Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сидорова И.С.

Кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Никитина Н.А.

Кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Преэклампсия как гестационный иммунокомплексный комплементопосредованный эндотелиоз

Авторы:

Сидорова И.С., Никитина Н.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(1): 5‑11

Просмотров: 1088

Загрузок: 57

Как цитировать:

Сидорова И.С., Никитина Н.А. Преэклампсия как гестационный иммунокомплексный комплементопосредованный эндотелиоз. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(1):5‑11.
Sidorova IS, Nikitina NA. Preeclampsia as gestational immune complex complement-mediated endotheliosis. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019;19(1):5‑11. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush2019190115

?>

По результатам ежегодного мониторинга Минздрава России, материнская смертность от преэклампсии, эклампсии крайне нестабильна и не имеет устойчивой тенденции к снижению [1, 2]. Почти неизменной остается структура тяжелых осложнений преэклампсии, закончившихся летальным исходом (тяжелые поражения головного мозга, эклампсия, массивные акушерские кровотечения на фоне развернутого ДВС-синдрома, острая почечная и печеночная недостаточность, HELLP-синдром) [1, 2]. При этом остаются высокими предотвратимость и условная предотвратимость материнской смертности от преэклампсии и эклампсии (от 85 до 69% в разных регионах) [1].

Сложившееся современное представление о преэклампсии весьма неопределенно: «Преэклампсия — осложнение, возникающее во второй половине беременности (после 20 нед), диагностируемое при появлении впервые артериальной гипертензии (АД ≥140/90 мм рт. ст.), протеинурии (≥0,3 г/л в суточной моче), отеков (не всегда), полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности, в основе которых лежит дисфункция эндотелия» [3].

Однако до сих пор нет полного понимания, какой это процесс — воспалительный, инфекционный, иммунный, гемодинамический? Как и чем именно повреждаются эндотелиоциты? Каков характер повреждения?

Причины возникновения преэклампсии до настоящего времени остаются неизвестными; патогенез изучен недостаточно; выраженность клинико-лабораторных признаков не отражает истинной тяжести патологии. Лечение преэклампсии неэффективно. Единственным методом лечения больных с тяжелой преэклампсией является родоразрешение (прерывание опасной беременности) по жизненным показаниям у матери независимо от срока беременности. Профилактика преэклампсии по сути отсутствует.

В настоящее время согласно общепринятой концепции преэклампсию считают системным эндотелиозом [4—6] с повреждением важного звена регуляции — сосудистого эндотелия. Многократно доказана роль плацентарных нарушений [7—9], начиная с ранних сроков беременности. Однако недостаточность гестационных преобразований маточно-плацентарных артерий характерна и для других плацентарных синдромов, которые развиваются с ранних сроков беременности. Но преэклампсия и эклампсия манифестируют только после 20—21 нед гестации — во второй половине беременности и никогда в первой. Почему?

В настоящее время стали обращать внимание на такие трудно излечиваемые хронические заболевания, как хроническая болезнь почек, легких, аутоиммунный гепатит, гломерулонефрит, системная красная волчанка, некоторые формы тяжелого гриппа, которые относятся к иммуноопосредованной патологии. Во время беременности к этой группе заболеваний, по-видимому, следует отнести преэклампсию. Перечисленные соматические заболевания и гестационный эндотелиоз при преэклампсии клинически не сходны между собой и имеют разные клинические проявления, но их развитие подчинено общепатологическим закономерностям: синдрому системного воспалительного ответа SIRS — systemic inflammatory response syndrome — и синдрому системного компенсированного противовоспалительного ответа — CARS — compensatory antiinflammatory response syndrome (SIRS >CARS), иммунологические изменения, повреждение эндотелия сосудов микроциркуляции и системы гемостаза, микротромбоз, микроангиопатическая гемолитическая анемия и др.

