциты — 409·10⁹/л, гематокрит — 31%. В общем анализе мочи (ОАМ) белок — 0,1 г/л. Биохимический анализ крови (БАК): общий белок — 74 г/л, билирубин общий — 3,1 мкмоль/л, прямой — 1,1 мкмоль/л, АсАТ 25 ед/л, АлАТ 13 ед/л. Коагулограмма: протромбиновый тест по Квику — 104%, международное нормализованное отношение (МНО) — 0,95, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — 25 с, фибриноген по Клауссу — 5,3 г/л, растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК) — 28 мг/100 мл. Выявлен циркулирующий волчаночный антикоагулянт. По данным ЭКГ — синусовая тахикардия 95 уд/мин. Электрическая ось сердца горизонтальная. Гипертрофия левого желудочка с перегрузкой (необходимо дифференцировать от ишемии боковой стенки левого желудочка).

Проведена ультразвуковая допплерография, диагностировано нарушение гемодинамики III степени обоих плодов (ЧСС первого плода 145 уд/мин, ритмичное, индекс резистентности в артерии пуповины нарушен до нулевого диастолического кровотока. ЧСС второго плода — 150 уд/мин, ритмичное, индекс резистентности в артерии пуповины нарушен до нулевого диастолического кровотока).

По решению консилиума врачей в составе акушеров-гинекологов, кардиолога, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога-реаниматолога, учитывая высокий риск перинатальных потерь, тяжелую соматическую патологию, решено родоразрешить пациентку путем кесарева сечения в экстренном порядке под спинно-эпидуральной анестезией. Согласие беременной получено.

19.06.18 г. в 16:50—17:40 в присутствии перфузиолога проведено кесарево сечение. При вскрытии брюшины визуализировалась матка, увеличенная за счет беременности, бледная, выраженный варикоз в проекции придатков матки. Полость матки вскрыта поперечным разрезом в области нижнего сегмента по Гусакову. За головку в целом плодном пузыре без затруднений извлечен первый плод — живой недоношенный мальчик массой 710 г, ростом 25 см. Излились светлые околоплодные воды в количестве 500 мл. Оценка по шкале Апгар 4—7 баллов. Через 2 мин за головку в целом плодном пузыре без затруднений извлечен второй плод — живой недоношенный мальчик массой 860 г, ростом 32 см. Излились светлые околоплодные воды в количестве 500 мл. Оценка по шкале Апгар 4—7 баллов. Новорожденные переданы неонатологу-реаниматологу. Матка выведена в рану, проведена перевязка маточных сосудов с обеих сторон викриловыми швами. Последы удалены вытягиванием за пуповину без затруднений. Ввиду высокого риска развития послеродового кровотечения у пациентки с тяжелой патологией сердца — перенесенным в анамнезе крупноочаговым инфарктом миокарда и признаками сердечной недостаточности наложен гемостатический серозно-мышечный сборочный шов по задней и передней стенке матки. Интраоперационно проведен сбор крови для реинфузии аппаратом Cell Saver. Полость матки осушена салфетками. На углы раны на матке наложены отдельные викриловые швы. Через гистеротомический разрез в полость матки введен баллонный маточный катетер с использованием проводника через цервикальный канал. Разрез на матке зашит отдельными восьмиобразными швами, после чего баллонный маточный катетер наполнен изотоническим раствором хлорида натрия. Интраоперационная кровопотеря составила 500 мл. Реинфузия крови аппаратом Cell Saver 240 мл. Продолжительность нахождения маточного катетера составила 12 ч.

Контроль лабораторных показателей в послеоперационном периоде. ОАК: гемоглобин 91 — г/л, эритроциты — 3,16·10¹²/л, лейкоциты — 15,5·10⁹/л, тромбоциты — 352·10⁹/л, гематокрит — 27%. В ОАМ белок не обнаружен. БАК: общий белок — 61 г/л, билирубин общий — 5,5 мкмоль/л, прямой — 1,2 мкмоль/л, АсАТ — 22 ед/л, АлАТ — 11 ед/л. Коагулограмма: МНО — 0,97, АЧТВ — 37,5 с, фибриноген по Клауссу — 6,2 г/л, РФМК — 28 мг/100 мл, D-димер — 0,1 мг/л. Проведена ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС — 70 уд/мин. В сравнении с ЭКГ при поступлении отрицательной динамики нет. На 2-е сутки после родоразрешения выполнена ЭхоКГ: отмечаются увеличение левого предсердия, гипертрофия межжелудочковой перегородки и стенок левого желудочка. Зон гипокинезии нет. Сократительная способность миокарда удовлетворительная. Просвет основания аорты не расширен. Легочная артерия в области ствола не расширена. Уплотнены стенки аорты, створки аортального клапана. Включения кальцинатов в фиброзном кольце аортального клапана. Митральная регургитация I степени, аортальная регургитация I степени, трикуспидальная регургитация I степени. Фракция выброса 67%. По сравнению с предыдущей ЭхоКГ от 29.05.18 отрицательной динамики не отмечено.

В послеоперационном периоде получала антибактериальную, утеротоническую, магнезиальную, антигипертензивную, антикоагулянтную терапию.

В послеродовое отделение была переведена на 2-е сутки, на 6-е сутки после родоразрешения переведена для дальнейшего наблюдения в отделение кардиологии БУЗОО «Областная клиническая больница», была выписана домой через 14 дней. Недоношенный новорожденный массой 710 г умер на 2-е сутки от респираторного дистресс-синдрома. Второй мальчик массой 860 г был переведен на 2-й этап выхаживания.

Таким образом, наблюдение и родоразрешение женщин с ИБС должно проводиться акушерами-гинекологами совместно с кардиологами, кардиохирургами. Необходим тщательный мониторинг состояния женщины и плода, при ухудшении их состояния своевременно должен быть решен вопрос о досрочном родоразрешении. Приведенное клиническое наблюдение показывает, что использование комбинированного подхода, включающего билатеральную перевязку маточных сосудов, наложение серозно-мышечного гемостатического шва, применение баллонного маточного катетера Жуковского, позволяет минимизировать кровопотерю при родоразрешении путем кесарева сечения и может быть рекомендовано при родоразрешении пациенток с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors declare lack of the conflicts of interests.

*e-mail: barinov_omsk@mail.ru;
https://orcid.org/0000-0002-0357-7097