Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) относится к жизнеугрожающим осложнениям беременности. При этом общепризнано, что риски для плода превышают риски для матери. Традиционно ПОНРП делится на легкую, умеренную и тяжелую в зависимости от площади отслойки [1]. Этим же обусловлен и объем кровопотери, представляющий собой суммарный объем излившейся из влагалища крови и ретроплацентарной гематомы. Частота ПОНРП невелика и составляет от 0,3—0,4% в России, Японии [1], 0,69—1% в США [2], до 1% всех родов в Финляндии [3, 4], Иране [5], 0,78% во Франции [6]. Как правило, учитываются те случаи, когда потребовалось проведение хирургического вмешательства, реанимационных мероприятий или гемотрансфузии. Тяжелые отслойки, при которых суммарный объем кровопотери превышал 1000 мл, по данным C. Ananth и соавт. [2], составили 0,65%. В России, как и других странах, частота ПОНРП, потребовавшая кесарева сечения в срочном порядке, ежегодно составляет в среднем 50 на 2500 родов, из них тяжелые случаи — 0,05—0,08% всех родов [7].

Известны наиболее тяжелые осложнения ПОНРП, включающие геморрагический шок (19,4%), матку Кювелера (16,5%) и ДВС-синдром (5,8%) [8—10]. Наиболее трагичным осложнением ПОНРП является материнская смерть, обусловленная массивной кровопотерей и тромбоэмболией. Материнская смертность от этих причин в 7 раз выше, чем материнская смертность в общей популяции: 38,8 против 5,7 на 100 000 живорожденных [11]. Даже если удается спасти женщину, риск развития у нее сердечно-сосудистых заболеваний очень высок [12].

В недавнем крупном многоцентровом исследовании, проведенном в США, было показано, что для матери риск развития серьезных последствий при тяжелой степени отслойки составляет 3,47 (3,05—3,95) [2]. Это в 2 раза выше, чем при средней, и в 7 раз выше, чем при легкой степени отслойки. Для плода исходы беременности при ПОНРП значительно более серьезны, чем для матери. Более того, американские авторы отмечают, что в новом тысячелетии значительно возросла частота тяжелых случаев ПОНРП.

В противоположность американской тенденции в Европе (например, в скандинавских странах) за последние 10 лет частота ПОНРП снизилась [10]. В Страсбурге (Франция) за 10-летний период с 2003 по 2012 г. среди 55 926 беременностей в сроке более 24 нед произошло 247 (0,4%) случаев ПОНРП [13]. Наиболее высокие показатели риска возникновения этого тяжелого осложнения были обусловлены преждевременным разрывом плодных оболочек (относительный риск — ОР=9,5; 95% доверительный интервал — ДИ 6,9—13,1). В меньшей степени риск его развития был связан с гипертензией, преэклампсией и большим числом родов в анамнезе. Классическая триада клинических симптомов — гипертонус матки, боли в животе и кровотечение из половых путей — имелась лишь в 9,7% наблюдений. Число кесаревых сечений составило 90,3%, из них половину пришлось выполнять под эндотрахеальным наркозом. Материнской смертности удалось избежать, однако тяжелая коагулопатия развилась у 7,7% пациенток, гемотрансфузия выполнена у 16,6%. Перинатальная смертность составила 15,8% (158‰), в структуре которой преобладали антенатальные потери [13].

В большинстве случаев ПОНРП происходит в III триместре беременности или в родах. Причем во время беременности нередко ПОНРП предваряет преждевременный разрыв плодных оболочек и излитие околоплодных вод, обусловленных хориоамнионитом, что усугубляет исходы такой беременности для плодов в связи с недоношенностью и риском внутриутробного инфицирования [8, 14, 15]. Так, в Норвегии [16] частота ПОНРП при преждевременном разрыве плодных оболочек составила 11 на 1000 (34 из 3077 родов) против 4,2 на 1000 в популяции (1495 из 355 416 родов), что обусловило ОР=2,6; 95% ДИ — 1,8—3,7.

В редких случаях ПОНРП может развиться во II триместре и также представлять собой жизнеугрожающее состояние в связи с массивной кровопотерей, формированием матки Кювелера и необходимостью гистерэктомии во имя спасения жизни пациентки [17].

Один из последних систематических обзоров, посвященных ПОНРП, основан на 123 опубликованных за 10 лет (2005—2016 гг.) исследованиях. Из обзора исключены казуистика, тезисы докладов на конференциях и сомнительные результаты. Выявлено, что ПОНРП ассоциирована с высоким риском родоразрешения путем кесарева сечения, послеродовым кровотечением и гемотрансфузией, преждевременными родами, задержкой внутриутробного роста (ЗВУР) плода, перинатальной смертностью и развитием детского церебрального паралича (ДЦП). Дополнительно для матери имеется высокий риск релапаротомии, гистерэктомии, сепсиса, эмболии околоплодными водами, тромбоэмболии легочной артерии, острой почечной недостаточности. Для новорожденного являются высокими риски развития ацидоза, энцефалопатии, респираторного дистресс-синдрома, некротического энтероколита, острой почечной недостаточности, хронической обструктивной болезни легких, эпилепсии, антенатальной смерти [18]. Тем самым подтверждено, что, несмотря на высокий уровень медицинской помощи, последствия этого грозного осложнения беременности могут быть самыми плачевными.

Попытки прогнозировать ПОНРП на основании оценки различных факторов риска пока малоэффективны. В Израиле в 2014 г. проводилось изучение ассоциативной связи между периодом «принятия решения» (продолжительность времени от появления первых симптомов ПОНРП и моментом принятия решения о кесаревом сечении) и тяжелыми осложнениями для плода (ацидоз в крови пуповины). Однако результаты оказались статистически незначимыми и в большей степени зависели от показаний к кесареву сечению [19].

Известны многочисленные факторы, обусловливающие ПОНРП, — сосудистые, гемостатические, инфекционно-воспалительные, механические, генетические и даже социальные. Однако нет четкой их классификации, которая могла бы способствовать прогнозированию не только исходов для матери и плода, но и самой отслойки [1, 16, 20]. Были даже попытки связать частоту ПОНРП с половой принадлежностью плодов, однако какой-либо статистически значимой зависимости обнаружено не было [21]. В то же время в Финляндии [9] выявлена более высокая перинатальная смертность у плодов мужского пола, обусловленная ПОНРП. Израильские исследователи [22] выявили сезонную зависимость ПОНРП: наиболее часто осложнение возникало весной, наименее часто — летом.

Проведено сравнение факторов риска развития ПОНРП и другого жизнеугрожающего осложнения беременности — предлежания плаценты. Оказалось, что ПОНРП достоверно чаще происходила у употребляющих алкоголь и курящих женщин, а также при низком уровне организации пренатальной помощи, в то время как предлежание плаценты ассоциировано с предшествующим кесаревым сечением [21, 23]. Авторы делают вывод, что ПОНРП в большей степени обусловлена причинами, возникшими во время беременности, а предлежание плаценты — до ее наступления. В абсолютных цифрах ПОНРП встречается в среднем в 2 раза чаще, чем предлежание плаценты: 63,5% против 36,5% среди всех наблюдений кровотечения во второй половине беременности [24].

Группа японских исследователей во главе с M. Kasai [8] в крупной когорте родильниц Иокогамы (12 474 человека) изучила исходы беременности после ПОНРП у 136 женщин. Глубина исследования составила 12 лет. Оказалось, что наиболее тяжелые последствия наблюдались в группе с симптомом абдоминальных болей, обусловленных формированием ретроплацентарной гематомы, нежели наружным кровотечением. Так, мертворождения имелись в 6,5% при наружном кровотечении и 33,3% при абдоминальных болях (p<0,001). Перинатальная смертность составила 8,1 и 33,3% соответственно (p =0,001). Показатели pH < 7,1 в пупочной артерии новорожденных (ацидоз) выявлены в 15,7% при кровотечении и в 57,1% при абдоминальных болях (p<0,001). Значительно преобладали большой объем кровопотери, частота гемотрансфузий и ДВС-синдром. Авторы делают вывод о том, что оценка начальных симптомов отслойки плаценты может быть полезна в прогнозировании исходов и повлиять на скорость принятия решения для активных действий персонала.

В качестве неблагоприятного прогноза развития отслойки плаценты известны такие акушерские осложнения, как преэклампсия, особенно длительно текущая, и донное прикрепление плаценты, которые существенно ухудшают прогноз для матери и плода [25]. Кроме того, риск ПОНРП при последующей беременности у женщин, в анамнезе которых уже имелась ПОНРП, составляет 11,9% (ОР=16,9; 95% ДИ — 8,2—34,9) в сравнении с 0,7% в общей популяции [26]. В исследовании, проведенном в Китае [27], выявлены факторы риска развития ПОНРП, такие как недостаточная пренатальная помощь, ЗВУР плода, ранняя преэклампсия или ее наличие во время предыдущей беременности. Аналогичное исследование провели в Японии [28]. Более того, сравнивалась частота факторов риска развития акушерских осложнений, в том числе ПОНРП, в западных странах и Японии, которая, как выяснилось, мало зависит от места жительства [29].

Что касается преэклампсии, многие исследователи не сомневаются в том, что она является фактором риска ПОНРП. Несмотря на различные клинические проявления у этих осложнений, все же прослеживается общность патофизиологических процессов. Исходя из этого, американцы C. Ananth и A. Vintzileos [30] предложили объединить их под общим названием «ишемическая болезнь плаценты» — синдромом, имеющим прочную основу для досрочного прерывания беременности.

Выявление специфических критериев, ассоциированных с тяжестью ПОНРП, клинически уместно и может облегчить эпидемиологические и генетические исследования по данной проблеме. Крупное когортное обследование 1017 родильниц после ПОНРП проведено в США [31]. Одной из целей исследования было выявление вероятной связи ПОНРП с анеуплоидией. Определялись уровни плацентарных белков: PAPP-А, альфа-фетопротеина, неконъюгированного эстриола и ингибина-А. Оказалось, что ПОНРП чаще осложняла беременность представительниц азиатской расы, а также беременных старше 34 лет с преэклампсией, предиабетом, преждевременными родами в анамнезе и интергенетическим интервалом менее 6 мес. Что же касается биомаркеров, то только альфа-фетопротеин и плазменный протеин-А, ассоциированный с беременностью, имели статистически значимую слабую связь с ПОНРП [31].

Попытку прогнозирования ПОНРП в ранние сроки беременности задолго до ее проявлений предприняли B. Gelaye и соавт. [32] путем изучения метаболического профиля сыворотки крови с использованием регрессионного анализа в двух группах пациенток (с отслойкой и без отслойки плаценты) по 51 пациентке в каждой. Помимо сывороточных маркеров, учитывались некоторые социально-демографические характеристики и репродуктивный анамнез. Обнаружено, что при появлении вагинального кровотечения в ранние сроки беременности (15—18 нед) и наличии сывороточных метаболитов (dodecanoylcarnitine/dodecenoylcarnitine и phosphatidylcholineacyl-alkyl) риск ПОНРП чрезвычайно высок. Однако для подтверждения полученных результатов предлагается проведение более масштабных исследований.

Другая попытка заключалась в определении свободно-клеточных микрорибонуклеиновых кислот (microRNAs) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в сроки от 25 до 40 нед у 15 беременных, у которых впоследствии произошла ПОНРП, в сравнении с группой из 24 беременных без отслойки [33]. Достоверного отличия результатов получено не было. Однако при тяжелой отслойке, превышающей 50% площади плаценты, уровень плазменных свободно-клеточных miR-517a и miR-517c был значительно выше, чем при отслойке меньшей площади (р=0,03). Предполагается, что данные биомаркеры могут быть использованы в качестве факторов прогноза ПОНРП.

Принимая во внимание участие фолатов в обеспечении коагуляционных механизмов крови, C. Ananth и соавт. [34] определяли полиморфизм гена RFC-1 c.80A–>G методом ПЦР в группе беременных с низким содержанием фолатов и курящих. Авторы не обнаружили соотношений между полиморфизмом изучаемого гена и ПОНРП.

Предотвратить тяжелые последствия при ПОНРП возможно только при своевременно оказанной квалифицированной помощи. Одна из главных задач — предупредить массивную кровопотерю. Это представляется непростой задачей в связи с непредсказуемостью скорости отслойки и развития коагулопатии. Имеются лишь единичные попытки профилактических мер, например, для снижения перипартальной кровопотери при антенатальной гибели плода в результате ПОНРП предлагается эмболизация маточных артерий перед кесаревым сечением [35].

С.В. Баринов и соавт. [36] с целью прогнозирования развития ДВС-синдрома во время кесарева сечения по поводу ПОНРП проводили тромбоэластографию и, если отмечались начальные признаки коагулопатии потребления, выполняли профилактическую перевязку маточных артерий. М.С. Зайнулина и соавт. [37] предлагают профилактическое применение мононитратов у беременных с повышенной сосудистой резистентностью в маточных артериях, что приводит к снижению содержания в крови маркера нарушения антикоагуляционного потенциала синцитиотрофобласта аннексина V, маркеров дисфункции эндотелия фактора Виллебранда, цитокинов фактора некроза опухоли-α и интерлейкина-1β и тем самым позволяет достоверно снизить ОР развития ПОНРП.

Еще один вариант прогноза тяжести ПОНРП — по характеру кардиотокограммы (КТГ) предложили R. Usui и соавт. [38]. Анализ 40 наблюдений ПОНРП показал, что до операции нормальная КТГ была лишь у 8 пациенток, а у 32 имелись патологические симптомы КТГ, которые обусловили низкую оценку новорожденных по шкале Апгар, снижение pH в пуповинной крови менее 7,1 и более значительную площадь отслойки, чем у пациенток с нормальной КТГ. Аналогичные результаты получили Y. Matsuda и соавт. [39].

Нельзя не сказать о важной роли ультразвуковой диагностики в прогнозировании ПОНРП. Обнаружено, что преждевременное (в 28—32 нед) кальцинирование плаценты у беременных группы высокого риска развития по ПОНРП (гипертензия, сахарный диабет, предлежание плаценты и тяжелая анемия) является прогностически неблагоприятным фактором нарушения маточно-плацентарного кровотока. Причем риск развития ПОНРП оказался наиболее высоким (ОР=4,8; 95% ДИ 1,19—19,35) в сравнении с другими вероятными осложнениями, такими как послеродовое кровотечение, преждевременные роды, необходимость в проведении реанимационных мер и др. [40].

Несмотря на предпринимаемые попытки прогнозирования ПОНРП, в том числе с использованием некоторых биомаркеров, широкого применения в практике они не получили. Признается, что основной акцент в прогнозировании ПОНРП следует делать на выявление известных факторов риска, а в диагностике самого осложнения и его тяжести — на клиническую симптоматику [41].

Общепризнано, что исходы для матери и плода при тяжелой ПОНРП зависят от времени родоразрешения, чаще всего кесаревым сечением [42, 43]. В случае развития ДВС-синдрома возможны такие более тяжелые осложнения, как матка Кювелера, коагулопатия потребления как во время кесарева сечения, так и в послеоперационном периоде. Нередки ситуации, когда после кесарева сечения необходимо выполнение релапаротомии по поводу ДВС-синдрома, гемоперитонеума, больших гематом передней брюшной стенки или забрюшинного пространства [44, 45]. Возможность избежать гистерэктомии путем эвакуации гемоперитонеума, опорожнения гематомы и восстановления коагуляционных свойств крови проведением гемотрансфузии, инфузии свежей плазмы и тромбовзвеси расценивается как большой успех.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: zharkin55@mail.ru;
https://orcid.org/0000-0002-8094-0427