В новой Международной гистологической классификации эндокринных и нейроэндокринных опухолей щитовидной железы (ВОЗ, 2022) выделена категория новообразований, обозначенная как «неанапластическая фолликулярно-клеточная карцинома высокой степени злокачественности» (high grade) [1]. Она включает 2 подтипа злокачественных опухолей щитовидной железы — ранее известную категорию низкодифференцированного рака и впервые официально выделенную классификационную категорию дифференцированной карциномы высокой степени злокачественности (ДКВСЗ) [2—4]. Несмотря на то, что редко встречающиеся карциномы щитовидной железы высокой степени злокачественности, как правило, представлены неинкапсулированными широкоинвазивными новообразованиями, в практике патологоанатома могут встречаться и инкапсулированные опухоли, удовлетворяющие диагностическим критериям, установленным для новообразований high grade [5—7]. Если схема морфологической диагностики низкодифференцированного рака не претерпела существенных изменений с момента принятия известного алгоритма в 2007 г. в Турине (Италия) [1], то на критериях диагностики ДКВСЗ следует остановиться более подробно. Опухоли данной группы имеют высокую степень дифференцировки (фолликулярный, папиллярный, онкоцитарный рак, инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярного рака или дифференцированный рак без уточнения подтипа/варианта), различный тип роста, или так называемый паттерн (фолликулярный, папиллярный, солидный), и удовлетворяют хотя бы одному из двух условий. Они должны демонстрировать высокую митотическую активность опухолевых клеток (5 и более фигур митоза в 2 мм² площади опухоли) в участках с максимально высокой пролиферативной активностью (в так называемых горячих точках) и/или содержать очаги или участки некроза опухолевых клеток. Некроз клеток опухоли может иметь вид как очагов кариопикноза, кариорексиса и кариолизиса микроскопических размеров, так и обширных полей неправильной формы («географические» коагуляционные некрозы). Не вызывает сомнения тот факт, что указанные типы спонтанного некроза опухоли следует отличать от индуцированного некроза после выполнения дооперационных тонкоигольных аспирационных биопсий, широко применяемых в настоящее время с целью получения клеточного материала для цитологического исследования. Папиллярная карцинома высокого злокачественного потенциала может быть представлена тем или иным подтипом. Как правило, это неинкапсулированные опухоли с агрессивным биологическим поведением: рак из высоких, столбчатых клеток или клеток типа «сапожных гвоздей». Вместе с тем в литературе описаны исключительно редкие наблюдения инкапсулированных (и даже неинвазивных) дифференцированных опухолей (папиллярных, фолликулярных и онкоцитарных карцином) с признаками высокой степени злокачественности. Имеются единичные описания случаев отдаленного метастазирования высокодифференцированных инкапсулированных неинвазивных опухолей щитовидной железы, имеющих фолликулярно-клеточное происхождение и признаки высокой степени злокачественности.

Цель настоящего исследования — представление собственных наблюдений и консультативного материала гистологических препаратов из других лечебно-диагностических учреждений с установленным диагнозом инкапсулированных ДКВСЗ.

Неанапластические (высоко- и низкодифференцированные) карциномы щитовидной железы высокой степени злокачественности — это злокачественные опухоли фолликулярно-клеточного происхождения, в прогностическом отношении занимающие промежуточное положение между дифференцированными карциномами и анапластическим раком.

Схематично их место среди дифференцированных карцином и анапластического рака показано в табл. 1 [1].

Таблица 1. Распределение злокачественных опухолей щитовидной железы в зависимости от степени злокачественности, дифференцировки и прогноза

Основные критерии диагностики фолликулярно-клеточных новообразований щитовидной железы высокой степени злокачественности показаны в табл. 2 [1].

Таблица 2. Критерии диагностики карцином щитовидной железы высокой степени злокачественности

Низкодифференцированная карцинома — это злокачественная опухоль щитовидной железы фолликулярно-клеточного происхождения, имеющая солидное, трабекулярное или инсулярное строение, в которой отсутствуют признаки папиллярного и анапластического рака и присутствует хотя бы один из трех дополнительных признаков: 3 и более фигур митоза в 2 мм² площади опухоли в участках с наиболее высокой пролиферативной активностью клеток; наличие очагов некроза и/или конволютных ядер. Низкодифференцированная карцинома может иметь онкоцитарный состав и в редких случаях формировать собственную фиброзную капсулу. Как правило, отмечаются признаки инвазивного роста опухоли (рис. 1).

Рис. 1. Инкапсулированная низкодифференцированная карцинома.

а — очаги некроза; б — капсулярная инвазия; в — обширный участок некроза; г — низкодифференцированный онкоцитарный рак солидно-трабекулярного строения. Окраска гематоксилином и эозином.

Дифференцированная карцинома с признаками высокой степени злокачественности может быть папиллярной, фолликулярной или онкоцитарной, но обладает хотя бы одним из двух дополнительных признаков: высокой митотической активностью клеток (5 и более фигур митоза в 2 мм² площади опухоли в участках наиболее высокой пролиферативной активности) и/или наличием очагов некроза. Очень редко дифференцированные карциномы инкапсулированы и демонстрируют признаки, позволяющие отнести их к категории новообразований с высоким злокачественным потенциалом. В приведенном наблюдении, гистологические препараты которого были получены в порядке внешней консультации, обнаружена инкапсулированная высокодифференцированная опухоль фолликулярно-клеточного происхождения с очагом, подозрительным в отношении капсулярной инвазии (рис. 2).

Рис. 2. Инкапсулированная дифференцированная карцинома высокой степени злокачественности.

а — очаг, подозрительный в отношении инвазивного роста в собственную капсулу; б — большее увеличение очага, подозрительного в отношении капсулярной инвазии; в — многочисленные пикнотичные ядра и фигуры митоза; г — позитивная реакция ядер опухолевых клеток с антителами Ki-67. а — в — окраска гематоксилином и эозином, г — иммуногистохимическая реакция.

Как показали результаты анализа данных литературы [5], касающейся неанапластических карцином щитовидной железы высокой степени злокачественности, из 364 проанализированных случаев 200 были отнесены к низкодифференцированным карциномам и 164 — к ДКВСЗ. Примечательно [5], что низкодифференцированные карциномы отличались от ДКВСЗ высокой авидностью к радиоактивному йоду, более высокой частотой мутаций RAS и низкой частотой мутаций BRAF V600E, более высокой склонностью к отдаленному метастазированию. Из 364 карцином с высоким злокачественным потенциалом 17 отнесено к инкапсулированным неинвазивным карциномам на основании изменений ядер опухолевых клеток, характерных для опухолей папиллярного типа, повышенного уровня митотической активности и/или наличия некроза опухоли, из которых 11 имели очаги, удовлетворяющие критериям диагностики низкодифференцированного рака (Турин, 2007) при отсутствии признаков инвазивного роста, а 6 отнесено к ДКВСЗ без признаков инвазии. Из 16 пациентов с неинвазивными новообразованиями с известными отдаленными результатами лечения у 3 зарегистрированы отдаленные метастазы, 1 из указанных пациентов умер от прогрессирования заболевания. Пациент в возрасте 49 лет с первичной низкодифференцированной карциномой размером 8 см, имевший отдаленные метастазы в костях, надпочечниках и печени, умер через 11 лет после удаления первичной опухоли (13 лет после установления диагноза). У остальных 2 пациентов с отдаленными метастазами ранее были установлены ДКВСЗ (размер первичной опухоли 2,9 см) с мутацией NRAS Q61R и низкодифференцированная карцинома размером 5,7 см. Следует обратить внимание на приведенный авторами публикации [5] факт, что капсула двух новообразований размерами 5,7 и 8 см была исследована не тотально, а в исследование были взяты лишь «репрезентативные» образцы, тогда как опухоль размером 2,9 см исследована полностью. Примечательно еще одно опубликованное наблюдение [6], продемонстрировавшее развитие метастаза фолликулярно-клеточного рака в теле грудного позвонка у пациента в возрасте 59 лет через 3 года после правосторонней гемитиреоидэктомии по поводу инкапсулированного неинвазивного фолликулярного новообразования (размер 4,8 см) с признаками опухоли высокой степени злокачественности и тотально исследованной собственной капсулой. В другом исследовании [7] инкапсулированных ДКВСЗ, опубликованном в 2010 г. (до выхода в свет Классификаций опухолей щитовидной железы ВОЗ 4-го и 5-го пересмотра 2017 и 2022 гг. соответственно), отмечено, что инкапсулированные опухоли с повышенной митотической активностью и наличием некроза были классифицированы как атипичные аденомы, фолликулярный, папиллярный или низкодифференцированный рак. При отсутствии признаков инвазивного роста новообразований весьма трудно провести ретроспективный анализ результатов лечения не только в связи с редкой встречаемостью таких опухолей, но и отсутствием отдаленных результатов наблюдения. Из 25 исследованных инкапсулированных опухолей некроз опухолевых клеток установлен в 14, из них признаки сосудистой инвазии выявлены лишь в 6, а в 8 случаях инвазивного роста не обнаружено. У 22 пациентов не выявлено рецидива опухоли (медиана продолжительности наблюдения составила 8,5 года). У всех 8 пациентов при отсутствии инвазивного роста опухолей не обнаружено рецидива, несмотря на наличие некроза (медиана продолжительности наблюдения составила 11,9 года). В работе [7] было сделано заключение, что неинвазивные инкапсулированные опухоли с признаками высокой степени злокачественности могут иметь индолентное течение, несмотря на наличие некроза. При отсутствии сосудистой инвазии новообразований у таких пациентов, как правило, благоприятный прогноз.

Следовательно, на основании данных литературы можно предположить, что инкапсулированные дифференцированные карциномы фолликулярно-клеточного происхождения с признаками высокой степени злокачественности могут иметь индолентное течение и более благоприятный прогноз, отличающий его от такового при неинкапсулированных инвазивных высоко- и низкодифференцированных карциномах, что подтверждает гетерогенность группы новообразований, включенных в новую международную классификацию [1] в категорию «Неанапластические фолликулярные карциномы высокой степени злокачественности». Таким образом, в патолого-анатомическом диагнозе указанной категории опухолей, во-первых, целесообразно отражать наличие собственной капсулы и признаков инвазивного роста новообразования (например, инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярного рака щитовидной железы с признаками high grade, неинвазивный). Во-вторых, отсутствие убедительных признаков инвазивного роста инкапсулированных опухолей щитовидной железы, имеющих фолликулярно-клеточное происхождение, не всегда является показателем доброкачественности опухоли. Об этом следует помнить, формулируя заключение о наличии неинвазивной фолликулярной опухоли с ядрами новообразования щитовидной железы папиллярного типа, фолликулярной опухоли или высокодифференцированной опухоли неопределенного злокачественного потенциала, а также инкапсулированного фолликулярного варианта папиллярного рака и инкапсулированного низкодифференцированного рака.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.