Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) осложняет до 5% беременностей [1, 2]. Учитывая увеличение возраста первородящих, а также распространенность ведущих факторов риска ХАГ, частота этой формы артериальной гипертензии будет только возрастать. Так, в возрасте 18—29 лет у 1—4% женщин беременность протекает на фоне ХАГ, а в 30—39 лет уже у 5—15% пациенток [3]. Число осложнений гестации, связанных с ХАГ, за последние 15—20 лет возросло на 50% [4].

ХАГ определена как форма артериальной гипертензии, установленная до беременности или до 20-й недели гестации, и представляет собой гетерогенное по составу нозологических единиц заболевание. Выделяют первичную форму (эссенциальную гипертензию, гипертоническую болезнь), составляющую 80—90% всех наблюдений, и вторичную форму (кардиоваскулярную, почечную) — до 10—20% случаев заболеваний [1, 5, 6].

Важность проблемы ХАГ для акушерства и перинатологии связана с тем, что при сравнении с беременными с нормальным артериальным давлением, пациентки, страдающие этим заболеванием, в 5,7 раза чаще подвержены совокупному риску развития осложнений у матери и более чем двукратному увеличению неонатальной заболеваемости [7]. Кроме того, среди беременных, страдающих ХАГ, высок риск тяжелой формы артериальной гипертензии и геморрагического инсульта, который в свою очередь составляет до 40,0% причин материнской смертности, связанной с гипертензивными расстройствами [8]. Ухудшение прогноза для исхода беременности при ХАГ отмечается в случае поражения органов-мишеней. Так, при появлении у пациенток с ХАГ протеинурии до 20 нед гестации или при наличии гипертрофии левого желудочка беременность характеризуется увеличением частоты преэклампсии (ПЭ), асфиксии и гипотрофии новорожденных, досрочного родоразрешения [9, 10]. В свою очередь ХАГ на фоне ожирения ассоциируется с двукратным увеличением частоты оперативных родов, присоединения ПЭ и гипотрофии новорожденных [7, 11]. Синдром задержки роста плода у пациенток с ХАГ повышает риск развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) с 2,4 до 3,8 раза при сравнении с таковым у беременных с нормальным артериальным давлением [12].

Особого внимания заслуживает присоединение к ХАГ специфичной для гестации формы гипертензии — ПЭ [13]. Сочетание этих двух форм заболеваний характеризуется крайне неблагоприятными исходами для матери и новорожденного при сравнении с таковыми у беременных только с ХАГ. Так, риск ПОНРП увеличивается в 7,7 раза, перинатальной смертности и отека легких в 11 раз, асфиксии и гипотрофии новорожденных в 3,5 и в 3,7—4 раза соответственно, а частота досрочного родоразрешения по причине тяжести состояния матери и плода в 3—4,5 раза [4, 14, 15]. Наличие у пациентки ХАГ, ПЭ и синдрома задержки роста плода ассоциировано с восьмикратным увеличением риска развития ПОНРП по сравнению с таковым у беременной с «чистой» формой ХАГ [12]. Только в случае присоединения ПЭ у беременных с ХАГ отмечаются наиболее тяжелые, а иногда необратимые поражения органов, что в совокупности с вышесказанным делает актуальной проблему прогнозирования наиболее тяжелых форм артериальной гипертензии у беременных [13].

Предлагается оценивать риск развития ПЭ у беременных с ХАГ по анамнестическим данным матери. С помощью регрессионного анализа выделены значимые предикторы этого осложнения гестации: возраст ≥40 лет (относительный риск — ОР=3,1), аборты (ОР=1,5), бесплодие (OР=2,9), синдром задержки роста плода и ПЭ в анамнезе (ОР=3,2 и 4,1), а также ожирение до беременности (OР=3,5) [11, 16]. В свою очередь прибавка массы тела у беременных с ХАГ менее рекомендованных ее значений в 2 раза снижает риск развития ПЭ [17]. В когортном исследовании H. Muto и соавт. [18] показано, что присоединение ПЭ у пациенток с ХАГ зависит от паритета родов и значимо отмечается только у повторнородящих. Согласно данным L. Poon и соавт. [19], все прогностические модели риска развития ПЭ у беременных с ХАГ строго включают наличие ПЭ в анамнезе, а дополнительные предикторы в этих моделях зависят от срока начала специфичной для гестации гипертензии. Нужно отметить, что сочетанное включение факторов в модель прогноза ПЭ у беременных с ХАГ увеличивает ценность теста оценки вероятности наступления события [16, 20].

Разработаны предикторы осложнений беременности при ХАГ, основанные на параметрах артериального давления (АД) [21, 23]. Предложена классификация гемодинамических вариантов суточных кривых АД, среди которых преимущественно брадидиастолический тип определяет риск развития неблагоприятных исходов для плода у матерей с ХАГ [24]. По заключению В.С. Чулкова и соавт. [25], наилучшими тестовыми свойствами для прогнозирования ПЭ у пациенток с ХАГ обладает среднесуточное аортальное и плечевое систолическое АД. В других работах показано, что среднее АД ≥90—105 мм рт. ст., отмеченное в I триместре гестации, ассоциируется с повышением риска ПЭ у беременных с ХАГ в 1,8—4,6 раза [3, 26]. Кроме того, частота синдрома задержки роста плода у пациенток с ХАГ прямо зависит от уровня среднего АД [27].

В качестве предикторов гестационных осложнений при ХАГ определены как значимые показатели вариабельности систолического АД (>15 мм рт.ст.), верифицированного в 20—22 нед беременности [28]. В свою очередь снижение перепада уровня дневного и ночного АД<10% в I и II триместрах у беременных с ХАГ увеличивает риск развития ПЭ и синдрома задержки роста плода в 2,1—4,0 раза [29, 30]. Увеличение индекса времени АД (>25%) позволяет проводить дифференциальную диагностику ХАГ и ХАГ с присоединившейся ПЭ, а также прогнозировать плацентарные нарушения у беременных с артериальной гипертензией [23]. Тогда как двукратное выявление патологического индекса времени у пациенток с ХАГ в течение беременности увеличивает риск неблагоприятного исхода гестации в 8,5 раза, а трехкратное — в 13,3 раза [22].

Назначение аспирина для профилактики ПЭ включено в актуальные отечественные рекомендации, касающиеся этой формы гипертензии [5]. В мультицентровом исследовании в группах беременных высокого риска с 11—14 нед гестации назначался аспирин по 150 мг в день или плацебо. В группе вмешательства частота ПЭ была на 62%, а ранней ПЭ на 89% ниже, чем в группе сравнения. Однако подобного эффекта по снижению частоты ПЭ у беременных с ХАГ в других исследованиях достигнуто не было [19]. В метааналитическом исследовании сравнивалось назначение аспирина в сроке беременности до 16 нед и ≥16 нед. Различий по частоте преждевременных родов и перинатальной смертности не было, однако при назначении аспирина до 16 нед реже рождались дети с гипотрофией, а в группе с его приемом в сроке ≥16 нед была ниже частота ПЭ [31]. По данным другого метаанализа, отмечено снижение ПЭ, в том числе тяжелой ПЭ, и задержки роста плода при назначении аспирина в сроке ≤16 нед беременности, но этот эффект зависел от дозы препарата (оптимально ≥100 мг/сут). Однако назначение аспирина по 60 мг после 16 нед не снижало риск всех этих заболеваний [32]. Нужно отметить, что аспирин в дозе ≥100 мг при назначении в сроке беременности ≤16 нед снижает риск развития ПЭ до 37 нед беременности, но не понижает частоту этого осложнения при сроке доношенной беременности [33, 34]. Есть мнение, что назначение таких доз аспирина снижает частоту ПЭ, но вместе с тем увеличивает риск развития ПОНРП (ОР=1,35) [33]. Однако по наблюдениям S. Roberge и соавт. [35], назначение аспирина ≥100 мг в сроке ≤16 нед беременности, напротив, снижает частоту ПОНРП. Важным является факт, что назначение аспирина для профилактики ПЭ в России требует информированного согласия беременной [5].

Выбор рациональный тактики проведения антигипертензивной терапии у беременных с ХАГ осложняется ограничением возможности проведения рандомизированных клинических исследований лекарственных средств [24]. В связи с этим остаются нерешенными вопросы относительно критериев начала антигипертензивной терапии, целевых значений уровня АД, ассоциированных с исходами гестации при проведении лечения у беременных с ХАГ. Согласно актуальным российским и международным рекомендациям критериями назначения антигипертензивной терапии является АД ≥150/95 мм рт.ст. при ХАГ без поражения органов-мишеней и ассоциированных с ним клинических состояний и АД≥140/90 мм рт.ст. у пациенток с ХАГ в сочетании с таковыми, а также гестационная артериальная гипертензия и ПЭ [5, 6, 36]. Необходимые целевые уровни АД рекомендованы как <140/90 мм рт.ст. Согласно рекомендациям ассоциаций Канады, фармакотерапия показана при нетяжелой гипертензии (АД 140—159/90—109 мм рт.ст.), а целевой уровень АД должен составлять 130—155/80—105 мм рт. ст. для беременных без сопутствующих заболеваний и АД <140/90 мм рт. ст. — при отягощенном анамнезе [37]. Антигипертензивную терапию у беременных с ХАГ без поражения органов-мишеней в США рекомендуют начинать с АД≥160/105 мм рт.ст. (без указания целевых значений) [2]. По французским и английским руководствам терапию у беременных с ХАГ начинают при тяжелой артериальной гипертензии (АД>160/110 мм рт. ст.), а у пациенток с высоким кардиоваскулярным риском — при уровне АД 140—159/90—109 мм рт.ст. Целевые показатели АД при таком подходе составляют <160/85—100 мм рт.ст. [38, 39].

Не вызывает сомнений, что при АД<160/110 мм рт.ст. у беременных с ХАГ медикаментозная терапия требуется и приносит пользу [4, 40]. Так, в исследовании за период с 2006 по 2015 г. показано, что число пациенток, принимавших антигипертензивные препараты, увеличилось с 37,8 до 49,4%. В связи с этим отмечено снижение частоты инсульта при тяжелой артериальной гипертензии с 13,5 до 6,0 на 10 000 родоразрешений [41]. При анализе 812 случаев материнской смертности у 41,3% женщин причиной смерти был геморрагический инсульт на фоне тяжелой артериальной гипертензии, а в 36,5% случаев установлена причинно-следственная связь между неадекватной антигипертензивной терапией и гибелью от этого осложнения ХАГ [8]. В метааналитических исследованиях показано, что антигипертензивная терапия при умеренной и легкой степени повышения АД снижает риск развития тяжелой артериальной гипертензии в 2—3 раза, но влияния на частоту ПЭ, преждевременных родов, перинатальной смертности и синдрома задержки роста плода не оказывает [42, 43]. По другим данным, в отсутствие лечения не только чаще отмечается тяжелая гипертензия, но и нарушение работы почек, ПОНРП, преждевременные роды и асфиксия новорожденных, а терапия метилдопой снижает риск этих осложнений. Однако на частоту ПЭ, синдрома задержки роста плода и неонатальную смертность, лечение этим препаратом не влияет [44].

При сравнении с терапией метилдопой β-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов снижают риск развития ПЭ у беременных с ХАГ, не влияя на частоту преждевременных родов и синдрома задержки роста плода [43]. По другим данным, монотерапия блокаторами кальциевых каналов эффективно снижает риск развития ПЭ, ПОНРП, синдрома задержки роста плода и асфиксии новорожденных [15, 45]. При проведении исследований по антигипертензивной терапии у беременных с ХАГ в качестве целевых значений диастолического АД предлагается так называемый строгий уровень (85 мм рт.ст.) или менее строгий (100 мм рт.ст.) [46]. Показано, что при менее строгом уровне чаще отмечается тяжелая гипертензия, нарушение работы печени, синдром задержки роста плода [47]. В других работах [46, 48] не найдено зависимости между акушерскими (включая частоту ПЭ), перинатальными показателями и уровнем целевого АД, однако тяжелая артериальная гипертензия развивалась у пациенток с менее строгим критерием значимо чаще. Несмотря на то что тяжелая артериальная гипертензия ассоциирована с неблагоприятными исходами для матери и новорожденного, их частота в группе строгого уровня АД или менее строгого не различаются [49]. Кроме того, акушерские и перинатальные показатели в группах строгого или менее строгого уровней не зависят от выбора антигипертензивного препарата [50].

В последнее время происходит пересмотр критериев начала антигипертензивной терапии, а также целевых показателей АД для небеременных женщин. Так, в руководстве кардиологических американских ассоциаций уровень АД 130—139/80—89 мм рт.ст. описывается уже как артериальная гипертензия первой степени. А целевым при антигипертензивной терапии рекомендовано АД <130/80 мм рт.ст. [36]. Нужно отметить, что одной исследовательской группой сделано заключение, где указанный уровень АД является целевым и у беременных с ХАГ [51]. Однако, вероятно, тенденция к снижению порогов целевых значений АД при беременности требует более объемных мультицентровых исследований и национальных апробаций.

Частота достижения целевых значений показателей АД на фоне антигипертензивной терапии у беременных не превышает 50% наблюдений [24, 40]. В связи с этим ведется поиск предикторов, ассоциированных с неэффективностью антигипертензивной терапии. Таковыми могут быть следующие: нарушение толерантности к глюкозе, отягощенный семейный анамнез и исходный уровень систолического АД, а также генетические факторы [52, 53]. Показано, что у беременных с ХАГ без достижения целевого АД отмечается значимо большая частота мутантных аллелей локусов I/D гена ангиотензин-превращающего фермента и A1166C гена рецептора ангиотензина 1-го типа по сравнению с пациентками, достигшими целевых уровней АД [53]. Не достигнув целевых значений АД, беременные с ХАГ характеризуются увеличением риска развития ПЭ в 9 раз, синдрома задержки роста плода и преждевременных родов в 7—8 раз. В свою очередь, достижение целевого АД (<140/90 мм рт.ст.) уменьшает риск неблагоприятного исхода беременности в 8 раз [53]. В работе D. Nzelu и соавт. [51] сравнивались две группы беременных с ХАГ в I триместре при АД<140/90 и АД>140/90 мм рт.ст. соответственно на фоне антигипертензивной терапии. Авторами показано, что частота тяжелой артериальной гипертензии и ПЭ снижается более чем в 2 раза у пациенток, достигших целевого уровня АД.

Таким образом, беременность на фоне ХАГ связана с высокой частотой неблагоприятных акушерских и перинатальных показателей по сравнению с общей популяцией. В связи с этим важнейшим является оптимизация антенатального наблюдения у пациенток с ХАГ с целью прогнозирования и раннего выявления возникающих осложнений беременности. Кроме того, необходима стратегия эффективной антигипертензивной терапии беременных с ХАГ для улучшения исходов беременности у матери, плода и новорожденного.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: sizov.d-80@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-4398-3222