Аденокарцинома поджелудочной железы у беременной с метастазами в плаценту: исход для матери и катамнез ребенка

В современной литературе отсутствуют систематические обзоры и метаанализы, посвященные изучению рака поджелудочной железы (РПЖ) у беременных. Имеющиеся сведения представлены в основном описанием частных клинических наблюдений [1—4]. Это обусловлено тем, что РПЖ при беременности выявляется редко, заболевание обычно ошибочно интерпретируют как острый или хронический панкреатит [1—4]. Хронический панкреатит вместе с сахарным диабетом являются общепризнанными основными факторами риска развития панкреатической карциномы [5—7]. Мультифакторный эпидемиологический анализ не выявил дополнительных специфических факторов риска развития РПЖ у женщин: не установлено ассоциативной связи между заболеванием и приемом гормональных контрацептивов, гинекологическими нарушениями и операциями, числом и исходом беременностей [8].

РПЖ редкое, но фатальное заболевание: он склонен быстро прогрессировать, разрастаясь по площади, давая начало метастазам в лимфоузлах, печени, костях и легких [7]. Панкреатическая протоковая аденокарцинома составляет более 95% наблюдений РПЖ и является самым смертоносным раком: более 60% пациентов умирают в течение нескольких месяцев, только 30% больных доживают до 1 года [7]. Это во многом обусловлено тем, что в более половине случаев заболевание диагностируется на IV стадии [9]. В целом во всем мире панкреатическая протоковая аденокарцинома является четвертой ведущей причиной онкологической смертности [7].

Практика показывает, что РПЖ сложно диагностировать на ранней стадии, поскольку он долго не проявляется симптомами, а поздние проявления могут маскироваться под основное заболевание или быть неспецифическими, что значительно затрудняет диагностику, особенно при беременности [4—7, 10]. Причины этого заключаются в том, что само местонахождение поджелудочной железы скрыто за внутренними органами; к тому же, признаки данной онкологической патологии похожи на симптомы многих других заболеваний и состояний, возникающих даже при физиологической беременности (повышенная утомляемость, боль в поясничной области, диспепсические явления) [1—7, 10].

Согласно сведениям современной литературы [1—4, 11], РПЖ наиболее часто был диагностирован во втором триместре беременности, реже — в III триместре и после родов. Не описано случаев выявления заболевания в I триместре беременности [11]. Большинство этих пациенток умерли в течение года после постановки диагноза и завершения беременности, самый продолжительный задокументированный период выживаемости составил 16 мес [1—4, 11].

В представленных источниках литературы отмечено, что перинатальные исходы определяются в первую очередь гестационным сроком и тяжестью состояния матери. Однако немаловажным аспектом проблемы является риск метастазирования в плаценту и плод, который всегда присутствует при злокачественных опухолях у беременной [12]. В описанных клинических наблюдениях метастазирование в плаценту при РПЖ, легких, бронхов, желудка не сопровождалось повреждением плода [11—15]. Исключение составляет меланома у матери, наиболее часто метастазирующая как в плаценту, так и мозг плода (до 30%) [16].

Пациентка П., 37 лет, при сроке беременности 25 нед доставлена бригадой скорой помощи в ЦРБ с жалобами на тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, слабость, боли в эпигастральной области, которые появились 4 дня назад и постепенно нарастали.

Анамнестические данные: настоящая беременность пятая, имела двое неосложненных родов (7 и 5 лет назад, дети здоровы) и два медицинских аборта без осложнений. При данной беременности впервые обратилась в женскую консультацию ЦРБ с клиническими проявлениями угрожающего самопроизвольного аборта на 8-й неделе гестации, госпитализирована в гинекологическое отделение ЦРБ. Обследование, проведенное в стационаре (общий анализ крови и мочи, биохимические показатели функции печени, мочевыделительной системы, УЗИ органов малого таза), патологии не выявило. Соматические заболевания — хронический панкреатит и гастрит, остеохондроз поясничного отдела позвоночника, по поводу которых проводилось только амбулаторное лечение. Вредные привычки отрицает, ежегодно проходила плановые профилактические осмотры. Скрининговое обследование в I триместре беременности патологии не выявило. Во время настоящей беременности наблюдалась нерегулярно, несмотря на неоднократные патронажи и приглашения на прием. Всего было 3 посещения врача женской консультации.