Теоретическая основа новой концепции базируется на открытии клонально-селективной теории иммунитета Ф.М. Бернета (1957) и иммунологической нетолерантности П.Б. Медовара (1953) и позволяет по-новому взглянуть на данную проблему, рассматривая преэклампсию не только как гипертензивное расстройство во время беременности, но и как гестационный иммунокомплексный комплементопосредованный эндотелиоз. Представленная концепция авторов — единственная, позволяющая понять и объяснить специфические особенности, представить иное определение преэклампсии, изменить направленность научных исследований и обосновать возможность применения таргетной (целенаправленной) терапии.

Материал и методы

Предлагаемая новая концепция преэклампсии является результатом большого числа клинических и специальных исследований, проводимых авторами более 20 лет:

1) конфиденциального аудита материнской смертности от преэклампсии, эклампсии и их осложнений в 2013—2015 гг. в регионах Российской Федерации (ретроспективный анализ первичной медицинской документации 97 умерших женщин — медицинские карты амбулаторных больных, индивидуальные карты беременных и родильниц, истории родов, медицинские карты стационарных больных, протоколы патологоанатомического исследования);

2) проспективного когортного исследования 504 беременных, которые были разделены на три группы: 1-я группа (группа риска) — 150 беременных группы риска развития преэклампсии (из них 42 — пациентки с последующим развитием преэклампсии, 108 — без преэклампсии); 2-я группа (основная) — 254 пациентки с преэклампсией и 3-я группа (контрольная) — 100 соматически здоровых пациенток с физиологическим течением данной беременности и неосложненным репродуктивным анамнезом. Проведен многофакторный анализ анамнестических, клинических, лабораторных, функциональных показателей, особенностей течения беременности и исходов родов, определение концентраций биомаркеров эндотелиальной, плацентарной дисфункции и повреждения гематоэнцефалического барьера — ГЭБ (провоспалительный цитокин TNF-α, молекулы клеточной адгезии VCAM, ICAM, сосудисто-эндотелиальный фактор роста VEGF, плацентарный фактор роста PIGF, антиангиогенный фактор sFlt-1, нейроспецифические белки NSE, GFAP). Биомаркеры определялись в контрольной группе и группе риска в сроки 10—14, 18—24, 30—34 нед, накануне родов и в первые 3—5 дней после родов; в основной группе — до начала терапии, через 5—7 дней на фоне терапии и в первые 3—5 дней после родоразрешения (при умеренной преэклампсии). При тяжелой преэклампсии уровни биомаркеров оценивались 2 раза при поступлении в стационар и в первые 3—5 дней после родоразрешения;

3) сравнительного патоморфологического и иммуногистохимического анализа аутопсийного материала 10 женщин, умерших от тяжелой преэклампсии/эклампсии (основная группа) и 3 женщин группы сравнения, умерших от других причин (разрыв матки по рубцу с массивным кровотечением, анафилактическая реакция на кетамин и острый лейкоз без клинических признаков преэклампсии и мозговой симптоматики);

4) электронной микроскопии сосудов пуповины у женщин с преэклампсией и в контрольной группе. Ультратонкие срезы толщиной 25 нм, приготовленные с помощью ультрамикроскопа LKB (Швеция), контрастированные 4% спиртовым раствором уранилацетата и 0,4% водным раствором цитрата свинца, исследовали под электронным микроскопом Philips (Нидерланды) при различном увеличении.

Иммунохимическое исследование проводилось в лаборатории нейрохимии отдела фундаментальной и прикладной нейробиологии «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» МЗ РФ (рук. отдела — акад. РАН, д.м.н., проф. В.П. Чехонин), в лаборатории биокатализа «Институт биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН» (зав. лабораторией — акад. РАН, д.х.н., проф. А.Г. Габибов). Маркеры эндотелиальной, плацентарной дисфункции и повреждения ГЭБ (TNF-α, VCAM, ICAM, VEGF, PIGF, sFlt-1, NSE и GFAP) определялись в сыворотке крови пациенток обследуемых групп методом ELISA.

