Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Манухин И.Б.

Москва

Титова Л.Ю.

ГБУ Рязанской области «Городская клиническая больница №1», Рязань, Россия;
кафедра хирургических болезней с курсом урологии ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань, Россия

Аристархов В.Г.

кафедра хирургических болезней с курсом урологии ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань, Россия;
ГБУ Рязанской области «Городская клиническая больница №1», Рязань, Россия

Состояние менструальной функции у женщин, страдающих аутоиммунным тиреоидитом, до лечения инфракрасным спектром лазерной терапии и после него

Авторы:

Манухин И.Б., Титова Л.Ю., Аристархов В.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(5): 62‑66

Просмотров: 389

Загрузок: 6

Как цитировать:

Манухин И.Б., Титова Л.Ю., Аристархов В.Г. Состояние менструальной функции у женщин, страдающих аутоиммунным тиреоидитом, до лечения инфракрасным спектром лазерной терапии и после него. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(5):62‑66.
Manukhin IB, Titova LYu, Aristarkhov VG. The menstrual function in women with autoimmune thyroiditis before and after infrared laser therapy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018;18(5):62‑66. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20181805162

?>

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) относятся к наиболее часто встречающейся патологии эндокринной системы женщин. Функция половой и тиреоидной систем регулируется тропными гормонами передней доли гипофиза (ЛГ, ФСГ, пролактин — ПРЛ, тиреотропный гормон — ТТГ) [1]. Патологические процессы в ЩЖ, особенно сопровождающиеся изменением ее функционального состояния, могут вызывать нарушения в работе репродуктивной системы женщины, включая бесплодие, нарушение вынашивания беременности, а также патологическое воздействие на плод [1—4]. Распространенность патологии ЩЖ во время беременности — 1,5—3% [4]. При этом распространенность манифестного гипотиреоза составляет 0,3—0,5%, субклинического гипотиреоза (СГТ) — от 4 до 17% [4].

Наиболее частая причина заболеваний ЩЖ во время беременности — манифестация или развитие аутоиммунного тиреоидита (АИТ) с повышением уровня антител к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО), что подтверждено определением у 1/3 женщин с СТГ повышения АТ к ТПО [1, 2]. Считается, что значимым является повышение в 2 раза уровня АТ к ТПО относительно верхней границы референсного интервала [4]. Согласно современным рекомендациям, показано определение антител к тиреоглобулину (АТ к ТГ) при повышении ТТГ и отрицательных АТ к ТПО.

Известно, что физиологически полноценный уровень тиреоидных гормонов обеспечивает достаточную концентрацию эстрогенов и прогестерона, которые необходимы для осуществления овуляторного цикла, создавая тем самым необходимые предпосылки для оплодотворения и нормального течения беременности с благополучным родоразрешением.

Нарушения менструального цикла и бесплодие у женщин репродуктивного возраста нередко связаны с патологией гипофизарно-яичниковой системы и нарушениями функции щитовидной железы (ЩЗ), особенно с гипотиреозом. Наиболее частой причиной гипотиреоза у женщин репродуктивного возраста является аутоиммунный тиреоидит (АИТ), характеризующийся нарастающей лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, деструкцией и последующим склерозом ткани ЩЖ. У многих женщин дисфункция ЩЖ часто сочетается с нарушениями менструального цикла, бесплодием и повышением заболеваемости во время беременности. Изолированный АИТ также увеличивает вероятность самопроизвольного аборта, особенно в I триместре. В последнее время появляется много сообщений об использовании лазертерапии при лечении больных АИТ. Предполагается, что лазертерапия позволяет остановить развитие АИТ или достичь его длительного (до 1—1,5 года) регресса, а также способна предотвратить прогрессирование гипотиреоза. Вместе с тем до настоящего времени в алгоритмы и отраслевые стандарты лечения пациентов с АИТ лазертерапия не включена. Это связано с отсутствием четких критериев ее назначения и недостаточным обоснованием эффективности. Кроме того, что представляется особенно актуальным, отсутствуют сведения о влиянии лазертерапии ЩЖ при АИТ на такие нарушения, как овариально-менструальная дисфункция, привычное невынашивание беременности и бесплодие у женщин репродуктивного возраста.

Благоприятное течение беременности требует слаженного взаимодействия между нормально функционирующими эндокринной и иммунной системами. Кроме того, нормальный уровень тиреоидных гормонов обеспечивает достаточную концентрацию эстрогенов и прогестерона, которые способствуют созреванию ооцитов и улучшают восприимчивость матки. Таким образом, бесплодие и другие нарушения репродуктивной функции могут быть связаны с нарушением эндокринной системы, иммунной системы или их обеих. АИТ является наиболее частой причиной гипотиреоза у женщин репродуктивного возраста.

Высокий уровень антител к АТ-ТГ и тиреопероксидазы (АТ-ТПО), как правило, определяется в сыворотке крови у пациентов с аутоиммунными заболеваниями Щ.Ж. Тем не менее у многих здоровых людей также может быть выявлено легкое или умеренновыраженное повышение уровня АТ-ТГ и/или АТ-ТПО.

АТ-ТПО определяются у 90—95% пациентов с АИТ и у 80% пациентов с болезнью Грейвса, а также у 15—20% пациентов с неаутоиммунными заболеваниями ЩЖ.

Распространенность гипотиреоза среди женщин репродуктивного возраста колеблется от 2 до 4% и объясняется преимущественно АИТ. Гипотиреоз часто связан с нарушением менструального цикла. G. Krassas и соавт. [5] показали, что у 23% женщин с гипотиреозом имелась олигоменорея, тогда как у женщин с эутиреозом она встречалась только у 8%; кроме того, тяжесть нарушения менструального цикла была связана с уровнем сывороточного тиреотропного гормона (ТТГ). Гипотиреоз также связан с меноррагией, так как вызывает нарушение синтеза VII, VIII, IX и XI факторов свертывания крови.

Основной причиной гипотиреоза во время беременности является хронический АИТ, по крайней мере, в странах с достаточным потреблением населением йода [6—12]. В проспективных и ретроспективных исследованиях среди случайной выборки беременных женщин с гипотиреозом аутоантитела к ЩЖ были найдены в 25—77% наблюдений, в среднем распространенность составляет 46%. АИТ встречается в 5 раз чаще среди беременных женщин с гипотиреозом. У многих женщин с АИТ во время беременности гипотиреоз прогрессирует, несмотря на эутиреоидный статус в начале беременности, так как требования к материнской ЩЗ по мере прогрессирования возрастают, а она не способна их удовлетворить. Течение прогрессирующего гипотиреоза тоже ухудшается.

Цель настоящего исследования — коррекция нарушений менструальной функции у пациенток репродуктивного возраста с АИТ путем воздействия на ЩЗ лазерным излучением инфракрасного спектра.

Материал и методы

Обследованы 180 женщин репродуктивного возраста (20—35 лет), страдавших АИТ в сочетании с различными уровнями снижения функции ЩЖ, в числе которых 86 (47,8±3,7%) с различными нарушениями менструального цикла. Среди последних наблюдались аменорея (11,6±3,5%), олигоменорея (30,2±5%), гипоменорея (24,4±4,6%), ацикличные кровотечения (29,1±4,9%) и гиперполименорея (меноррагия) (4,7±2,3%).

В зависимости от степени нарушения функции ЩЖ исследование проводилось в трех группах: 1-й — у 17 пациенток с эутиреозом, 2-й — у 27 женщин с субклиническим гипотиреозом и 3-й — у 42 пациенток с манифестным (клинический) гипотиреозом. В каждой группе до начала лечения и по окончании его производилось определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (сТ4) и сывороточных АТ-ТПО.

В состав 1-й группы включали пациенток с подтвержденным диагнозом АИТ, но не имеющих клинико-биохимических признаков гипотиреоза. Ко 2-й группе относили пациенток без или со слабо выраженными клиническими признаками гипотиреоза, но с установленным повышенным уровнем ТТГ (не выше 4,0 МЕ/л) при концентрации сТ4 в пределах нормы (9,0—19,1 нмоль/л). К 3-й группе были отнесены пациентки с низким уровнем сТ4, высоким — ТТГ и наличием клинических признаков гипотиреоза: слабость и вялость, сухость кожи и выпадение волос, наклонность к отечности различных частей тела, избыточная масса тела и т. п.

Средний возраст пациенток в выделенных группах составлял соответственно 31,0±2,9, 28,7±1,7 и 28,5±2,7 года.

Во всех трех группах при исходном (до начала лечения) обследовании констатированы повышение титра сывороточных АТ-ТПО (более 35,0 МЕ/л) и наличие ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии (диффузное снижение эхогенности ткани ЩЖ). Пациентки всех трех групп получали лазерное воздействие на ЩЖ по методике В.Г. Аристархова, дополняемой в 3-й группе заместительной гормональной терапией L-тироксином [6, 8, 9, 13]. По окончании терапии пациентки наблюдались в течение 1 года. При необходимости в ряде случаев курс лечения повторялся. Полученные данные анализировались с использованием компьютерной программы Statistica 10.0.

Результаты и обсуждение

В результате проведенных курсов местной лазертерапии и дополнительного назначения L-тироксина в 3-й группе констатировано достоверное снижение среднего уровня АТ-ТПО: в 1-й группе с 640,5 до 241 МЕ/л, во 2-й группе — с 650,6 до 320,2 МЕ/л, в 3-й группе — с 690,2 до 360,4 МЕ/л (р≤0,02). Одновременно отмечено повышение среднего уровня сТ4 в 1-й группе — с 13,9 до 17,0 нмоль/л, во 2-й группе — с 11,5 до 15,2 нмоль/л, в 3-й группе — с 5,5 до 7,9 нмоль/л. Во всех трех группах наблюдения зафиксировано и соответствующее снижение уровня ТТГ: в 1-й — с 1,80 до 1,20 МЕ/л, во 2-й — с 7,92 до 3,27 МЕ/л, а в 3-й — с 12,50 до 6,83 МЕ/л.

Итоги проведенного лечения (воздействие инфракрасным спектром лазертерапии на ЩЖ) характеризовались почти 4-кратным уменьшением частоты менструальных нарушений со снижением совокупного показателя до 26,7%, что свидетельствует о существенной эффективности воздействия инфракрасным спектром лазерного излучения на ЩЖ при АИТ, приводящего к оптимизации овариальной функции (табл. 1).

Таблица 1. Распределение и динамика различных видов менструальной дисфункции у женщин с аутоиммунным тиреоидитом до лечения и после него (M±m) Примечание. * — Различие показателей до лечения и после него достоверно (р≤0,001).

Исходно, до начала лечения, в порядке убывания по частоте констатировались: олигоменорея (30,2%), ациклические кровотечения (29,1%), гипоменорея (24,4%), аменорея (11,6%), меноррагия (4,7%). В итоге, по окончании лечения в течение 1 года в том же порядке у пациенток зафиксированы ацикличные кровотечения (8,1%), олигоменорея (7,0%), аменорея (5,8%), гипоменорея (4,7%), метроррагия (1,2%).

При рассмотрении различных видов нарушений менструального цикла в пределах выделенных групп наблюдения исходно, до начала лечения, максимальное число наблюдений с наличием того или иного вида менструальной дисфункции констатировано в 3-й группе — 42 (48,8±5,5% от общего числа); минимальное — в 1-й — 17 наблюдений (19,8±4,3%). 2-я группа была представлена 27 (31,4±5%) наблюдениями, что свидетельствовало о наличии существенной положительной зависимости (табл. 2)

Таблица 2. Динамика различных видов менструальной дисфункции при применении инфракрасной лазертерапии у обследованных пациенток по итогам наблюдения в течение 1 года (%) Примечание. Различие показателей в группах до лечения и после него достоверно: * — р≤0,05; ** — р≤0,02; *** — р≤0,01.
между степенью снижения функции ЩЖ и частотой менструальных нарушений [3, 6, 14].

Примечательно, что, если исходно в 1-й группе преобладали ациклические кровотечения, то во 2-й — олигоменорея, а в 3-й — олиго- и гипоменорея (см. табл. 2).

По итогам воздействия инфракрасной лазертерапией на ЩЖ, проведенного по поводу АИТ, констатировано также существенное снижение общей частоты нарушений менструального цикла: в 1-й группе — до 17,7±9,2% от исходного уровня, во 2-й — до 22,2±8%, в 3-й — на 30,8±5% (см. табл. 2).

Во всех группах наблюдения после проведенного курса лазертерапии отмечена лишь тенденция к уменьшению числа наблюдений аменореи, очевидно, вследствие относительно небольших объемов рассматриваемых групп [4, 15—18].

Пациенток с олиго- и гипоменореей после терапии не наблюдалось в 1-й группе, а во 2-й и 3-й группах число их существенно и достоверно уменьшилось. Во всех трех группах наблюдения по результатам лазертерапии констатировано также аналогичное и достоверное снижение числа ацикличных кровотечений.

Единичные наблюдения меноррагий, зафиксированные лишь в 1-й и 2-й группах, после проведенного курса лечения не отмечались.

Таким образом, исходя из полученных данных, имеются основания полагать, что развитие АИТ, особенно сопровождаемое признаками гипотиреоза как в манифестной, так и в субклинической формах, у женщин репродуктивного возраста часто (48,3%) сопровождается появлением различных видов нарушений менструального цикла, среди которых превалируют проявления овариальной недостаточности [1, 4, 5, 16, 19, 20]. Подобная взаимосвязь при АИТ, очевидно, увеличивается в зависимости от степени имеющегося гипотиреоза. При этом местное воздействие на ЩЖ лазерным излучением в инфракрасном диапазоне дает существенный терапевтический эффект путем снижения уровня АТ при АИТ и степени гипотиреоза, когда стабилизация прогрессии АИТ сопровождается усилением гормональной функции Щ.Ж. Не исключено, что, помимо противовоспалительного эффекта, инфракрасная лазертерапия оказывает и прямое стимулирующее действие на функцию ЩЖ [3, 14, 17, 20]. Прямая или опосредованная активация гормональной функции ЩЖ, очевидно, способствует также соответствующей нормализации овариальной функции и снятию симптомов нарушения менструального цикла. Отмеченный эффект особенно заметен при таких видах менструальной дисфункции, как олиго- и гипоменорея, а также при ациклических кровотечениях, коррелируя при этом (в совокупности) со степенью посттерапевтической нормализации функции ЩЖ [4, 9, 13, 16, 19].

Расширение возможностей лазертерапии в рамках прегравидарной подготовки даст возможность уменьшить число репродуктивных потерь и получить долгожданного ребенка.

Выводы

1. Женщины, страдающие бесплодием, привычным невынашиванием беременности и нарушениями менструального цикла, нуждаются в исследовании сывороточного уровня ТТГ, сТ4 и АТ-ТПО.

2. Воздействие на ЩЖ инфракрасным спектром лазерного излучения, дополняемым в случаях манифестного гипотиреоза заместительной гормональной терапией L-тироксином, является эффективным способом лечения больных с АИТ и связанными с ним гормональными нарушениями, способствует нормализации менструальной функции у 75% и ликвидации бесплодия у 44,2% больных, страдающих АИТ.

3. Учитывая изложенные возможности инфракрасного спектра лазерного излучения, данный вид лечения возможно рекомендовать при прегравидарной подготовке у женщин, страдающих АИТ, а также перед применением программ ЭКО.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: medpremium@meil.ru; https://orcid.org/0000-0003-0937-0318

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail