Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) относятся к наиболее часто встречающейся патологии эндокринной системы женщин. Функция половой и тиреоидной систем регулируется тропными гормонами передней доли гипофиза (ЛГ, ФСГ, пролактин — ПРЛ, тиреотропный гормон — ТТГ) [1]. Патологические процессы в ЩЖ, особенно сопровождающиеся изменением ее функционального состояния, могут вызывать нарушения в работе репродуктивной системы женщины, включая бесплодие, нарушение вынашивания беременности, а также патологическое воздействие на плод [1—4]. Распространенность патологии ЩЖ во время беременности — 1,5—3% [4]. При этом распространенность манифестного гипотиреоза составляет 0,3—0,5%, субклинического гипотиреоза (СГТ) — от 4 до 17% [4].

Наиболее частая причина заболеваний ЩЖ во время беременности — манифестация или развитие аутоиммунного тиреоидита (АИТ) с повышением уровня антител к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО), что подтверждено определением у 1/3 женщин с СТГ повышения АТ к ТПО [1, 2]. Считается, что значимым является повышение в 2 раза уровня АТ к ТПО относительно верхней границы референсного интервала [4]. Согласно современным рекомендациям, показано определение антител к тиреоглобулину (АТ к ТГ) при повышении ТТГ и отрицательных АТ к ТПО.

Известно, что физиологически полноценный уровень тиреоидных гормонов обеспечивает достаточную концентрацию эстрогенов и прогестерона, которые необходимы для осуществления овуляторного цикла, создавая тем самым необходимые предпосылки для оплодотворения и нормального течения беременности с благополучным родоразрешением.

Нарушения менструального цикла и бесплодие у женщин репродуктивного возраста нередко связаны с патологией гипофизарно-яичниковой системы и нарушениями функции щитовидной железы (ЩЗ), особенно с гипотиреозом. Наиболее частой причиной гипотиреоза у женщин репродуктивного возраста является аутоиммунный тиреоидит (АИТ), характеризующийся нарастающей лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, деструкцией и последующим склерозом ткани ЩЖ. У многих женщин дисфункция ЩЖ часто сочетается с нарушениями менструального цикла, бесплодием и повышением заболеваемости во время беременности. Изолированный АИТ также увеличивает вероятность самопроизвольного аборта, особенно в I триместре. В последнее время появляется много сообщений об использовании лазертерапии при лечении больных АИТ. Предполагается, что лазертерапия позволяет остановить развитие АИТ или достичь его длительного (до 1—1,5 года) регресса, а также способна предотвратить прогрессирование гипотиреоза. Вместе с тем до настоящего времени в алгоритмы и отраслевые стандарты лечения пациентов с АИТ лазертерапия не включена. Это связано с отсутствием четких критериев ее назначения и недостаточным обоснованием эффективности. Кроме того, что представляется особенно актуальным, отсутствуют сведения о влиянии лазертерапии ЩЖ при АИТ на такие нарушения, как овариально-менструальная дисфункция, привычное невынашивание беременности и бесплодие у женщин репродуктивного возраста.

Благоприятное течение беременности требует слаженного взаимодействия между нормально функционирующими эндокринной и иммунной системами. Кроме того, нормальный уровень тиреоидных гормонов обеспечивает достаточную концентрацию эстрогенов и прогестерона, которые способствуют созреванию ооцитов и улучшают восприимчивость матки. Таким образом, бесплодие и другие нарушения репродуктивной функции могут быть связаны с нарушением эндокринной системы, иммунной системы или их обеих. АИТ является наиболее частой причиной гипотиреоза у женщин репродуктивного возраста.

Высокий уровень антител к АТ-ТГ и тиреопероксидазы (АТ-ТПО), как правило, определяется в сыворотке крови у пациентов с аутоиммунными заболеваниями Щ.Ж. Тем не менее у многих здоровых людей также может быть выявлено легкое или умеренновыраженное повышение уровня АТ-ТГ и/или АТ-ТПО.

АТ-ТПО определяются у 90—95% пациентов с АИТ и у 80% пациентов с болезнью Грейвса, а также у 15—20% пациентов с неаутоиммунными заболеваниями ЩЖ.

Распространенность гипотиреоза среди женщин репродуктивного возраста колеблется от 2 до 4% и объясняется преимущественно АИТ. Гипотиреоз часто связан с нарушением менструального цикла. G. Krassas и соавт. [5] показали, что у 23% женщин с гипотиреозом имелась олигоменорея, тогда как у женщин с эутиреозом она встречалась только у 8%; кроме того, тяжесть нарушения менструального цикла была связана с уровнем сывороточного тиреотропного гормона (ТТГ). Гипотиреоз также связан с меноррагией, так как вызывает нарушение синтеза VII, VIII, IX и XI факторов свертывания крови.

Основной причиной гипотиреоза во время беременности является хронический АИТ, по крайней мере, в странах с достаточным потреблением населением йода [6—12]. В проспективных и ретроспективных исследованиях среди случайной выборки беременных женщин с гипотиреозом аутоантитела к ЩЖ были найдены в 25—77% наблюдений, в среднем распространенность составляет 46%. АИТ встречается в 5 раз чаще среди беременных женщин с гипотиреозом. У многих женщин с АИТ во время беременности гипотиреоз прогрессирует, несмотря на эутиреоидный статус в начале беременности, так как требования к материнской ЩЗ по мере прогрессирования возрастают, а она не способна их удовлетворить. Течение прогрессирующего гипотиреоза тоже ухудшается.

Цель настоящего исследования — коррекция нарушений менструальной функции у пациенток репродуктивного возраста с АИТ путем воздействия на ЩЗ лазерным излучением инфракрасного спектра.

Обследованы 180 женщин репродуктивного возраста (20—35 лет), страдавших АИТ в сочетании с различными уровнями снижения функции ЩЖ, в числе которых 86 (47,8±3,7%) с различными нарушениями менструального цикла. Среди последних наблюдались аменорея (11,6±3,5%), олигоменорея (30,2±5%), гипоменорея (24,4±4,6%), ацикличные кровотечения (29,1±4,9%) и гиперполименорея (меноррагия) (4,7±2,3%).

В зависимости от степени нарушения функции ЩЖ исследование проводилось в трех группах: 1-й — у 17 пациенток с эутиреозом, 2-й — у 27 женщин с субклиническим гипотиреозом и 3-й — у 42 пациенток с манифестным (клинический) гипотиреозом. В каждой группе до начала лечения и по окончании его производилось определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (сТ₄) и сывороточных АТ-ТПО.

В состав 1-й группы включали пациенток с подтвержденным диагнозом АИТ, но не имеющих клинико-биохимических признаков гипотиреоза. Ко 2-й группе относили пациенток без или со слабо выраженными клиническими признаками гипотиреоза, но с установленным повышенным уровнем ТТГ (не выше 4,0 МЕ/л) при концентрации сТ₄ в пределах нормы (9,0—19,1 нмоль/л). К 3-й группе были отнесены пациентки с низким уровнем сТ₄, высоким — ТТГ и наличием клинических признаков гипотиреоза: слабость и вялость, сухость кожи и выпадение волос, наклонность к отечности различных частей тела, избыточная масса тела и т. п.

Средний возраст пациенток в выделенных группах составлял соответственно 31,0±2,9, 28,7±1,7 и 28,5±2,7 года.

Во всех трех группах при исходном (до начала лечения) обследовании констатированы повышение титра сывороточных АТ-ТПО (более 35,0 МЕ/л) и наличие ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии (диффузное снижение эхогенности ткани ЩЖ). Пациентки всех трех групп получали лазерное воздействие на ЩЖ по методике В.Г. Аристархова, дополняемой в 3-й группе заместительной гормональной терапией L-тироксином [6, 8, 9, 13]. По окончании терапии пациентки наблюдались в течение 1 года. При необходимости в ряде случаев курс лечения повторялся. Полученные данные анализировались с использованием компьютерной программы Statistica 10.0.

В результате проведенных курсов местной лазертерапии и дополнительного назначения L-тироксина в 3-й группе констатировано достоверное снижение среднего уровня АТ-ТПО: в 1-й группе с 640,5 до 241 МЕ/л, во 2-й группе — с 650,6 до 320,2 МЕ/л, в 3-й группе — с 690,2 до 360,4 МЕ/л (р≤0,02). Одновременно отмечено повышение среднего уровня сТ₄ в 1-й группе — с 13,9 до 17,0 нмоль/л, во 2-й группе — с 11,5 до 15,2 нмоль/л, в 3-й группе — с 5,5 до 7,9 нмоль/л. Во всех трех группах наблюдения зафиксировано и соответствующее снижение уровня ТТГ: в 1-й — с 1,80 до 1,20 МЕ/л, во 2-й — с 7,92 до 3,27 МЕ/л, а в 3-й — с 12,50 до 6,83 МЕ/л.

Итоги проведенного лечения (воздействие инфракрасным спектром лазертерапии на ЩЖ) характеризовались почти 4-кратным уменьшением частоты менструальных нарушений со снижением совокупного показателя до 26,7%, что свидетельствует о существенной эффективности воздействия инфракрасным спектром лазерного излучения на ЩЖ при АИТ, приводящего к оптимизации овариальной функции (табл. 1).

Исходно, до начала лечения, в порядке убывания по частоте констатировались: олигоменорея (30,2%), ациклические кровотечения (29,1%), гипоменорея (24,4%), аменорея (11,6%), меноррагия (4,7%). В итоге, по окончании лечения в течение 1 года в том же порядке у пациенток зафиксированы ацикличные кровотечения (8,1%), олигоменорея (7,0%), аменорея (5,8%), гипоменорея (4,7%), метроррагия (1,2%).

При рассмотрении различных видов нарушений менструального цикла в пределах выделенных групп наблюдения исходно, до начала лечения, максимальное число наблюдений с наличием того или иного вида менструальной дисфункции констатировано в 3-й группе — 42 (48,8±5,5% от общего числа); минимальное — в 1-й — 17 наблюдений (19,8±4,3%). 2-я группа была представлена 27 (31,4±5%) наблюдениями, что свидетельствовало о наличии существенной положительной зависимости (табл. 2)

Примечательно, что, если исходно в 1-й группе преобладали ациклические кровотечения, то во 2-й — олигоменорея, а в 3-й — олиго- и гипоменорея (см. табл. 2).

По итогам воздействия инфракрасной лазертерапией на ЩЖ, проведенного по поводу АИТ, констатировано также существенное снижение общей частоты нарушений менструального цикла: в 1-й группе — до 17,7±9,2% от исходного уровня, во 2-й — до 22,2±8%, в 3-й — на 30,8±5% (см. табл. 2).

Во всех группах наблюдения после проведенного курса лазертерапии отмечена лишь тенденция к уменьшению числа наблюдений аменореи, очевидно, вследствие относительно небольших объемов рассматриваемых групп [4, 15—18].

Пациенток с олиго- и гипоменореей после терапии не наблюдалось в 1-й группе, а во 2-й и 3-й группах число их существенно и достоверно уменьшилось. Во всех трех группах наблюдения по результатам лазертерапии констатировано также аналогичное и достоверное снижение числа ацикличных кровотечений.

Единичные наблюдения меноррагий, зафиксированные лишь в 1-й и 2-й группах, после проведенного курса лечения не отмечались.

Таким образом, исходя из полученных данных, имеются основания полагать, что развитие АИТ, особенно сопровождаемое признаками гипотиреоза как в манифестной, так и в субклинической формах, у женщин репродуктивного возраста часто (48,3%) сопровождается появлением различных видов нарушений менструального цикла, среди которых превалируют проявления овариальной недостаточности [1, 4, 5, 16, 19, 20]. Подобная взаимосвязь при АИТ, очевидно, увеличивается в зависимости от степени имеющегося гипотиреоза. При этом местное воздействие на ЩЖ лазерным излучением в инфракрасном диапазоне дает существенный терапевтический эффект путем снижения уровня АТ при АИТ и степени гипотиреоза, когда стабилизация прогрессии АИТ сопровождается усилением гормональной функции Щ.Ж. Не исключено, что, помимо противовоспалительного эффекта, инфракрасная лазертерапия оказывает и прямое стимулирующее действие на функцию ЩЖ [3, 14, 17, 20]. Прямая или опосредованная активация гормональной функции ЩЖ, очевидно, способствует также соответствующей нормализации овариальной функции и снятию симптомов нарушения менструального цикла. Отмеченный эффект особенно заметен при таких видах менструальной дисфункции, как олиго- и гипоменорея, а также при ациклических кровотечениях, коррелируя при этом (в совокупности) со степенью посттерапевтической нормализации функции ЩЖ [4, 9, 13, 16, 19].

Расширение возможностей лазертерапии в рамках прегравидарной подготовки даст возможность уменьшить число репродуктивных потерь и получить долгожданного ребенка.

1. Женщины, страдающие бесплодием, привычным невынашиванием беременности и нарушениями менструального цикла, нуждаются в исследовании сывороточного уровня ТТГ, сТ₄ и АТ-ТПО.

2. Воздействие на ЩЖ инфракрасным спектром лазерного излучения, дополняемым в случаях манифестного гипотиреоза заместительной гормональной терапией L-тироксином, является эффективным способом лечения больных с АИТ и связанными с ним гормональными нарушениями, способствует нормализации менструальной функции у 75% и ликвидации бесплодия у 44,2% больных, страдающих АИТ.

3. Учитывая изложенные возможности инфракрасного спектра лазерного излучения, данный вид лечения возможно рекомендовать при прегравидарной подготовке у женщин, страдающих АИТ, а также перед применением программ ЭКО.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: medpremium@meil.ru; https://orcid.org/0000-0003-0937-0318