Патоморфологическое и иммуногистохимическое исследования выполнены в лаборатории патологии женской репродуктивной системы ФГБНУ «НИИ морфологии человека» (руководитель — д.м.н., проф. А.П. Милованов). Использовали антитела фирмы «Novocastra» (Германия) для депарафинизированных срезов: 1) γ-NSE (γ-нейроспецифическая енолаза, клон 5Е2) — маркер нейронов и нейроэндокринных клеток; 2) цитокератин-8 (клон TS1) — маркер инвазирующих клеток (интерстициальный цитотрофобласт, многоядерные клетки); 3) CD-34 (клон QBend/10) — маркер эндотелиоцитов в капиллярах и других сосудах. Применена единая система детекции Kit (NCL-RTV) по стандартной технологии.

Общеклинические и специальные методы исследования, а также электронная микроскопия сосудов пуповины проведены в лабораториях Сеченовского университета.

Основные результаты собственных исследований

Предпосылкой к разработке новой концепции являлись выделенные авторами на основании длительных клинических наблюдений специфические особенности преэклампсии, которые в настоящее время нельзя объяснить с точки зрения современных представлений:

1. Преэклампсия возникает только во второй половине беременности (после 22 нед). Согласно рекомендациям ВОЗ, если основные симптомы преэклампсии (отеки, протеинурия, гипертензия) появляются до 20—21 нед беременности, врач не в праве поставить диагноз «преэклампсия». Во второй половине беременности необходимо в первую очередь исключить начавшуюся преэклампсию.

2. Имеет только прогрессирующее течение. Остановить, вылечить, прекратить развитие преэклампсии с позиций современного акушерства и фармакологии невозможно.

3. Симптоматическое лечение неэффективно, полипрагмазия опасна из-за возможного воздействия на плод.

4. Единственным общепринятым методом прекращения нарастающих тяжелых осложнений при преэклампсии для матери и плода является родоразрешение (чаще досрочное, по жизненным показаниям у матери и/или плода).

5. Эклампсия — самый достоверный факт предшествующей тяжелой преэклампсии. В мировой литературе отсутствуют сообщения об эклампсии, развившейся до 20—22 нед.

6. Преэклампсия — не заболевание, вне беременности не возникает. Присуща только человеку. В животном мире не встречается. Ее нельзя вызвать в эксперименте (только «гестозоподобное состояние», но не эклампсию).

Преэклампсия — это тяжелое осложнение беременности, манифестация которого наблюдается только с 22-й недели гестации вплоть до окончания беременности или досрочного родоразрешения (удаления плода и плаценты).

В первой половине беременности происходят главные события новой жизни: общая организация, построение органов и систем плода и плаценты, формирование единой системы мать—плацента—плод. Но сверхрано родившийся плод (до 22 нед) жить не может не только из-за морфологической и функциональной незрелости, а из-за отсутствия высшей структуры головного мозга — новой коры. Неокортекс и другие высшие структуры мозга развиваются во второй половине беременности, достигая функциональной активности с 22-й недели гестации вплоть до окончания развития беременности. Неокортекс — ассоциативный центр нового типа, контролирующий взаимодействие органов и систем. Корковое представительство является вершиной айсберга подкорковой специализации головного мозга человека.

Развитие неокортекса, единой системы регуляции и взаимодействия обеспечивается нейроспецифическими белками (НСБ) плода, которые подразделяются на видоспецифические и стадиоспецифические в соответствии с гестационным сроком его роста.

Границей перехода к перинатальному периоду развития плода человека являются принятые в мире критерии: гестационный срок 22 нед, масса плода не менее 500 г, длина не менее 25 см, масса головного мозга не менее 72—82 г (ВОЗ). Преждевременно родившийся плод с этого времени способен к выживанию при условии медицинского ухода и помощи.

Нами многократно были представлены данные собственных исследований об особенностях НСБ, их продукции в соответствии с гестационным сроком, динамики при нормальной и осложненной беременности. Изучены нейроспецифическая енолаза (NSE), которая интенсивно продуцируется нейронами, и глиофибриллярно-кислый протеин (GFAP), обеспечивающий структурную организацию астроцитов (процесс глиогенеза) [10—16].

