Миома матки — это доброкачественная опухоль, которая выявляется у 25% женщин репродуктивного возраста, однако реальная распространенность миомы гораздо выше — до 75% [1—3]. Миома матки ухудшает качество жизни, ассоциируясь с тазовым болевым синдромом, дисменореей, диспареунией, меноррагией, бесплодием, невынашиванием беременности [4], а также является наиболее распространенным показанием к гистерэктомии [5]. Однако необратимое ятрогенное бесплодие, постгистерэктомический синдром и периоперационные риски не позволяют рассматривать ее как панацею, в особенности у пациенток репродуктивного возраста, планирующих беременность, которым с целью прегравидарной подготовки показана миомэктомия [6—8]. Согласно данным литературы, опухоль растет из одной гладкомышечной клетки и является гормонально-зависимым поражением с центральной ролью стероидных гормонов — эстрогенов, прогестерона и их рецепторов, влияющих на характер роста и дифференцировку гладкомышечной ткани. Имеются сообщения об усилении роста миомы матки преимущественно в лютеиновую фазу, что свидетельствует о влиянии прогестерона в индуцировании митогенного эффекта факторов роста [9, 10]. Не ослабевает интерес научной общественности к процессу неоангиогенеза в ткани опухоли, который, по данным С.Н. Буяновой и соавт. [11], коррелирует с уровнем сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF-A) в миоматозных узлах различных морфотипов и показателями ультразвуковой допплерометрии, что продолжает оставаться предметом мировых исследований [12—14]. Несомненно, важной и необходимой для выбора доступа при миомэктомии является ультразвуковая топическая диагностика опухоли [15—17]. В 90-х годах XX века компьютерная томография, магнитно-резонансная томография явились прорывом в мире диагностических исследований, при этом не обесценив классические методы ультразвуковой визуализации [18, 19]. Данный метод продолжает развиваться, открывая все большие возможности для прогнозирования роста различных опухолей организма, в частности миомы матки, что особенно важно у пациенток репродуктивного возраста, планирующих беременность. Продолжение научных исследований в этом направлении откроет новые возможности диагностики и патогенетического лечения данной патологии, что чрезвычайно актуально, учитывая современные тенденции оперативной гинекологии, направленные на использование органосберегающих, щадящих, малоинвазивных методов лечения у пациенток, планирующих беременность.

Цель настоящей работы — определение четких диагностических ультразвуковых критериев расположения, васкуляризации миоматозных узлов относительно слоев матки на этапе подготовки к органосберегающим операциям у пациенток репродуктивного возраста для планирования обоснованных доступа и техники хирургического вмешательства (лапароскопия, гистерорезектоскопия, лапаротомия, влагалищный доступ), обеспечивающих бережное удаление максимального числа узлов миомы при минимальном количестве разрезов на матке.

Проведен анализ 163 операций миомэктомии, проведенных в гинекологическом отделении Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, которым было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) с детализацией топографии узлов. Показаниями к миомэктомии служили бесплодие, необходимость сохранения репродуктивной функции при быстром росте узлов, «симптомная» миома (гиперполименорея) при наличии подслизистых узлов или нарушение функции смежных органов.

Исследование выполнялось на аппарате ACCUVIX V-20 MEDISON с использованием конвексного датчика 2—6 МГц и внутриполостного 4—9 МГц. Определяли количество и размеры узлов, объем наибольших узлов, эхоструктуру, признаки деструктивных изменений, топографию узловых образований. В качестве дополнительных показателей навигации во всех наблюдениях использовали расстояние от контура узла до базального слоя эндометрия, расстояние от контура узла до наружного контура матки.

Проводили цветовое допплеровское картирование аркуатных артерий и внутриопухолевых сосудов с оценкой кривых скоростей кровотока.

При планировании органосохраняющей операции по поводу миомы матки УЗИ проводили не более чем за 7— 10 дней до предстоящей операции.

В случаях, когда предоперационная подготовка включала применение гормональных препаратов, влияющих на размеры и структуру опухоли [21], УЗИ отражало динамику изменений и способствовало выбору доступа, а также предполагаемых разрезов на матке и глубины их проникновения в ткань матки. Ультразвуковое ремоделирование даже при множественных узлах позволяет оценить состояние полости матки: степень ее деформации, а также наличие изменений в структуре эндометрия, с высокой вероятностью определить субмукозную миому матки и полип эндометрия.

Использовали общепринятую классификацию узлов: интерстициальные (межмышечные) (рис. 1),

По топографии можно выделить три типа узлов:

— 0 тип — узел на ножке, полностью располагается в брюшной полости;

— I тип — менее 50% узла прорастает в миометрий, при этом он преимущественно находится в брюшной полости (рис. 2);

— II тип — более 50% узла располагается интрамурально.

Особенности исследования в зависимости от типа субсерозной миомы матки:

— 0 тип: необходима уверенная визуализация обоих яичников для дифференциальной диагностики с фибромой яичника. Основная задача УЗИ в этом случае — определение положения ножки миоматозного узла, ширины основания ножки, по возможности — длины ножки и оценка интенсивности кровотока.

— I тип: при планировании миомэктомии целесообразно определять минимальное расстояние от контура узла до границы базального слоя эндометрия. Такая визуализация позволит хирургу определить возможность проведения операции без вскрытия полости матки, вероятность вскрытия полости при энуклеации узла, примерные размеры вскрытия, соответственно рассчитать особенности хирургической тактики и построить прогноз репарации тканей.

— II тип: при планировании миомэктомии также целесообразно определять минимальное расстояние от контура узла до границы базального слоя эндометрия. В некоторых случаях на этапе планирования операции понятно, что вскрытие полости при вылущивании узла неизбежно.

Согласно классификации Европейской ассоциации гинекологов-эндоскопистов (ESGE), субмукозные лейомиомы в зависимости от степени деформации полости матки делятся на следующие типы:

— 0 тип — полностью подслизистый узел, не прорастающий в миометрий;

— І тип — менее 50% узла проникает в миометрий;

— ІІ тип — более 50% узла пенетрирует в миометрий (рис. 3);

— ІІІ тип — между тканями узла опухоли и эндометрием отсутствует слой миометрия.

Особенности исследования в зависимости от типа субмукозной миомы матки:

— 0 тип: необходимо определение трех линейных размеров и объема узла. При УЗИ необходимо получить два перпендикулярных сечения в максимальной проекции узла, при этом визуализировать полностью стенки полости матки. Это позволит с уверенностью классифицировать узел типа 0, определить топографию зоны роста (ножку) узла, ширину ножки или основания узла для более уверенного планирования операции, оценки возможности проведения резектоскопии;

— І тип: помимо линейных размеров и объема узла необходимо определять расстояние от наружного контура узла до наружного контура матки (толщину миометрия). Это позволит прогнозировать возможность выполнения резектоскопии без опасности перфорации матки или необходимость выполнения разреза на матке для вылущивания узла с последующим наложением швов;

— ІІ тип: размеры и объем узла служат ориентирами технической возможности или невозможности резектоскопии;

— ІІІ тип: в большинстве случаев при данной локализации узел описывается в протоколе УЗИ как узел с центростремительным ростом. Ультразвуковая картина в двух проекциях демонстрирует невозможность проведения резектоскопии, необходимость разреза на матке для энуклеации узла с последующим наложением швов на миометрий.

Особенности визуализации: основными признаками рождающегося узла служат его подслизистая локализация, чаще тип 0, но не во всех случаях; V-образная деформация внутреннего зева шейки матки или полностью сглаженная шейка, которая определяется в виде двух фрагментов в области сводов влагалища; миоматозный узел в цервикальном канале. При УЗИ необходимо описание линейных размеров, объема узла, основания узла — ширины и расположения, поскольку основание узла может располагаться интрамурально; положение нижнего полюса узла по отношению к внутреннему и наружному зеву. Полное описание топографии узла позволяет хирургу принимать обоснованное решение о технике удаления узла или необходимости радикальной операции (рис. 4).

В зависимости от размеров и локализации может приводить к нарушению функции смежных органов. Особенности визуализации: к перешеечным следует относить узлы, расположенные частично выше внутреннего зева шейки, частично — ниже. При описании протокола УЗИ необходимо показать расстояние от узла до базального слоя эндометрия (рис. 5),

Особенности визуализации: в отличие от перешеечной бόльшая часть узла располагается в проекции шейки матки. В протоколе УЗИ необходимо указывать размеры, объем, топографию верхнего полюса узла относительно внутреннего зева шейки матки, пузырно-маточной складки и дугласова пространства. Дополнительным диагностическим признаком может служить возможность или невозможность введения внутриполостного датчика в своды влагалища. Ограничение или невозможность введения датчика служит признаком «вколоченного» узла. Четкое описание топографии узла способствует выбору оперативного доступа — вагинального или лапаротомии.

Сравнительная оценка показателей гемодинамики в миоматозном узле проведена с нормативными значениями допплерометрических показателей в артериях миометрия у здоровых женщин. Было обнаружено, что параметры кривых скоростей кровотока в сосудах узла, соответствующие нормативным значениям кровотока в аркуатных артериях здорового миометрия, характерны для «стабильной» миомы матки по данным клинического течения. Повышение пиковой скорости кровотока по периферии узла и достоверное снижение в центре опухоли в сочетании со снижением индекса резистентности соответствует клинической картине быстрого роста узлов. Сниженные показатели пиковой скорости кровотока и повышение индекса резистентности соответствуют наличию деструктивных изменений в миоме. Сопоставление данных допплерографии, маркеров неоангиогенеза с результатами гистологического исследования показало, что при сочетании клинической картины быстрого роста узла с характерными кривыми скоростей кровотока и активными процессами неоангиогенеза (VEGF-A более 300 пг/мл) достоверно чаще встречаются такие гистологические варианты лейомиомы, как митотически активная, клеточная и «причудливая», что и объясняет быстрый рост опухоли. У пациенток с клиническими проявлениями деструктивных изменений в узлах уровень VEGF-A менее 100 пг/мл, при допплерометрии отмечаются достоверно низкие показатели кривых скоростей кровотока по сравнению с нормативными значениями, морфологически подтверждены некротические, дегенеративные и воспалительные изменения в опухоли разной степени давности.

Применение современных методов ультразвуковой навигации, определяющих расположение и характер роста узлов миомы, а также тип их васкуляризации на этапе планирования оперативного вмешательства у пациенток репродуктивного возраста, помогают в выборе рационального доступа хирургического вмешательства (лапароскопия, гистерорезектоскопия, лапаротомия, влагалищный доступ), что способствует снижению количества органоуносящих операций и повышает фертильность.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: buyanova-sn@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1358-6640