Данные объективного осмотра при поступлении: сознание сохранено, состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и склеры желтушные. Пульс 90 ударов в минуту. АД 120 и 70 мм рт.ст. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Живот увеличен за счет подкожной жировой клетчатки и беременной матки, соответствующей гестационному сроку, симметричный, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный при пальпации в верхних отделах, больше в эпигастрии и слева. При наружном и внутреннем акушерском исследовании, аускультации и кардиотокографии (КТГ) плода патологических изменений не выявлено. В биохимическом анализе крови обнаружены проявления цитолитического синдрома: билирубин общий — 67,9 мкмоль/л (норма — до 20,0 мкмоль/л), билирубин прямой — 53,6 мкмоль/л (норма — до 4,1 мкмоль/л), аспартатаминотрансфераза (АСТ) 48 ед/л (норма — до 40 ед/л), аланинаминотрасфераза (АЛТ) 62 ед/л (до 42 ед/л); амилаза 121,6 ед/л (до 120,0 ед/л). Остальные лабораторные показатели были в пределах допустимых значений. При абдоминальном УЗИ в проекции тела поджелудочной железы обнаружено полостное образование размером 18×22 мм.

Консилиумом врачей поставлен диагноз «обострение хронического панкреатита, холецистита. Киста поджелудочной железы. Алиментарно-конституциональное ожирение I степени».

Проводимая в течение 3 сут терапия, назначенная в соответствии с поставленным диагнозом, эффекта не оказала, признаки интоксикации нарастали, и пациентка была эвакуирована на III уровень — в Краевую клиническую больницу (ККБ).

При поступлении беременной в реанимационное отделение ККБ состояние расценено как тяжелое, жалобы прежние.

Абдоминальное УЗИ. Диффузные изменения и увеличение размеров поджелудочной железы, утолщение стенок желчного пузыря, застойный желчный пузырь. Пиелоэктазия слева. Спленомегалия.

Компьютерная томография. Признаки отечного панкреатита, перихолецистита. Застойная желчь в пузыре. Брюшная и забрюшинная лимфаденопатия. Гиперплазия левого надпочечника.

УЗИ и КТГ плода — патологии не выявлено.

Лабораторные исследования (4-е сутки от момента обращения за медицинской помощью, 8-е — от начала заболевания) констатировали прогрессивное увеличение уровней общего билирубина с 67,9 до 87,9 мкмоль/л (норма — до 20,0 мкмоль/л), АЛТ с 62 до 108,3 ед/л (норма — до 42,0 ед/л); АСТ с 48 до 85,5 ед/л (норма — до 40,0 ед/л), амилаза крови с 121,6 до 151,8 ед/л (норма — до 120,0 ед/л); появление гипергликемии — глюкоза 7,7 ммоль/л (норма — до 5,6 ммоль/л). Прямой билирубин оставался повышенным на исходном уровне — 53,3 мкмоль/л (норма — до 4,1 мкмоль/л). Уровень диастазы мочи в 5,8 раза превышал верхнее референсное значение 2344 ед/л (норма — до 400 ед/л). Электролитные нарушения проявлялись только гипокалиемией — 3,0 ммоль/л (3,4—4,5 ммоль/л).

Проведены консультативные осмотры инфекциониста, хирурга, гастроэнтеролога, акушера-гинеколога. Консилиумом врачей поставлен диагноз «обострение хронического панкреатита. Киста поджелудочной железы. Внепеченочная билиарная гипертензия, реактивный желчный пузырь. Беременность 25—26 нед. Отягощенный акушерский анамнез».

Многокомпонентная терапия в течение суток дала кратковременное клиническое улучшение (прекращение рвоты и уменьшение боли) и некоторое снижение уровня общего билирубина (до 57,2 мкмоль/л), ферментов крови (АЛТ 75 ед/л, АСТ 100 ед/л; амилаза 133 ед/л), мочи (диастаза 1543 ед/л).

Через сутки состояние больной стало прогрессивно ухудшаться: возобновились интенсивные боли, вновь появились рвота, слабость, увеличилась желтушность кожных покровов, появился кожный зуд. Результаты лабораторных исследований подтвердили прогрессирование цитолитического синдрома (АЛТ — 130 ед/л, АСТ — 160 ед/л; билирубин общий — 117 мкмоль/л, билирубин прямой — 87 мкмоль/л.

В связи с нарастающей печеночной недостаточностью было выполнено досрочное оперативное родоразрешение: нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение. Извлечен живой плод массой 860 г, длиной 31 см, оценен по Апгар — 3—5 баллов. Новорожденному проведены реанимационные мероприятия, начата ИВЛ аппаратом Sirio Baby. Операция осложнилась гипотонией матки и гипокоагуляцией, рефрактерных к консервативным методам лечения. Проведена перевязка внутренних подвздошных артерий, экстирпация матки. При ревизии органов брюшной полости обнаружены парааортальные малоподвижные, плотные лимфоузлы диаметром от 0,5 до 5 см, плотная бугристая на всем протяжении поджелудочная железа. Проведена холецистостомия, биопсия лимфатического узла большого сальника (гистологическое заключение: вторичное и неточное злокачественное образование лимфатических узлов). Основной диагноз после операции «рак головки поджелудочной железы IV стадии (Т4N1M1). Метастазы в сальнике, забрюшинных лимфоузлах, по брюшине».

На 6-е сутки после операции в связи с нарастающей билиарной гипертензией проведена рентген-хирургическая гепатикостомия (хирург В.Ю. Погребняков), на 7-е сутки — дренирование правой плевральной полости по поводу гидроторакса, обусловленного канцероматозом плевры. Состояние больной оставалось стабильно тяжелым, получала симптоматическое лечение. На 13-е сутки после родоразрешения для проведения дальнейшего лечения больная переведена в онкологический диспансер, где в течение 5 сут отмечалось прогрессивное ухудшение состояния, и наступил летальный исход.

Основное заболевание: диффузно-инфильтративная форма рака поджелудочной железы с тотальным поражением (размером 20×7×8 см, протоковый вариант низкодифференцированной аденокарциномы с участками перстневидно-клеточного строения), с распадом, выраженным инфильтративным ростом в парапанкреатическую клетчатку, сдавлением общего желчного протока и эктазией внепеченочных протоков, прорастанием в стенку двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, заднюю стенку желудка, большой и малый сальники, корень брыжейки поперечной ободочной кишки, забрюшинную клетчатку, стенозом мочеточников с умеренно выраженным уретеро-гидронефрозом, множественными метастазами в правом подключичном лимфоузле, забрюшинных, панкреато-дуоденальных, брыжеечных, парааортальных лимфатических узлах (от 0,5 до 3 см), левом надпочечнике, печени, селезенке, канцероматозом висцеральной брюшины тонкой и толстой кишки, висцеральной плевры легких с фибропластической реакцией и частичной облитерацией правой плевральной полости, плаценту.

Осложнения: диффузный мелкоочаговый панкреонекроз с множественными коагуляционными некрозами паренхимы и парапанкреатической клетчатки. Двусторонний геморрагическо-фибринозный плеврит. Фибринозный оментобурсит, ограниченный фибринозный перитонит. Эндотоксический шок. Множественные рассеянные некрозы миокарда. Двусторонняя мелкоочаговая бронхопневмония. Отек легких, головного мозга. ДВС-синдром. Общее малокровие. Тяжелая дистрофия внутренних органов.

При морфологическом исследовании плаценты обнаружены метастазы материнского рака: опухолевые комплексы локализовались в интервиллезном пространстве без прорастания в ворсины хориона (см. рисунок).

В связи с выявленными плацентарными метастазами РПЖ матери ребенок включен в группу риска возможного развития внутриутробного метастатического поражения. Осложнения раннего неонатального периода были обусловлены экстремально низкой массой тела и гестационным сроком 26 нед и представлены неонатальной пневмонией, билатерательными внутрижелудочковыми кровоизлияниями I степени, гемодинамически значимым функционирующим артериальным протоком, некротизирующим энтероколитом. С терапевтической целью эндотрахеально вводился куросурф 200 мг/кг. На 7-е сутки жизни при адекватной вентиляции легких экстубирован с последующим проведением неинвазивной ИВЛ аппаратом Hamilton. В неврологическом статусе с рождения на протяжении постнатального периода наблюдения преобладал синдром угнетения ЦНС в виде гипокинезии, мышечной гипотонии, снижения коммуникабельности. По данным наблюдений и обследований в течение 12 мес у ребенка метастатических поражений не выявлено.

Представленное клиническое наблюдение подтверждает общепризнанные сложности диагностики РПЖ и крайне неблагоприятное клиническое течение при беременности. При наличии злокачественной опухоли у матери клиницисту и патоморфологу всегда следует помнить о возможности метастазирования в плаценту и плод. Обнаружение плацентарных метастазов служит основанием для более пристального наблюдения за ребенком в постнатальном периоде на предмет выявления внутриутробного метастатического поражения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: tanbell24@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5447-4223