Комплексная оценка факторов формирования сердечно-сосудистой патологии у беременных

Авторы:
  • Т. Е. Морозова
    ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
  • Н. А. Конышко
    ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, Смоленск, Россия
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(5): 12-15
Просмотрено: 925 Скачано: 22

Стабильный уровень распространенности артериальной гипертензии и ожирения, отмечаемый в последние годы, и их влияние на продолжительность жизни и инвалидизацию вследствие развития осложнений, несмотря на существующие научно обоснованные рекомендации и стандарты лечения [1—3], актуализируют поиск индивидуализированных алгоритмов ведения пациентов. Необходимы анализ соматического состояния отдельных категорий населения с учетом факторов риска, гендерных и региональных особенностей, поиск ранних биомаркеров поражения органов и систем [4—6]. С указанной целью может быть использован ультразвуковой метод исследования: он распространен, дает возможность проводить структурно-морфологическую оценку в полном объеме на доклинической стадии, что оптимизирует раннюю диагностику [7—9]. Несмотря на многообразие публикаций по ультразвуковой диагностике заболеваний внутренних органов, недостаточно представлены конкретные биометрические критерии у беременных с соматической патологией и без нее [10, 11].

Оптимизация адекватных методов оценки трофологического статуса и качества жизни женщин даст возможность индивидуализировать и повышать эффективность лечения. При этом дифференцированный подход позволит целенаправленно корректировать как интенсивность обменных процессов на клеточном уровне, компонентный состав организма в целом, так и психосоматическую дезадаптацию [12—14].

Все перечисленное свидетельствует о необходимости своевременного и комплексного обследования женщин в период беременности с целью раннего выявления факторов, имеющих негативное прогностическое значение в процессах дальнейшего формирования и прогрессирования соматической патологии у женщин репродуктивного возраста.

Цель исследования — проанализировать факторы формирования сердечно-сосудистой патологии беременных: клинико-анамнестические, структурно-функциональные особенности внутренних органов, трофологического статуса и качества жизни.

Материал и методы

Проведено комплексное клиническое обследование 535 амбулаторных и стационарных пациенток в возрасте от 16 до 45 лет (средний возраст 27,9±4,7 года, М 28, Мо 25), в том числе 383 наблюдаемых с соматической патологией в период беременности: 1-я группа (n=183) — с гестационной артериальной гипертензией (ГАГ, длительность заболевания — 8,8±4,0 нед, среднесуточное систолическое артериальное давление (САД) при поступлении — 150,2±4,8 мм рт.ст., ДАД — 93,1±6 мм рт.ст.), 2-я группа (n=66) — с хронической артериальной гипертензией (ХАГ, длительность заболевания — 12±4,0 года, среднесуточное САД при поступлении — 163,3±10,5 мм рт.ст., диастолическое АД (ДАД) — 104,5±6,4 мм рт.ст.), 3-я группа (n=134) беременных — с ожирением. Комплексное клиническое обследование включало суточный мониторинг артериального давления (СМАД), ультразвуковое исследование сердца, печени и почек в соответствии с отраслевыми стандартами [1]. При изучении параметров СМАД пациентки были разделены по принципу суточных колебаний (ночного снижения) артериального давления: пациентки с Dipper​*​, т. е. с нормальными колебаниями суточного ритма артериального давления (снижение ночного АД на 10—20%), с over-dipper и non-dipper — соответственно с избыточным (>20%) и недостаточным (<10%) снижением ночного АД [1]. При оценке параметров ультразвукового исследования сердца использовались понятия индекс сферизации — геометрическое соотношение длинной оси камеры сердца к короткой; относительная толщина стенки миокарда левого желудочка — отношение 2 толщины исследуемой стенки левого желудочка в диастолу/ к конечному диастолическому размеру левого желудочка [1]. С целью оценки качества жизни был использован стандартный вопросник SF-36 [15].

Контрольную группу составили 152 беременные в аналогичном возрастном диапазоне без клинических проявлений соматической патологии и указаний на нее в анамнезе за период с 2009 по 2014 г.

Исследование проведено на базах родильного отделения ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» (гл. врач — д.м.н., проф. С.Б. Крюковский), ОАО Медицинский центр «Гинея» (гл. врач — д.м.н., проф. Н.Ю. Мелехова).

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью специально разработанных электронных баз данных и методов описательной статистики и применения пакета программ Microsoft Excel 2003, «Statistica» (версия 6.0). Для оценки качественных показателей определяли абсолютные значения и процентное соотношение числовых величин. Для количественных параметров рассчитывали параметрические и непараметрические статистические показатели. Результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (μ±σ), минимального и максимального значений (Min—Max), а также моды (Мо) и медианы (М).

Результаты и обсуждение

При анализе результатов суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у беременных с ХАГ все показатели были достоверно выше, чем у пациенток с ГАГ (р<0,05). При изучении выраженности двухфазного ритма (суточного индекса) оказалось, что в группах с ГАГ и ХАГ преобладали пациентки с нормальным суточным ритмом АД — Dipper (76,7 и 79,2% соответственно). Пациентки с избыточным снижением ночного АД (over-dipper) встречались только среди беременных с ГАГ в 23,3% случаев. Пациенток с недостаточным снижением АД в ночные часы (non-dipper) выявлено 20,8% только в группе беременных с ХАГ. Согласно данным современной научной литературы [6], у пациенток с суточным ритмом АД типа non-dipper и over-dipper выше риск поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений, особенно при наличии других факторов риска: увеличения индекса массы тела, гиперхолестеринемии, метаболических нарушений.

Изменения структурно-геометрических параметров левого желудочка указывают, что имеются достоверные межгрупповые различия представленных эхокардиографических данных сердца (р<0,05) (см. таблицу).

Структурно-геометрические параметры левых отделов сердца у беременных с гестационной, хронической артериальной гипертензией и с ожирением М (Мin—Max) Примечание. ЛП — левое предсердие; ИС — индекс сферизации; ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки; ОТ МЖП — относительная толщина межжелудочковой перегородки; ИКДР ЛЖ — индекс конечного диастолического размера левого желудочка; ИКСР ЛЖ — индекс конечного систолического размера левого желудочка; ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; ИОМ — индекс объема миокарда. Значение величины р<0,05, характеризующее достоверность различия ультразвуковых параметров групп по критерию Вилкоксона, * — межгрупповые различия достоверны, ^ — различия с контролем достоверны.

У пациенток с увеличением АД и индекса массы тела наблюдаются начальные признаки увеличения левого желудочка и правых предсердия и желудочка. У беременных с ожирением в 50% случаев механизмы структурной перестройки левых камер сердца запускаются еще на ранней стадии при нормотензии. Развитие артериальной гипертензии в период беременности при изменении трофологического статуса, в сочетании с тканевой гипоксией, оксидативным стрессом способствует гипертрофии миокарда левого желудочка и последующему его ремоделированию (сферизации), т. е. морфологическому субстрату недостаточности кровообращения.

При исследовании параметров печени выявлено, что наиболее частые ультразвуковые признаки повреждения печени у беременных с ожирением — дистальное затухание эхосигнала у 94,74% пациенток, гепатомегалия у 47,37%, гиперэхогенность, повышение эхоплотности паренхимы печени и нарушение ангиоархитектоники у 42,1%, в сочетании с расширением vena portae у 26,32%. Ультразвуковыми признаками, определяющими структурные изменения в печени у беременных с ХАГ, являются гиперэхогенность, характеристики контуров диафрагмального и нижнего края печени в сочетании с дистальным затуханием ультразвукового сигнала (в 31,25% каждый параметр) и изменением диаметра vena portae (в 25% наблюдений). Закругленность контура нижнего края печени нарастает по мере прогрессирования процесса. При ГАГ статистически значимо превалирует гепатомегалия I и II степени по сравнению с размерами печени в контрольной группе (22,73 и 2,08% соответственно) и гиперэхогенность печени I и II степени (9,09% — в 1-й группе, 3,13% — в контрольной группе). Поражение печени как органа-мишени может быть диагностировано у беременных с ожирением и с ХАГ, для которых наиболее характерно сочетание таких ультрасонографических признаков, как гепатомегалия, гиперэхогенность и повышение эхоплотности паренхимы печени, признаки нарушения визуализации печеночных вен и контуров печени. Описанные изменения характерны для развития воспалительных, дистрофических и фиброзных изменений в печени, которые приводят к повышению сопротивления кровотоку в сосудах.

При исследовании почек максимальные изменения значений ультразвуковых биометрических параметров почек выявлены в группе беременных с ожирением: объемы правой и левой почек увеличены за счет всех линейных размеров. Отмечается достоверное увеличение коэффициента асимметрии, соотношения объема правой почки к площади поверхности тела, объема почек к росту. Данное обстоятельство может быть связано с наиболее частым расположением плода в матке, анатомо-метрическими различиями почечных артерий и латерализацией сосудистого тонуса [7].

При сравнительном анализе антропометрических показателей и расчетных параметров композиционного состава тела беременных трех групп выявлены статистически достоверные различия по большинству массивов. Установлено, что масса тела и ее индекс прогрессивно увеличиваются (на 1—3 кг/м2, что составляет 3,3—9,3% от исходной массы тела) во всех группах (р=0,0 в сравнении с контрольной группой), наименее выражены различия между группами с ХАГ и ожирением (р=0,03). Прибавка массы тела сопоставима в контрольной группе и у беременных с ХАГ и с ожирением, а в группе с ГАГ общая прибавка за период беременности достоверно больше (р=0,007). Прибавка массы тела у пациенток в группе с ожирением достоверно отличается от таковой в 1-й группе в меньшую сторону и во 2-й группе незначительно — в большую сторону (р=0,001 и р=0,03 соответственно). Пациентки с ГАГ уже до беременности в большинстве наблюдений имеют избыточную массу тела. Отсутствие значимого увеличения массы тела в I триместре беременности связано, наиболее вероятно, с наличием вегетодисгормонального симптомокомплекса, проявляющегося тошнотой, рвотой и отсутствием аппетита у беременных данной группы, а значительная прибавка в III триместре — с гиперкалорийным питанием.

На уровень качества жизни обследуемых оказывают статистически достоверное влияние число беременностей (и родов в группе наблюдаемых с ожирением), положительный анамнез ранних сердечно-сосудистых нарушений, курение, симптомы заболеваний гепатобилиарной системы (в контрольной группе и у пациенток с ХАГ). В группе с ХАГ (2-я группа) обратная статистическая корреляционная связь выявлена между уровнем качества жизни, индексом массы тела, жировой массой тела и массой плода, диаметром правого предсердия и конечным диастолическим размером правого желудочка. В группе пациенток с ожирением (3-я группа) наблюдается статистически достоверная корреляция между уровнем качества жизни и среднесуточными уровнями САД и ДАД, потреблением калорий в сутки, шириной правой почки, диаметром левого предсердия, толщиной межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.

Таким образом, проведенная оценка формирования сердечно-сосудистой патологии у беременных позволяет предложить следующие рекомендации для внедрения в практику.

1. С целью оптимизация тактики ведения женщин репродуктивного возраста с соматическими заболеваниями необходима комплексная оценка факторов формирования соматической патологии, структурно-функциональных особенностей внутренних органов, трофологического статуса и качества жизни.

2. У женщин репродуктивного возраста с АГ и ожирением обязательным условием комплексного лечения является реализация мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений: своевременные редукция жировой массы тела и отказ от табакокурения с целью профилактики возможного прогрессирования соматической патологии в период беременности.

3. У беременных женщин с АГ и ожирением целесообразно проводить углубленный анализ клинических, лабораторных и ультразвуковых показателей с целью получения дополнительных сведений о возможных трансформациях и прогрессировании соматической патологии.

4. У женщин с гестационной АГ, независимо от степени повышения АД, при проведении СМАД особое внимание, помимо средних значений САД и ДАД, следует уделять особенностям суточного профиля АД с целью выявления случаев чрезмерного или недостаточного ночного снижения САД, что повышает риск развития преэклампсии-эклампсии, поражения органов-мишеней и пр.

5. С целью раннего выявления прогностически неблагоприятных признаков изменения структурно-функциональных показателей сердца у беременных следует проводить расчет индекса массы миокарда левого желудочка, определять относительную толщину стенок миокарда левого желудочка, индекс его сферизации, индексы конечного диастолического и систолического объемов, диаметр правых камер сердца.

6. При оценке структурно-функциональных показателей почек у беременных, наряду с общепринятыми параметрами, следует оценивать коэффициент асимметрии и коэффициент сферичности; структурно-функциональные показатели печени — эхогенность, характеристики контуров диафрагмального и нижнего краев печени, дистальное затухание ультразвукового сигнала и измерение диаметра vena portae, характеристику сосудистого рисунка печени.

7. С целью оценки трофологического статуса в динамике у беременных с соматической патологией использовать стандартизированные методики антропометрического измерения кожно-жировых складок и определения жировой составляющей тела.

Выводы

1. Анализ структуры соматической патологии у женщин репродуктивного возраста Смоленского региона за период с 1999 по 2014 г. показал, что наибольшее распространение имеют заболевания системы кровообращения: гестоз (28,3—26%) и артериальная гипертензия (16,7—21,1%); наблюдается стабилизация показателей заболеваемости системы кровообращения, сопровождаемых подъемом артериального давления на уровне 20,3—21,1%, что актуализирует оптимизацию поиска доклинических маркеров заболеваний внутренних органов у указанного контингента наблюдаемых.

2. Наблюдается взаимосвязь ремоделирования сердца у женщин репродуктивного возраста: в период беременности с утяжелением степени артериальной гипертензии и ожирения увеличивается диаметр левого предсердия и индекс его сферизации, индекс массы миокарда левого желудочка (эксцентрическая гипертрофия) преимущественно за счет объемных параметров и толщины межжелудочковой перегородки с положительной динамикой через 3 года после родоразрешения.

3. Линейные и расчетные ультразвуковые параметры почек (объем почек, коэффициент асимметрии, индекс сферизации, средний диаметр лоханок и чашечек) и печени (дистальное затухание эхосигнала, гепатомегалия, гиперэхогенность, повышение эхоплотности паренхимы печени и нарушение ее ангиоархитектоники в сочетании с расширением vena portae) взаимосвязаны с гемодинамическими, трофологическими параметрами и периодами гестации и являются биомаркерами артериальной гипертензии и ожирения у женщин.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: temorosova@gmail.com;
https://orcid.org/0000-0002-3748-8180

* — от англ. dip — падение, снижение.

Список литературы:

  1. Российские рекомендации по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний при беременности 2013 г. Российский кардиологический журнал 2013;4:102:1-40.
  2. Стрюк Р.И., Бухонкина Ю.М., Сокова Е.А., Немировский В.Б., Космачева А.В., Суэтова О.А. Фармакотерапия и анализ течения беременности и перинатальных исходов у женщин с артериальной гипертонией. Кардиология. 2009;12:29-32.
  3. Конышко Н.А., Морозова Т.Е. Факторы патогенеза гестационной гипертензии. Российский кардиологический журнал. 2015;4:118-121.)
  4. Рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца. Российский кардиологический журнал. 2012;3:95:28.
  5. Конышко Н.А., Морозова Т.Е. Клинические и ультрасонографические особенности у женщин с гестационной артериальной гипертензией. Кардиология. 2016;56:10:41-45.
  6. Satoh M, Asayama K, Kikuya M, Inoue R, Tsubota-Utsugi M, Obara T. Nocturnal blood pressure decline based on different time intervals and long-term cardiovascular risk: the Ohasama Study. Clin Exp Hypertens. 2018;40:1:1-7. https://doi.org/10.1080/10641963.2016.1259324
  7. Падыганова А.В., Чичерина E.Н. Влияние структурно-функциональных нарушений сердечно-сосудистой и почечной систем и метаболических расстройств на перинатальные исходы у беременных с хронической артериальной гипертензией. Клиническая медицина. 2014;92:5:40-46.
  8. Конышко Н.А., Морозова Т.Е. Ремоделирование почек у беременных с соматической патологией. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15:1:38-41.
  9. Конышко Н.А., Морозова Т.Е. Эхокардиографические параметры сердца у беременных с соматической патологией. Врач. 2015;4:11-14.
  10. Zanati Bazan SG, Borges VM. Disproportionate pregnancy-induced myocardial hypertrophy in women with essential hypertension. Am J Hypertens. 2013;26:6:816-821.
  11. Vlahović-Stipac A, Stankić V. Left ventricular function in gestational hypertension: serial echocardiographic study. Am J Hypertens. 2010;23:1:85-91.
  12. Конышко Н.А., Морозова Т.Е. Конституциональные особенности женщин с соматической патологией в период беременности. Профилактическая и клиническая медицина. 2014;4: 53:72-78.
  13. Yajnik CS. Transmission of obesity-adiposity and related disorders from the mother to the baby. Ann Nutr Metab. 2014;64:8-17.
  14. Конышко Н.А., Отвагин И.В, Морозова Т.Е. Анализ некоторых параметров качества жизни женщин репродуктивного возраста, проживающих в Центральном федеральном округе. Российские медицинские вести. 2014;4:11:58-64.
  15. Инструкция по обработке данных, полученных с помощью опросника SF-36. www.cpr. spb.ru/question/sf-36_guidelines.rtf.