Специфическая направленность нейрональных белков ориентирована на поддержание структуры и обеспечение стабильности цитоскелета нейронов и глиальных клеток, сохранность пространственной ориентации и образования ГЭБ, который к этому времени отграничивает неокортекс от церебрального кровотока и главное — от воздействия иммунокомпетентных клеток.

С этого срока вплоть до 38—40 нед формируются высшие структуры ЦНС плода человека. В 28—34 нед строение головного мозга плода значительно усложняется и постепенно приобретает сходство с мозгом взрослого человека. Хотя и в постнатальном периоде часть процессов развития продолжается.

К срединным срокам беременности (20—22 нед) формируется ГЭБ с избирательной проницаемостью только для веществ, необходимых мозгу плода.

Нейроспецифические церебральные белки плода имеют свои особенности:

— являются сильными иммуногенами, поскольку к ним отсутствует иммунологическая толерантность («забарьерные белки») [];

— НСБ продуцируются у каждого плода, но в норме не проникают через ГЭБ и плацентарный барьер;

— при попадании НСБ за пределы ГЭБ и далее в материнский кровоток развивается иммунная реакция: образование антител с последующим формированием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), которые запускают активацию комплемента по аномальному пути и сборку повреждающего мембраноатакующего комплекса (МАК) С5b—С9.

Главным препятствием для проникновения НСБ плода в кровоток матери являются гистогематические барьеры: ГЭБ и плацентарный.

Подчеркиваем, что основными факторами развития преэклампсии является не просто беременность (наличие живого развивающегося плода с гестационным возрастом более 22 нед), повышенная проницаемость ГЭБ и плацентарного барьера, а наличие сенсибилизации (так называемой петли усиления на фоне хронических иммуноопосредованных заболеваний).

У здоровых же беременных в отсутствие сосудистых, дегенеративных, деструктивных и других заболеваний головного мозга НСБ в периферическом кровотоке в значимых количествах не определяются.

Гистогематические барьеры — ГЭБ и плацентарный имеют сходное морфологическое строение, а соответственно общие факторы, приводящие к нарушению их проницаемости. Ишемия и гипоксия, хроническая плацентарная недостаточность, инфекционные процессы, метаболические нарушения (особенно митохондриальные), интоксикации любой этиологии, системные иммунные, гематологические и экстрагенитальные заболевания матери и другие факторы могут приводить к повышению проницаемости обоих барьеров, отклонениям в цитоархитектонической организации коры мозга плода, очаговым дистрофическим и деструктивным, а также функциональным изменениям нейронов [17—20].

Суммируя изложенное, следует подчеркнуть, что преэклампсия — это иммунокомплексный общебиологический гестационный процесс повреждения основного регуляторного звена — эндотелия сосудов системы микроциркуляции, содержащих на мембране Fc- и С-рецепторы. Такие рецепторы содержат эритроциты, тромбоциты, нейтрофилы и другие клетки крови и тканей.

Именно в мелких сосудах снижена скорость циркуляции крови (сосуды обмена) и имеется возможность фиксации ЦИК, содержащих в качестве антигена церебральные белки плода, специфические им антитела и белки системы комплемента.

Гестационное повреждение эндотелия сосудов отличается особенностью антигена в иммунных комплексах. Это чужеродные НСБ аллогенного плода, которых нет ни при каких других заболеваниях. Головной мозг человека является потенциальным очагом аутоагрессии. Его чужеродность обусловлена множеством чрезвычайно разнообразных клеток, тканей, нейрональных видовых, стадиоспецифических белков. Для упрощенного отграничения этих сложных специфических структур от иммунной системы в процессе эволюции создан ГЭБ (такая же сходная защита просматривается в органе зрения и половых железах женщин).

Для доказательства предположений о нейроиммунном генезе преэклампсии нами проведены исследования по определению содержания НСБ (NSE, GFAP) в сыворотке крови беременных, новорожденных, рожениц, родильниц, плодов (при кордоцентезе) у женщин с преэклампсией различной степени тяжести, с нормальным течением беременности, у небеременных здоровых женщин репродуктивного возраста.

Выявлено следующее [10—16]:

— по сравнению с беременными без преэклампсии у всех беременных с преэклампсией определялись значительно более высокие уровни НСБ (NSE и GFAP) и антител к ним;

— наиболее ранним сроком беременности, в котором отмечено достоверное повышение концентрации НСБ, были 22—24 нед гестации;

— показательно нарастание уровней антител: при тяжелой преэклампсии антитела к NSE повышаются в 15 раз, к GFAP — в 9 раз по сравнению с таковыми в контрольной группе;

— содержание НСБ и антител к ним зависит от тяжести преэклампсии, ее длительности, максимальной выраженности артериальной гипертензии, протеинурии, анасарки;

— количество НСБ прогрессивно повышается при нарушении маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, ухудшении состояния плода;

— у плодов в сроки гестации 18—22 нед (кордоцентез) уровень НСБ в сыворотке крови был наиболее высоким в случае, если у матери в последующем развивалась тяжелая преэклампсия;

— в контрольных группах (небеременные, беременные без преэклампсии) НСБ в значимых количествах не определялись;

— до 18—22 нед беременности НСБ в значимых количествах не определялись ни в одной группе пациенток.

Как показал анализ современных клинических особенностей преэклампсии и эклампсиии, истинная тяжесть патофизиологических изменений при этих осложнениях беременности часто не коррелирует со степенью выраженности основных клинических симптомов; возможны разнонаправленные изменения лабораторных и функциональных показателей. В связи с этим практический интерес представляет изучение уровней биохимических маркеров на самых ранних этапах развития преэклампсии, их изменения по мере ее прогрессирования, а также после родоразрешения. У всех женщин как с ранней, так и поздней преэклампсией нами были обнаружены достоверные изменения биомаркеров по сравнению с таковыми у пациенток контрольной группы, наиболее выраженные у беременных с ранней тяжелой преэклампсией (снижение уровня PIGF в 3 раза, VEGF — в 2 раза, повышение содержания sFlt-1 в 4 раза, снижение соотношения PIGF/sFlt-1 в 10 раз, увеличение уровней TNF-α в 1,6 раза, VCAM и ICAM — в 2,7 и 1,7 раза соответственно, NSE и GFAP — в 2 и 3,4 раза соответственно при сравнении с таковыми в контрольной группе).

Проведены также патоморфологические исследования органов и тканей женщин, умерших от тяжелой преэклампсии и эклампсии, изучен характер повреждения эндотелия с помощью электронной микроскопии в сосудах пуповины при преэклампсии. Основные результаты исследований также были опубликованы в ведущих журналах и доложены на научных конгрессах и конференциях [15, 21—23].

Выявлены характерные специфические признаки гестационного иммунокомплексного эндотелиоза, изменения при котором сходны с описанными при других иммуноопосредованных заболеваниях:

— явное повреждение эндотелиоцитов системы микроциркуляции, микротромбоз капилляров;

— гидропическое набухание эндотелиоцитов;

— отрыв отдельных эндотелиоцитов от базальной мембраны;

— повышение проницаемости капилляров;

— вакуолизация и разрушение митохондрий, элементов цитоскелета и других клеточных органелл, что в конечном итоге приводит к микроангиопатии, нарушению рецептивности эндотелия, неэффективности применяемых лекарственных препаратов, полиорганной недостаточности;

— резкое уменьшение числа капилляров, разрежение капиллярной сети — морфологический эквивалент длительного антиангиогенного состояния при преэклампсии;

— степень повреждения эндотелиоцитов совпадает с тяжестью преэклампсии.

Таким образом, повреждение эндотелия при преэклампсии носит деструктивный характер, значительно более выраженный при тяжелой преэклампсии. Причина столь тяжелых изменений эндотелия может ассоциироваться с каскадным образованием повреждающего мультимолекулярного комплекса С5b—С9, образующегося при аномальном пути активации белков системы комплемента, что приводит к лизису клеток. Подобный процесс наблюдается и при других аутоиммунных, комплементопосредованных, иммунокомплексных заболеваниях.

Материалы проведенного аудита материнской смертности от преэклампсии, эклампсии и изучение аутопсийного материала умерших женщин позволили выявить клинико-морфологическое сходство данного осложнения беременности с заболеваниями, при которых иммунное повреждение микрососудов обусловлено чрезмерной активацией системы комплемента.

Иммуногистохимические исследования аутопсийного материала с использованием маркеров нейронов NSE и эндотелиоцитов CD34 позволили выявить резкое снижение плотности распределения капилляров в коре головного мозга женщин при преэклампсии и эклампсии с выраженной гипоперфузией в этой области мозга (результат тяжелого и длительного антиангиогенного состояния). Обнаружены тяжелые повреждения нейронов коры головного мозга и других клеток вплоть до их гибели с выходом NSE из нейронов в межклеточное пространство мозга. В мозговых капиллярах отмечалась тотальная и субтотальная десквамация эндотелиоцитов на отдельных участках, которые были сгруппированы «комками» в просвете сосудов (деструктивный эндотелиоз).

Важным новым фактом, ранее не описанным в литературе, стало обнаружение NSE-положительных гранул в дендритных массах и отечных десквамированных эндотелиоцитах мозговых капилляров только у женщин, умерших от преэклампсии (выход NSE из нейронов, ее концентрация в зоне поврежденного ГЭБ — «прорыва ГЭБ»).

В ткани печени умерших от преэклампсии женщин также выявлено резкое снижение плотности капиллярной сети, особенно в 1-й и 2-й зонах печеночных ацинусов, что и приводит к некротическм изменениям в печени при тяжелой преэклампсии. Кроме того, зарегистрировано резкое увеличение звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (клеток Купфера) с наличием в них экспрессии NSE, что свидетельствует о декомпенсации детоксикационной функции печени, нарушении элиминации НСБ при тяжелой преэклампсии/эклампсии.

Новым фактом явилось обнаружение в ткани почек увеличения числа юкстагломерулярных клеток, синтезирующих ренин, что поддерживает тяжелую рефрактерную к терапии артериальную гипертензию при преэклампсии. Выявлены крайняя степень повреждения и местами тотальная десквамация эндотелиоцитов на отдельных участках артериол почек с наличием НСБ в сосудах, эндотелии, субэндотелиальной мембране. Столь выраженный деструктивный эндотелиоз не встречался в группе сравнения.

В сердце — та же морфологическая картина: снижение плотности распределения капилляров (снижение васкуляризации миокарда!), десквамация эндотелиоцитов на отдельных участках сосудов мелкого и среднего калибра.

Таким образом, изменения сосудистого эндотелия в системе микроциркуляции у умерших от тяжелой преэклампсии/эклампсии женщин по сути является феноменом иммунокомплексного гестационного деструктивного эндотелиоза, что подтверждается результатами электронно-микроскопических исследований сосудов и патоморфологических исследований органов и тканей. Именно этот процесс является причиной полиорганной недостаточности, неэффективности проводимой в настоящее время симптоматической терапии. Повреждение рецепторной функции и фенотипические изменения эндотелия лишают лекарственные препараты точки приложения, определяя специфические особенности этого осложнения.

Гистологический «портрет» описанного выше деструктивного эндотелиоза во многом сходен с морфологическими изменениями при ряде орфанных заболеваний (атипичный гемолитико-уремический синдром — аГУС, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, ночная пароксизмальная гемоглобинурия и др.), которые характеризуются развитием микроангиопатической гемолитической анемии, тромбоцитопении, микротромбозами и полиорганной дисфункцией — клиническими проявлениями, в которых легко угадываются тяжелая преэклампсия и HELLP-синдром [24—27].

Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром являются по сути тромботической микроангиопатией (ТМА). Согласно результатам проведенного нами аудита, тромбоцитопения имелось у 77,5% умерших пациенток, у 40,8% она имела очень тяжелый характер (в некоторых случаях до 0). HELLP-синдром диагностирован более чем у 50% умерших, но ни у одной пациентки не проводился поиск других возможных вариантов ТМА.

Обращает внимание часто атипичное течение тяжелой преэклампсии и эклампсии: «неожиданная» преждевременная отслойка плаценты и/или антенатальная смерть плода, «внезапное» развитие эклампсии на фоне умеренной гипертензии и клинически умеренной преэклампсии, ухудшение состояния после родоразрешения, очень быстрое развитие олигурии-анурии и т. д.

Следует подчеркнуть, что не беременность сама по себе (de se) является причиной преэклампсии (иммунокомплексного повреждения сосудистого эндотелия), а наличие морбидных триггеров-стимуляторов, сенсибилизирующих и активирующих систему комплемента матери по аномальному пути.

Патофизиологическая основа ряда иммунокомплексных заболеваний известна: доказан аномальный путь активации белков комплемента; неконтролируемое образование деструктивного МАК (мембрано-атакующего комплекса C5b—C9), который, встраиваясь в билипидный слой клеточной стенки эндотелиоцитов, способствует их лизису. Происходит повреждение эндотелия по типу ТМА.

Выявлено, что у женщин с тяжелой преэклампсией содержание МАК значительно выше, чем у беременных без этого осложнения [28—30].

Имеются данные о том, что при тяжелой преэклампсии уровни sC5b—C9 коррелируют с увеличением содержания антиангиогенного фактора sFlt-1 и снижением уровней PlGF и VEGF — изменениями, характерными для преэклампсии [31].

В настоящее время тактика при тяжелой преэклампсии и HELLP-синдроме однозначна — досрочное родоразрешение, что патогенетически оправдано (элиминации ЦИК, блокада прогрессирующего образования МАК и лизиса эндотелиоцитов). Однако крайне важно исследовать возможность и эффективность таргетной патогенетически направленной терапии, блокирующей стереохимический процесс активации системы комплемента, который выполняет ключевую роль в развитии гестационного эндотелиоза. Такие препараты в настоящее время созданы для лечения аГУС и пароксизмальной ночной гемоглобинурии (вариантов ТМА): найдена мишень (компонент комплемента С5), воздействие на которую приводит к блокаде образования терминального комплекса [29]. Дальнейшие исследования в этом направлении позволят, наконец, найти методы и средства для лечения и предупреждения преэклампсии.

Заключение

Таким образом, специфические особенности преэклампсии, их клиническое и морфологическое сходство с иммунными и генетическими заболеваниями позволяют представить иное определение:

«Преэклампсия — гестационный нейроиммунокомплексный эндотелиоз, развивающийся как фундаментальный стереохимический процесс, в котором триггером, активирующим комплемент по аномальному пути и запускающим цитокиновый каскад, являются нейроспецифические белки неокортекса плода в антенатальном периоде его развития».

На основании данных мировой литературы и многолетних собственных исследований представлена иная концепция о природе и сущности преэклампсии не только как о гипертензивном состоянии во время беременности в сочетании с плацентарной недостаточностью, а как об общепатологическом специфическом нейроиммунокомплексном гестационном эндотелиозе, в котором в качестве антигена, нарушающего активацию белков комплемента и стимулирующего выброс провоспалительных цитокинов, впервые рассмотрены нейроспецифические белки развивающегося мозга плода в период образования, построения, активного роста и обособления новой коры (неокортекса).

Такое представление о преэклампсии позволяет предложить новый патогенетический подход к ведению пациенток с данным осложнением беременности. И в настоящее время такая возможность существует. Рассматривая преэклампсию как гестационный иммунокомплексный комплементопосредованный эндотелиоз, возможно планирование дальнейших исследований в отношении эффективности и безопасности целенаправленной (таргетной) терапии, блокирующей безудержную неконтролируемую активацию системы комплемента и образование разрушительного МАК.

Кроме того, в настоящее время путем генной инженерии синтезирован ряд цитокинов в виде лекарственных средств. Цитокиновая терапия позволяет блокировать ключевые механизмы развития воспалительного каскада при иммунных и аутоиммунных процессах (разрыв порочного круга болезни).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors declare lack of the conflicts of interests.

*e-mail: natnikitina@list.ru; https://orcid.org/0000-0001-8659-9963

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail