Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Морозова Т.Е.

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Институт профессионального образования, Москва, Россия

Конышко Н.А.

ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России, Смоленск, Россия

Комплексная оценка факторов формирования сердечно-сосудистой патологии у беременных

Авторы:

Морозова Т.Е., Конышко Н.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(5): 12‑15

Просмотров: 263

Загрузок: 2

Как цитировать:

Морозова Т.Е., Конышко Н.А. Комплексная оценка факторов формирования сердечно-сосудистой патологии у беременных. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(5):12‑15.
Morozova TE, Konyshko NA. An integrated assessment of factors for the development of cardiovascular diseases in pregnant women. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018;18(5):12‑15. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20181805112

?>

Стабильный уровень распространенности артериальной гипертензии и ожирения, отмечаемый в последние годы, и их влияние на продолжительность жизни и инвалидизацию вследствие развития осложнений, несмотря на существующие научно обоснованные рекомендации и стандарты лечения [1—3], актуализируют поиск индивидуализированных алгоритмов ведения пациентов. Необходимы анализ соматического состояния отдельных категорий населения с учетом факторов риска, гендерных и региональных особенностей, поиск ранних биомаркеров поражения органов и систем [4—6]. С указанной целью может быть использован ультразвуковой метод исследования: он распространен, дает возможность проводить структурно-морфологическую оценку в полном объеме на доклинической стадии, что оптимизирует раннюю диагностику [7—9]. Несмотря на многообразие публикаций по ультразвуковой диагностике заболеваний внутренних органов, недостаточно представлены конкретные биометрические критерии у беременных с соматической патологией и без нее [10, 11].

Оптимизация адекватных методов оценки трофологического статуса и качества жизни женщин даст возможность индивидуализировать и повышать эффективность лечения. При этом дифференцированный подход позволит целенаправленно корректировать как интенсивность обменных процессов на клеточном уровне, компонентный состав организма в целом, так и психосоматическую дезадаптацию [12—14].

Все перечисленное свидетельствует о необходимости своевременного и комплексного обследования женщин в период беременности с целью раннего выявления факторов, имеющих негативное прогностическое значение в процессах дальнейшего формирования и прогрессирования соматической патологии у женщин репродуктивного возраста.

Цель исследования — проанализировать факторы формирования сердечно-сосудистой патологии беременных: клинико-анамнестические, структурно-функциональные особенности внутренних органов, трофологического статуса и качества жизни.

Материал и методы

Проведено комплексное клиническое обследование 535 амбулаторных и стационарных пациенток в возрасте от 16 до 45 лет (средний возраст 27,9±4,7 года, М 28, Мо 25), в том числе 383 наблюдаемых с соматической патологией в период беременности: 1-я группа (n=183) — с гестационной артериальной гипертензией (ГАГ, длительность заболевания — 8,8±4,0 нед, среднесуточное систолическое артериальное давление (САД) при поступлении — 150,2±4,8 мм рт.ст., ДАД — 93,1±6 мм рт.ст.), 2-я группа (n=66) — с хронической артериальной гипертензией (ХАГ, длительность заболевания — 12±4,0 года, среднесуточное САД при поступлении — 163,3±10,5 мм рт.ст., диастолическое АД (ДАД) — 104,5±6,4 мм рт.ст.), 3-я группа (n=134) беременных — с ожирением. Комплексное клиническое обследование включало суточный мониторинг артериального давления (СМАД), ультразвуковое исследование сердца, печени и почек в соответствии с отраслевыми стандартами [1]. При изучении параметров СМАД пациентки были разделены по принципу суточных колебаний (ночного снижения) артериального давления: пациентки с Dipper​*​, т. е. с нормальными колебаниями суточного ритма артериального давления (снижение ночного АД на 10—20%), с over-dipper и non-dipper — соответственно с избыточным (>20%) и недостаточным (<10%) снижением ночного АД [1]. При оценке параметров ультразвукового исследования сердца использовались понятия индекс сферизации — геометрическое соотношение длинной оси камеры сердца к короткой; относительная толщина стенки миокарда левого желудочка — отношение 2 толщины исследуемой стенки левого желудочка в диастолу/ к конечному диастолическому размеру левого желудочка [1]. С целью оценки качества жизни был использован стандартный вопросник SF-36 [15].

Контрольную группу составили 152 беременные в аналогичном возрастном диапазоне без клинических проявлений соматической патологии и указаний на нее в анамнезе за период с 2009 по 2014 г.

Исследование проведено на базах родильного отделения ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» (гл. врач — д.м.н., проф. С.Б. Крюковский), ОАО Медицинский центр «Гинея» (гл. врач — д.м.н., проф. Н.Ю. Мелехова).

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью специально разработанных электронных баз данных и методов описательной статистики и применения пакета программ Microsoft Excel 2003, «Statistica» (версия 6.0). Для оценки качественных показателей определяли абсолютные значения и процентное соотношение числовых величин. Для количественных параметров рассчитывали параметрические и непараметрические статистические показатели. Результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (μ±σ), минимального и максимального значений (Min—Max), а также моды (Мо) и медианы (М).

Результаты и обсуждение

При анализе результатов суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у беременных с ХАГ все показатели были достоверно выше, чем у пациенток с ГАГ (р<0,05). При изучении выраженности двухфазного ритма (суточного индекса) оказалось, что в группах с ГАГ и ХАГ преобладали пациентки с нормальным суточным ритмом АД — Dipper (76,7 и 79,2% соответственно). Пациентки с избыточным снижением ночного АД (over-dipper) встречались только среди беременных с ГАГ в 23,3% случаев. Пациенток с недостаточным снижением АД в ночные часы (non-dipper) выявлено 20,8% только в группе беременных с ХАГ. Согласно данным современной научной литературы [6], у пациенток с суточным ритмом АД типа non-dipper и over-dipper выше риск поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений, особенно при наличии других факторов риска: увеличения индекса массы тела, гиперхолестеринемии, метаболических нарушений.

Изменения структурно-геометрических параметров левого желудочка указывают, что имеются достоверные межгрупповые различия представленных эхокардиографических данных сердца (р<0,05) (см. таблицу).

Структурно-геометрические параметры левых отделов сердца у беременных с гестационной, хронической артериальной гипертензией и с ожирением М (Мin—Max) Примечание. ЛП — левое предсердие; ИС — индекс сферизации; ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки; ОТ МЖП — относительная толщина межжелудочковой перегородки; ИКДР ЛЖ — индекс конечного диастолического размера левого желудочка; ИКСР ЛЖ — индекс конечного систолического размера левого желудочка; ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; ИОМ — индекс объема миокарда. Значение величины р<0,05, характеризующее достоверность различия ультразвуковых параметров групп по критерию Вилкоксона, * — межгрупповые различия достоверны, ^ — различия с контролем достоверны.

У пациенток с увеличением АД и индекса массы тела наблюдаются начальные признаки увеличения левого желудочка и правых предсердия и желудочка. У беременных с ожирением в 50% случаев механизмы структурной перестройки левых камер сердца запускаются еще на ранней стадии при нормотензии. Развитие артериальной гипертензии в период беременности при изменении трофологического статуса, в сочетании с тканевой гипоксией, оксидативным стрессом способствует гипертрофии миокарда левого желудочка и последующему его ремоделированию (сферизации), т. е. морфологическому субстрату недостаточности кровообращения.

При исследовании параметров печени выявлено, что наиболее частые ультразвуковые признаки повреждения печени у беременных с ожирением — дистальное затухание эхосигнала у 94,74% пациенток, гепатомегалия у 47,37%, гиперэхогенность, повышение эхоплотности паренхимы печени и нарушение ангиоархитектоники у 42,1%, в сочетании с расширением vena portae у 26,32%. Ультразвуковыми признаками, определяющими структурные изменения в печени у беременных с ХАГ, являются гиперэхогенность, характеристики контуров диафрагмального и нижнего края печени в сочетании с дистальным затуханием ультразвукового сигнала (в 31,25% каждый параметр) и изменением диаметра vena portae (в 25% наблюдений). Закругленность контура нижнего края печени нарастает по мере прогрессирования процесса. При ГАГ статистически значимо превалирует гепатомегалия I и II степени по сравнению с размерами печени в контрольной группе (22,73 и 2,08% соответственно) и гиперэхогенность печени I и II степени (9,09% — в 1-й группе, 3,13% — в контрольной группе). Поражение печени как органа-мишени может быть диагностировано у беременных с ожирением и с ХАГ, для которых наиболее характерно сочетание таких ультрасонографических признаков, как гепатомегалия, гиперэхогенность и повышение эхоплотности паренхимы печени, признаки нарушения визуализации печеночных вен и контуров печени. Описанные изменения характерны для развития воспалительных, дистрофических и фиброзных изменений в печени, которые приводят к повышению сопротивления кровотоку в сосудах.

При исследовании почек максимальные изменения значений ультразвуковых биометрических параметров почек выявлены в группе беременных с ожирением: объемы правой и левой почек увеличены за счет всех линейных размеров. Отмечается достоверное увеличение коэффициента асимметрии, соотношения объема правой почки к площади поверхности тела, объема почек к росту. Данное обстоятельство может быть связано с наиболее частым расположением плода в матке, анатомо-метрическими различиями почечных артерий и латерализацией сосудистого тонуса [7].

При сравнительном анализе антропометрических показателей и расчетных параметров композиционного состава тела беременных трех групп выявлены статистически достоверные различия по большинству массивов. Установлено, что масса тела и ее индекс прогрессивно увеличиваются (на 1—3 кг/м2, что составляет 3,3—9,3% от исходной массы тела) во всех группах (р=0,0 в сравнении с контрольной группой), наименее выражены различия между группами с ХАГ и ожирением (р=0,03). Прибавка массы тела сопоставима в контрольной группе и у беременных с ХАГ и с ожирением, а в группе с ГАГ общая прибавка за период беременности достоверно больше (р=0,007). Прибавка массы тела у пациенток в группе с ожирением достоверно отличается от таковой в 1-й группе в меньшую сторону и во 2-й группе незначительно — в большую сторону (р=0,001 и р=0,03 соответственно). Пациентки с ГАГ уже до беременности в большинстве наблюдений имеют избыточную массу тела. Отсутствие значимого увеличения массы тела в I триместре беременности связано, наиболее вероятно, с наличием вегетодисгормонального симптомокомплекса, проявляющегося тошнотой, рвотой и отсутствием аппетита у беременных данной группы, а значительная прибавка в III триместре — с гиперкалорийным питанием.

На уровень качества жизни обследуемых оказывают статистически достоверное влияние число беременностей (и родов в группе наблюдаемых с ожирением), положительный анамнез ранних сердечно-сосудистых нарушений, курение, симптомы заболеваний гепатобилиарной системы (в контрольной группе и у пациенток с ХАГ). В группе с ХАГ (2-я группа) обратная статистическая корреляционная связь выявлена между уровнем качества жизни, индексом массы тела, жировой массой тела и массой плода, диаметром правого предсердия и конечным диастолическим размером правого желудочка. В группе пациенток с ожирением (3-я группа) наблюдается статистически достоверная корреляция между уровнем качества жизни и среднесуточными уровнями САД и ДАД, потреблением калорий в сутки, шириной правой почки, диаметром левого предсердия, толщиной межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.

Таким образом, проведенная оценка формирования сердечно-сосудистой патологии у беременных позволяет предложить следующие рекомендации для внедрения в практику.

1. С целью оптимизация тактики ведения женщин репродуктивного возраста с соматическими заболеваниями необходима комплексная оценка факторов формирования соматической патологии, структурно-функциональных особенностей внутренних органов, трофологического статуса и качества жизни.

2. У женщин репродуктивного возраста с АГ и ожирением обязательным условием комплексного лечения является реализация мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений: своевременные редукция жировой массы тела и отказ от табакокурения с целью профилактики возможного прогрессирования соматической патологии в период беременности.

3. У беременных женщин с АГ и ожирением целесообразно проводить углубленный анализ клинических, лабораторных и ультразвуковых показателей с целью получения дополнительных сведений о возможных трансформациях и прогрессировании соматической патологии.

4. У женщин с гестационной АГ, независимо от степени повышения АД, при проведении СМАД особое внимание, помимо средних значений САД и ДАД, следует уделять особенностям суточного профиля АД с целью выявления случаев чрезмерного или недостаточного ночного снижения САД, что повышает риск развития преэклампсии-эклампсии, поражения органов-мишеней и пр.

5. С целью раннего выявления прогностически неблагоприятных признаков изменения структурно-функциональных показателей сердца у беременных следует проводить расчет индекса массы миокарда левого желудочка, определять относительную толщину стенок миокарда левого желудочка, индекс его сферизации, индексы конечного диастолического и систолического объемов, диаметр правых камер сердца.

6. При оценке структурно-функциональных показателей почек у беременных, наряду с общепринятыми параметрами, следует оценивать коэффициент асимметрии и коэффициент сферичности; структурно-функциональные показатели печени — эхогенность, характеристики контуров диафрагмального и нижнего краев печени, дистальное затухание ультразвукового сигнала и измерение диаметра vena portae, характеристику сосудистого рисунка печени.

7. С целью оценки трофологического статуса в динамике у беременных с соматической патологией использовать стандартизированные методики антропометрического измерения кожно-жировых складок и определения жировой составляющей тела.

Выводы

1. Анализ структуры соматической патологии у женщин репродуктивного возраста Смоленского региона за период с 1999 по 2014 г. показал, что наибольшее распространение имеют заболевания системы кровообращения: гестоз (28,3—26%) и артериальная гипертензия (16,7—21,1%); наблюдается стабилизация показателей заболеваемости системы кровообращения, сопровождаемых подъемом артериального давления на уровне 20,3—21,1%, что актуализирует оптимизацию поиска доклинических маркеров заболеваний внутренних органов у указанного контингента наблюдаемых.

2. Наблюдается взаимосвязь ремоделирования сердца у женщин репродуктивного возраста: в период беременности с утяжелением степени артериальной гипертензии и ожирения увеличивается диаметр левого предсердия и индекс его сферизации, индекс массы миокарда левого желудочка (эксцентрическая гипертрофия) преимущественно за счет объемных параметров и толщины межжелудочковой перегородки с положительной динамикой через 3 года после родоразрешения.

3. Линейные и расчетные ультразвуковые параметры почек (объем почек, коэффициент асимметрии, индекс сферизации, средний диаметр лоханок и чашечек) и печени (дистальное затухание эхосигнала, гепатомегалия, гиперэхогенность, повышение эхоплотности паренхимы печени и нарушение ее ангиоархитектоники в сочетании с расширением vena portae) взаимосвязаны с гемодинамическими, трофологическими параметрами и периодами гестации и являются биомаркерами артериальной гипертензии и ожирения у женщин.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: temorosova@gmail.com;
https://orcid.org/0000-0002-3748-8180

* — от англ. dip — падение, снижение.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail