Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сизова О.В.

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

Радьков О.В.

Тверская государственная медицинская академия

Колбасников С.В.

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

Парамонова Е.К.

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

Хроническая артериальная гипертензия у беременных: прогноз и профилактика осложнений гестации, тактика антигипертензивной терапии

Авторы:

Сизова О.В., Радьков О.В., Колбасников С.В., Парамонова Е.К.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(6): 25‑30

Просмотров: 3719

Загрузок: 112

Как цитировать:

Сизова О.В., Радьков О.В., Колбасников С.В., Парамонова Е.К. Хроническая артериальная гипертензия у беременных: прогноз и профилактика осложнений гестации, тактика антигипертензивной терапии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(6):25‑30.
Sizova OV, Rad'kov OV, Kolbasnikov SV, Paramonova EK. Chronic hypertension in pregnant women: prognosis and prevention of pregnancy complications; antihypertensive therapy policy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018;18(6):25‑30. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20181806125

?>

Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) осложняет до 5% беременностей [1, 2]. Учитывая увеличение возраста первородящих, а также распространенность ведущих факторов риска ХАГ, частота этой формы артериальной гипертензии будет только возрастать. Так, в возрасте 18—29 лет у 1—4% женщин беременность протекает на фоне ХАГ, а в 30—39 лет уже у 5—15% пациенток [3]. Число осложнений гестации, связанных с ХАГ, за последние 15—20 лет возросло на 50% [4].

ХАГ определена как форма артериальной гипертензии, установленная до беременности или до 20-й недели гестации, и представляет собой гетерогенное по составу нозологических единиц заболевание. Выделяют первичную форму (эссенциальную гипертензию, гипертоническую болезнь), составляющую 80—90% всех наблюдений, и вторичную форму (кардиоваскулярную, почечную) — до 10—20% случаев заболеваний [1, 5, 6].

Важность проблемы ХАГ для акушерства и перинатологии связана с тем, что при сравнении с беременными с нормальным артериальным давлением, пациентки, страдающие этим заболеванием, в 5,7 раза чаще подвержены совокупному риску развития осложнений у матери и более чем двукратному увеличению неонатальной заболеваемости [7]. Кроме того, среди беременных, страдающих ХАГ, высок риск тяжелой формы артериальной гипертензии и геморрагического инсульта, который в свою очередь составляет до 40,0% причин материнской смертности, связанной с гипертензивными расстройствами [8]. Ухудшение прогноза для исхода беременности при ХАГ отмечается в случае поражения органов-мишеней. Так, при появлении у пациенток с ХАГ протеинурии до 20 нед гестации или при наличии гипертрофии левого желудочка беременность характеризуется увеличением частоты преэклампсии (ПЭ), асфиксии и гипотрофии новорожденных, досрочного родоразрешения [9, 10]. В свою очередь ХАГ на фоне ожирения ассоциируется с двукратным увеличением частоты оперативных родов, присоединения ПЭ и гипотрофии новорожденных [7, 11]. Синдром задержки роста плода у пациенток с ХАГ повышает риск развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) с 2,4 до 3,8 раза при сравнении с таковым у беременных с нормальным артериальным давлением [12].

Особого внимания заслуживает присоединение к ХАГ специфичной для гестации формы гипертензии — ПЭ [13]. Сочетание этих двух форм заболеваний характеризуется крайне неблагоприятными исходами для матери и новорожденного при сравнении с таковыми у беременных только с ХАГ. Так, риск ПОНРП увеличивается в 7,7 раза, перинатальной смертности и отека легких в 11 раз, асфиксии и гипотрофии новорожденных в 3,5 и в 3,7—4 раза соответственно, а частота досрочного родоразрешения по причине тяжести состояния матери и плода в 3—4,5 раза [4, 14, 15]. Наличие у пациентки ХАГ, ПЭ и синдрома задержки роста плода ассоциировано с восьмикратным увеличением риска развития ПОНРП по сравнению с таковым у беременной с «чистой» формой ХАГ [12]. Только в случае присоединения ПЭ у беременных с ХАГ отмечаются наиболее тяжелые, а иногда необратимые поражения органов, что в совокупности с вышесказанным делает актуальной проблему прогнозирования наиболее тяжелых форм артериальной гипертензии у беременных [13].

Предлагается оценивать риск развития ПЭ у беременных с ХАГ по анамнестическим данным матери. С помощью регрессионного анализа выделены значимые предикторы этого осложнения гестации: возраст ≥40 лет (относительный риск — ОР=3,1), аборты (ОР=1,5), бесплодие (OР=2,9), синдром задержки роста плода и ПЭ в анамнезе (ОР=3,2 и 4,1), а также ожирение до беременности (OР=3,5) [11, 16]. В свою очередь прибавка массы тела у беременных с ХАГ менее рекомендованных ее значений в 2 раза снижает риск развития ПЭ [17]. В когортном исследовании H. Muto и соавт. [18] показано, что присоединение ПЭ у пациенток с ХАГ зависит от паритета родов и значимо отмечается только у повторнородящих. Согласно данным L. Poon и соавт. [19], все прогностические модели риска развития ПЭ у беременных с ХАГ строго включают наличие ПЭ в анамнезе, а дополнительные предикторы в этих моделях зависят от срока начала специфичной для гестации гипертензии. Нужно отметить, что сочетанное включение факторов в модель прогноза ПЭ у беременных с ХАГ увеличивает ценность теста оценки вероятности наступления события [16, 20].

Разработаны предикторы осложнений беременности при ХАГ, основанные на параметрах артериального давления (АД) [21, 23]. Предложена классификация гемодинамических вариантов суточных кривых АД, среди которых преимущественно брадидиастолический тип определяет риск развития неблагоприятных исходов для плода у матерей с ХАГ [24]. По заключению В.С. Чулкова и соавт. [25], наилучшими тестовыми свойствами для прогнозирования ПЭ у пациенток с ХАГ обладает среднесуточное аортальное и плечевое систолическое АД. В других работах показано, что среднее АД ≥90—105 мм рт. ст., отмеченное в I триместре гестации, ассоциируется с повышением риска ПЭ у беременных с ХАГ в 1,8—4,6 раза [3, 26]. Кроме того, частота синдрома задержки роста плода у пациенток с ХАГ прямо зависит от уровня среднего АД [27].

В качестве предикторов гестационных осложнений при ХАГ определены как значимые показатели вариабельности систолического АД (>15 мм рт.ст.), верифицированного в 20—22 нед беременности [28]. В свою очередь снижение перепада уровня дневного и ночного АД<10% в I и II триместрах у беременных с ХАГ увеличивает риск развития ПЭ и синдрома задержки роста плода в 2,1—4,0 раза [29, 30]. Увеличение индекса времени АД (>25%) позволяет проводить дифференциальную диагностику ХАГ и ХАГ с присоединившейся ПЭ, а также прогнозировать плацентарные нарушения у беременных с артериальной гипертензией [23]. Тогда как двукратное выявление патологического индекса времени у пациенток с ХАГ в течение беременности увеличивает риск неблагоприятного исхода гестации в 8,5 раза, а трехкратное — в 13,3 раза [22].

Назначение аспирина для профилактики ПЭ включено в актуальные отечественные рекомендации, касающиеся этой формы гипертензии [5]. В мультицентровом исследовании в группах беременных высокого риска с 11—14 нед гестации назначался аспирин по 150 мг в день или плацебо. В группе вмешательства частота ПЭ была на 62%, а ранней ПЭ на 89% ниже, чем в группе сравнения. Однако подобного эффекта по снижению частоты ПЭ у беременных с ХАГ в других исследованиях достигнуто не было [19]. В метааналитическом исследовании сравнивалось назначение аспирина в сроке беременности до 16 нед и ≥16 нед. Различий по частоте преждевременных родов и перинатальной смертности не было, однако при назначении аспирина до 16 нед реже рождались дети с гипотрофией, а в группе с его приемом в сроке ≥16 нед была ниже частота ПЭ [31]. По данным другого метаанализа, отмечено снижение ПЭ, в том числе тяжелой ПЭ, и задержки роста плода при назначении аспирина в сроке ≤16 нед беременности, но этот эффект зависел от дозы препарата (оптимально ≥100 мг/сут). Однако назначение аспирина по 60 мг после 16 нед не снижало риск всех этих заболеваний [32]. Нужно отметить, что аспирин в дозе ≥100 мг при назначении в сроке беременности ≤16 нед снижает риск развития ПЭ до 37 нед беременности, но не понижает частоту этого осложнения при сроке доношенной беременности [33, 34]. Есть мнение, что назначение таких доз аспирина снижает частоту ПЭ, но вместе с тем увеличивает риск развития ПОНРП (ОР=1,35) [33]. Однако по наблюдениям S. Roberge и соавт. [35], назначение аспирина ≥100 мг в сроке ≤16 нед беременности, напротив, снижает частоту ПОНРП. Важным является факт, что назначение аспирина для профилактики ПЭ в России требует информированного согласия беременной [5].

Выбор рациональный тактики проведения антигипертензивной терапии у беременных с ХАГ осложняется ограничением возможности проведения рандомизированных клинических исследований лекарственных средств [24]. В связи с этим остаются нерешенными вопросы относительно критериев начала антигипертензивной терапии, целевых значений уровня АД, ассоциированных с исходами гестации при проведении лечения у беременных с ХАГ. Согласно актуальным российским и международным рекомендациям критериями назначения антигипертензивной терапии является АД ≥150/95 мм рт.ст. при ХАГ без поражения органов-мишеней и ассоциированных с ним клинических состояний и АД≥140/90 мм рт.ст. у пациенток с ХАГ в сочетании с таковыми, а также гестационная артериальная гипертензия и ПЭ [5, 6, 36]. Необходимые целевые уровни АД рекомендованы как <140/90 мм рт.ст. Согласно рекомендациям ассоциаций Канады, фармакотерапия показана при нетяжелой гипертензии (АД 140—159/90—109 мм рт.ст.), а целевой уровень АД должен составлять 130—155/80—105 мм рт. ст. для беременных без сопутствующих заболеваний и АД <140/90 мм рт. ст. — при отягощенном анамнезе [37]. Антигипертензивную терапию у беременных с ХАГ без поражения органов-мишеней в США рекомендуют начинать с АД≥160/105 мм рт.ст. (без указания целевых значений) [2]. По французским и английским руководствам терапию у беременных с ХАГ начинают при тяжелой артериальной гипертензии (АД>160/110 мм рт. ст.), а у пациенток с высоким кардиоваскулярным риском — при уровне АД 140—159/90—109 мм рт.ст. Целевые показатели АД при таком подходе составляют <160/85—100 мм рт.ст. [38, 39].

Не вызывает сомнений, что при АД<160/110 мм рт.ст. у беременных с ХАГ медикаментозная терапия требуется и приносит пользу [4, 40]. Так, в исследовании за период с 2006 по 2015 г. показано, что число пациенток, принимавших антигипертензивные препараты, увеличилось с 37,8 до 49,4%. В связи с этим отмечено снижение частоты инсульта при тяжелой артериальной гипертензии с 13,5 до 6,0 на 10 000 родоразрешений [41]. При анализе 812 случаев материнской смертности у 41,3% женщин причиной смерти был геморрагический инсульт на фоне тяжелой артериальной гипертензии, а в 36,5% случаев установлена причинно-следственная связь между неадекватной антигипертензивной терапией и гибелью от этого осложнения ХАГ [8]. В метааналитических исследованиях показано, что антигипертензивная терапия при умеренной и легкой степени повышения АД снижает риск развития тяжелой артериальной гипертензии в 2—3 раза, но влияния на частоту ПЭ, преждевременных родов, перинатальной смертности и синдрома задержки роста плода не оказывает [42, 43]. По другим данным, в отсутствие лечения не только чаще отмечается тяжелая гипертензия, но и нарушение работы почек, ПОНРП, преждевременные роды и асфиксия новорожденных, а терапия метилдопой снижает риск этих осложнений. Однако на частоту ПЭ, синдрома задержки роста плода и неонатальную смертность, лечение этим препаратом не влияет [44].

При сравнении с терапией метилдопой β-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов снижают риск развития ПЭ у беременных с ХАГ, не влияя на частоту преждевременных родов и синдрома задержки роста плода [43]. По другим данным, монотерапия блокаторами кальциевых каналов эффективно снижает риск развития ПЭ, ПОНРП, синдрома задержки роста плода и асфиксии новорожденных [15, 45]. При проведении исследований по антигипертензивной терапии у беременных с ХАГ в качестве целевых значений диастолического АД предлагается так называемый строгий уровень (85 мм рт.ст.) или менее строгий (100 мм рт.ст.) [46]. Показано, что при менее строгом уровне чаще отмечается тяжелая гипертензия, нарушение работы печени, синдром задержки роста плода [47]. В других работах [46, 48] не найдено зависимости между акушерскими (включая частоту ПЭ), перинатальными показателями и уровнем целевого АД, однако тяжелая артериальная гипертензия развивалась у пациенток с менее строгим критерием значимо чаще. Несмотря на то что тяжелая артериальная гипертензия ассоциирована с неблагоприятными исходами для матери и новорожденного, их частота в группе строгого уровня АД или менее строгого не различаются [49]. Кроме того, акушерские и перинатальные показатели в группах строгого или менее строгого уровней не зависят от выбора антигипертензивного препарата [50].

В последнее время происходит пересмотр критериев начала антигипертензивной терапии, а также целевых показателей АД для небеременных женщин. Так, в руководстве кардиологических американских ассоциаций уровень АД 130—139/80—89 мм рт.ст. описывается уже как артериальная гипертензия первой степени. А целевым при антигипертензивной терапии рекомендовано АД <130/80 мм рт.ст. [36]. Нужно отметить, что одной исследовательской группой сделано заключение, где указанный уровень АД является целевым и у беременных с ХАГ [51]. Однако, вероятно, тенденция к снижению порогов целевых значений АД при беременности требует более объемных мультицентровых исследований и национальных апробаций.

Частота достижения целевых значений показателей АД на фоне антигипертензивной терапии у беременных не превышает 50% наблюдений [24, 40]. В связи с этим ведется поиск предикторов, ассоциированных с неэффективностью антигипертензивной терапии. Таковыми могут быть следующие: нарушение толерантности к глюкозе, отягощенный семейный анамнез и исходный уровень систолического АД, а также генетические факторы [52, 53]. Показано, что у беременных с ХАГ без достижения целевого АД отмечается значимо большая частота мутантных аллелей локусов I/D гена ангиотензин-превращающего фермента и A1166C гена рецептора ангиотензина 1-го типа по сравнению с пациентками, достигшими целевых уровней АД [53]. Не достигнув целевых значений АД, беременные с ХАГ характеризуются увеличением риска развития ПЭ в 9 раз, синдрома задержки роста плода и преждевременных родов в 7—8 раз. В свою очередь, достижение целевого АД (<140/90 мм рт.ст.) уменьшает риск неблагоприятного исхода беременности в 8 раз [53]. В работе D. Nzelu и соавт. [51] сравнивались две группы беременных с ХАГ в I триместре при АД<140/90 и АД>140/90 мм рт.ст. соответственно на фоне антигипертензивной терапии. Авторами показано, что частота тяжелой артериальной гипертензии и ПЭ снижается более чем в 2 раза у пациенток, достигших целевого уровня АД.

Таким образом, беременность на фоне ХАГ связана с высокой частотой неблагоприятных акушерских и перинатальных показателей по сравнению с общей популяцией. В связи с этим важнейшим является оптимизация антенатального наблюдения у пациенток с ХАГ с целью прогнозирования и раннего выявления возникающих осложнений беременности. Кроме того, необходима стратегия эффективной антигипертензивной терапии беременных с ХАГ для улучшения исходов беременности у матери, плода и новорожденного.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: sizov.d-80@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-4398-3222

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail