Современная медицинская статистика настойчиво указывает на рост частоты злокачественных новообразований в общей популяции населения, в том числе у женщин репродуктивного возраста. По данным зарубежных авторов [1, 2], распространенность опухолевого поражения головного мозга у данной категории женщин (20—39 лет) колеблется от 1:12 000 до 1:17 500.

По данным D. Braun и G. Dikson [3], в 75% случаев внутричерепные опухоли развиваются у женщин репродуктивного возраста и впервые манифестируют во время беременности. Среди основных причин авторами указывается задержка жидкости в организме на фоне прогрессирования беременности, а первые клинические признаки опухолевого процесса связаны с интенсивными обменными и нейроэндокринными изменениями в организме. Кроме того, функционирование плаценты как мощного гормонального органа может стимулировать рост опухоли [1, 4].

Хорошо известно, что беременность у пациенток с новообразованиями головного мозга (НГМ) по сравнению с таковой в общей популяции женщин сопровождается серьезными соматическими, акушерскими и перинатальными проблемами: нарастанием тяжести экстрагенитальной патологии и необходимостью досрочного родоразрешения, потребностью в экстренном проведении хирургического лечения и лекарственной противоопухолевой интенсивной терапии, перинатальными потерями и необходимостью в интенсивной терапии новорожденных.

Наряду с высокой частотой акушерских и перинатальных осложнений родоразрешения, проведение анестезиологического пособия и ранний послеродовой период у таких пациенток сопряжены с нарастанием неврологической симптоматики, изменениями внутричерепного давления и высоким риском развития дислокационного синдрома (смещение одних структур мозга относительно других), требующего экстренного нейрохирургического вмешательства, результатом чего является увеличение материнской летальности [1, 5, 6].

Цель исследования — анализ анестезиологической тактики при родоразрешении беременных с новообразованиями головного мозга.

Проведен ретроспективный анализ 103 историй родов пациенток с НГМ, наблюдавшихся и родоразрешенных в ГБУЗ МО МОНИИАГ в 2014—2017 гг. Средний возраст пациенток составил 30 лет (20—39). Все пациентки отнесены к III классу по ASA (оценка физического статуса пациента согласно классификации American Society of Anesthesiology).

У 31 пациентки мы столкнулись с опухолями головного мозга различной степени злокачественности (глиомы, менингиомы, глиобластомы, нейроцитомы, невриномы и др.), 35 беременных с аденомами гипофиза и 37 пациенток с кистами головного мозга. У 14 женщин злокачественные новообразования головного мозга выявлены во время беременности, 4 из которых родоразрешены в условиях Центра нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.

Основными клиническими проявлениями НГМ на фоне прогрессирующей беременности была интенсивная головная боль с ранних сроков беременности (68%). Среди других клинически значимых проявлений отмечены тошнота и рвота (58%), а также офтальмологические нарушения (56,3%), что затрудняло дифференциальную диагностику между манифестацией опухолевого процесса и явлениями преэклампсии (табл. 1).

Предоперационное ведение. На предоперационном этапе все пациентки были обследованы по разработанному нами протоколу:

— магнитно-резонансная томография (МРТ) для уточнения размеров и локализации опухоли;

— консультация офтальмолога с исследованием глазного дна;

— консультация нейрохирурга для решения вопроса о сроке и объеме хирургического лечения;

— консультация нейроанестезиолога для решения вопроса о возможном варианте обезболивания.

Показания к родоразрешению. Основным показанием к родоразрешению явилась доношенная беременность (в 95%). Среди основных показаний к индукции преждевременных родов можно выделить нарастание неврологической симптоматики, тяжести преэклампсии, прогрессирующую фетоплацентарную недостаточность в сочетании с биологической неготовностью родовых путей к родам, их комбинации.

Методы родоразрешения. Решение о методе родоразрешения и виде обезболивания принималось совместно акушером-гинекологом и анестезиологом МОНИИАГ после предварительной консультации с нейроанестезиологом центра нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Из особенностей родоразрешения стоит отметить высокий процент самопроизвольных родов — у 47 (45,6%) рожениц, несмотря на тяжелую экстрагенитальную патологию. Абдоминальное родоразрешение зарегистрировано у 44 (42,7%), роды путем вакуум-экстракции плода — у 12 (11,7%) рожениц.

Варианты анестезии. Основным видом обезболивания как при оперативном, так и самопроизвольном родоразрешении, явилась регионарная анестезия (табл. 2):

Методика ОА при кесаревом сечении. Обязательным являлось включение в схему премедикации дексаметазона 8 мг внутривенно с целью снижения риска перитуморозного отека мозга. Перед началом индукции выполняли преоксигенацию, денитрогенизацию, инсуффлируя пациентке 100% кислород в течение 3 мин при скорости подачи 10 л/мин. Быструю последовательную индукцию осуществляли введением пропофола в дозе 2 мг/кг, фентанила 1,5—2 мкг/кг и сукцинилхолина в дозе 1,5 мкг/кг. После этого осуществляли интубацию трахеи, переводя пациентку на режим вентиляции CMV (постоянная принудительная вентиляция), добиваясь режима нормовентиляции (etCO₂ 32—34 мм рт.ст.), FiO₂ — 0,5.

Поддержание анестезии осуществляли инфузионным введением комбинации препаратов: пропофол (4—5 мг/кг/ч), фентанил (2 мкг/кг/ч). После извлечения плода применяли релаксант среднего действия — атракурия бромид в поддерживающей дозе 0,15 мг/кг (по требованию от 30—45 мин) или инфузионное введение в дозе 5—10 мкг/кг/мин. Инфузионную терапию во время операции проводили кристаллоидными растворами в дозе 4—5 мл/кг/ч. Общий объем инфузии не превышал 2000 мл.

При проведении оперативного родоразрешения в условиях ЭА в качестве местного анестетика применялся ропивакаина гидрохлорид 7,5 мг/мл. Титрование местного анестетика осуществляли по методике «step by step» (шаг за шагом) до развития сенсорного блока T_VI—T_VII. Средняя доза ропивакаина составила 135±15 мг. После извлечения плода с целью неглубокой медикаментозной седации внутривенно добавляли пропофол по 30—50 мг, уровень седации по шкале Ramsey — II. Инфузионная терапия со скоростью 4—5 мл/кг/ч составляла 1500—2000 мл кристаллоидных растворов.

Методика длительной ЭА при самопроизвольных родах. Основную долю пациенток с длительной эпидуральной аналгезией (ДЭА) составили роженицы с гормонально-неактивной микроаденомой гипофиза или соматотропиномой. При установлении регулярной родовой деятельности и раскрытии маточного зева на 2—3 см осуществляли пункцию и катетеризацию эпидурального пространства по стандартной методике (на уровне L_II—L_III или L_III—L_IV стандартными наборами Minipack («SIMS Portex») 18G с заведением эпидурального катетера на 3—4 см краниально). ДЭА проводилась под контролем показателей гемодинамики на протяжении первого и второго периодов родов, включая потуги. В качестве местного анестетика применялся ропивакаина гидрохлорид 2 мг/мл путем болюсного и инфузионного режимов введения. Болюсное введение осуществляли титрованием местного анестетика по 16—20 мг/ч. Постоянную дозированную инфузию ропивакаина осуществляли со скоростью 10—12 мг/ч, при необходимости применяли дополнительные болюсные введения. Средняя доза ропивакаина гидрохлорида при болюсном режиме введения составила 48,3±8,5 мг; средняя доза при инфузионно-болюсном режиме — 61,6±6,7 мг. С целью потенцирования анальгетического эффекта в активной фазе родов (открытие маточного зева 6—7 см) и во втором периоде родов роженицы внутривенно получали 20 мг тримеперидина (промедола). С целью снижения риска перитуморозного отека мозга во втором периоде родов вводили дексаметазон 8 мг внутривенно.

Интраоперационный мониторинг включал обязательный контроль показателей гемодинамики (систолическое артериальное давление — АДсист, диастолическое артериальное давление — АДдиаст, среднее артериальное давление — АДср, частота сердечных сокращений — ЧСС), электрокардиограмма (ЭКГ) в стандартных отведениях, SpO_2. При проведении общей анестезии стандартный мониторинг был дополнен регистрацией etCO₂, а также ЭЭГ-сигналов электроэнцефалограммы головного мозга пациентки, обеспечивая целевые значения BIS-индекса на уровне 40—60. Показатели измеряли неинвазивным методом с помощью монитора Cardex МАР-12а. При этом стандартный анестезиологический мониторинг был дополнен расчетом величины двойного произведения (ДП) или индекса Робинсона:

Измерение гемодинамических показателей производили на следующих этапах: 1 — при поступлении в операционную/катетеризации эпидурального пространства; 2 — в начале операции/через 20 мин после пункции эпидурального пространства; 3 — при извлечении плода; 4 — при восстановлении целостности матки.

Измерение гемодинамических показателей во время ОА при кесаревом сечении производили на следующих этапах: 1 — поступление в операционную; 2 — стабилизация анестезии после индукции и интубации трахеи/начало операции; 3 — извлечение плода; 4 — восстановление целостности матки.

Показатели гемодинамики в условиях ЭА у пациенток с НГМ. Проведение ЭА сопровождалось умеренным снижением АДср на 12%, ДП на 17,8% относительно своего исходного значения (р<0,05), что объясняется рядом факторов: развивающейся десимпатизацией и объемом вовлекаемого сосудистого русла, развитием компенсаторной вазоконстрикции в зоне за пределами симпатического блока (табл. 3).

Показатели гемодинамики в условиях ОА у пациенток с НГМ. При поступлении в операционную показатели гемодинамики (АДср, ЧСС, ДП) не отличались от среднефизиологических значений (1-й этап), что, вероятно, обусловлено адекватно подобранной премедикацией и, если было необходимо, медикаментозной терапией, которую пациентки продолжали получать вплоть до поступления в операционную (табл. 4).

В 2 случаях отмечено развитие синдрома послеоперационной тошноты и рвоты, что потребовало внутривенного введения ондансетрона в дозе 0,05—0,1 мг/кг.

Классификация анестезиологических осложнений при проведении ЭА у пациенток с НГМ. При анализе анестезиологических осложнений (табл. 5),

Материнской и перинатальной смертности среди родоразрешенных пациенток не зафиксировано. Все роженицы были выписаны на 5—7-е сутки без нарастания неврологического дефицита. В группе беременных со злокачественными опухолями головного мозга (глиомы II—III степени, глиобластомы) 6 женщин умерли через 1,5—4 года после родоразрешения.

Во всех группах 80% новорожденных родились в удовлетворительном состоянии, у 11 детей при рождении зарегистрировано состояние средней тяжести в связи с недоношенностью или внутриутробным страданием.

Анализируя научные публикации базы данных PubMed, Medline, посвященные родоразрешению пациенток с НГМ, необходимо отметить среди них высокую частоту оперативного родоразрешения. Безусловно, резкие изменения внутричерепного давления и высокий риск развития дислокационного синдрома требуют бережного и быстрого родоразрешения, тем не менее наш опыт показал возможность безопасного проведения самопроизвольных родов у данного контингента беременных. Согласно данным МОНИИАГ, число наблюдений самопроизвольных родов у таких больных за указанный период составило 45,6% (n=47).

В настоящее время в доступной литературе отсутствуют четкие рекомендации относительно безопасного метода обезболивания как при оперативном, так и самопроизвольном родоразрешении таких пациенток. Соответственно выбор метода родоразрешения, как и выбор метода анестезии, был строго индивидуализирован и обсуждался командой специалистов с учетом оценки клинического состояния матери и плода, акушерских показаний, а также данных нейровизуализационных методик.

В отсутствие выраженного неврологического дефицита и при наличии биологической готовности родовых путей возможно проведение родоразрешения через естественные родовые пути в плановом порядке, но с ограничением потуг.

Приводим клиническое наблюдение

Пациентка П., 31 года. Диагноз при поступлении: беременность 37—38 нед. Компенсированная фетоплацентарная недостаточность. Состояние после трепанации черепа, удаления анапластической астроцитомы правой лобной доли. Раннее излитие околоплодных вод. Из анамнеза известно: с 30-й недели беременности внезапно появились головные боли, тошнота, обильная рвота, самостоятельно принимала анальгетики без эффекта. Госпитализирована в родильный дом по месту жительства. Осмотрена неврологом: нельзя исключить острый менингит неясного генеза. Проведена субарахноидальная пункция, диагноз менингита исключен. После пункции ухудшения состояния не отмечено. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) экспансивная солидно-кистозная опухоль правой лобной доли со смещением срединных структур. Поступила в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко для оперативного удаления опухоли в связи с выраженной гипертензионной симптоматикой. Проведена операция удаления опухоли правой лобной доли с последующим регрессом неврологических симптомов. В течение 1 мес при контрольном исследовании с помощью МРТ отмечено образование субдуральной гигромы правой лобной области. Выведено 50 мл ликвора.

Консультирована нейрохирургом, нейроанестезиологом. Рекомендовано родоразрешение при доношенной беременности по акушерским показаниям, данная клиническая ситуация угрозы для состояния матери и плода не представляет. Возможны самопроизвольные роды при условии ограничения потуг. Анестезиологическое обеспечение — эпидуральная аналгезия.

Учитывая спонтанное развитие регулярной родовой деятельности, пациентка переведена в родблок на самопроизвольные роды. С целью обезболивания проводилась эпидуральная аналгезия по описанной методике. В связи с рекомендацией ограничения потуг применялась вакуум-экстракция плода. Ребенок родился в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов. Пациентка выписана с ребенком на 5-е сутки.

При самопроизвольном родоразрешении данный вид анестезиологического обеспечения позволил провести адекватное обезболивание, тем самым минимизируя риск повышения внутричерепного давления, во время первого и второго периода родов.

Таким образом, эпидуральная аналгезия, проводимая на протяжении первого и второго (обязательно!) периодов родов, является основным видом обезболивания у пациенток с НГМ. Применение центральной сегментарной блокады наряду с анальгетическим эффектом минимизирует вероятность подъема внутричерепного давления при применении маневра Вальсальвы во время потуг. Оправдано применение тримеперидина для усиления и пролонгации анальгетического эффекта в сочетании с эпидуральной блокадой, а наблюдаемый седативный эффект расценен нами как благоприятный, снижающий психоэмоциональное возбуждение роженицы.

Выбор анестезиологического обеспечения при оперативном родоразрешении также индивидуален и зависит от выраженности неврологической симптоматики, степени повышения черепно-мозгового давления и общего соматического состояния беременной. При оперативном родоразрешении применяют как общую, так и регионарную анестезию на основе сегментарной эпидуральной блокады. Проведение Э.А. у рожениц с опухолями головного мозга, несомненно, является приоритетным ввиду определенных преимуществ: снижения риска развития аспирационных осложнений и сложных интубаций, минимальной фармакологической нагрузки и низкого риска медикаментозной депрессии плода, возможности раннего контакта матери с новорожденным и послеоперационного обезболивания. Однако повышенный риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки (ТМО) является лимитирующим фактором применения ЭА не только в связи с высокой частотой постпункционной головной боли, но и с риском дислокации головного мозга с образованием мозговых грыж при истечении спинномозговой жидкости (СМЖ) [4, 6, 7]. С целью снижения риска прокола ТМО перспективным является применение ультразвуковой навигации при постановке эпидурального катетера.

Учитывая возможные гемодинамические колебания при одномоментном эпидуральном введении больших доз местных анестетиков в связи высоким распространением симпатического блока, считаем целесообразным для данной категории рожениц титрование местного анестетика по методике «step by step» до достижения уровня сенсорного блока, не превышающего уровень T_VI—T_VII.

Фактором, ограничивающим применение субарахноидальной анестезии, является риск вклинения участков мозга при истечении СМЖ через образующийся дефект в твердой мозговой оболочке. Тем не менее наш клинический пример показывает, что даже при клинически значимой внутричерепной гипертензии диагностическая субарахноидальная пункция не усугубила неврологическую симптоматику у беременной. Очевидно, большое значение имеет не только степень повышения внутричерепного давления, но и объем, и локализация опухоли.

Препаратом выбора при проведении ОА у данной категории пациенток остается тиопентал натрия, вызывающий сужение сосудов головного мозга и снижение мозгового кровотока и, как следствие, внутричерепного давления. Однако трудности, связанные с производством этого препарата на территории РФ, делают его применение затруднительным. В связи с этим возможно альтернативное применение пропофола как гипнотического компонента при оперативном родоразрешении. В нашей клинической практике индукционная доза пропофола не превышала 2 мг/кг, а поддерживающая 4—5 мг/кг/ч, что является допустимым для проведения кесарева сечения, согласно информационному письму и рекомендациям МЗ РФ от 29.12.16 [8]. Степень защиты головного мозга от очаговой ишемии, по данным ряда исследований, не отличается при применении как пропофола, так и тиопентала натрия [9]. Однако при применении пропофола при внутричерепной гипертензии существует риск снижения церебрального перфузионного давления ниже критического уровня. В этой ситуации целесообразно использование BIS-мониторинга для оценки необходимого уровня глубины анестезии.

Важной составляющей адекватности анестезиологического пособия при родоразрешении рожениц с НГМ мозга является гемодинамическая стабильность. Артериальная гипертензия во время индукции способствует кровенаполнению мозга и увеличивает риск перитуморозного отека мозга, вследствие чего необходимо превентивное включение в схему премедикации дексаметазона. Значительный и/или длительный подъем артериального давления повышает внутричерепное давление, что снижает церебральное перфузионное давление и создает риск развития дислокации мозга [4, 9, 10].

Включение в схему индукции наркотических анальгетиков является оправданным у данной категории женщин с целью снижения риска развития гипертензивных реакций в ответ на травматичные манипуляции — интубацию трахеи и извлечение плода. Согласно данным литературы, при наличии тяжелой неврологической патологии у матери разумное использование опиоидных анальгетиков может обеспечить стабильную гемодинамику на этапе интубации и индукции анестезии [8, 10]. Тем не менее о применении наркотических анальгетиков до извлечения плода необходимо предупредить неонатологов.

Длительное время единственным средством, обеспечивающим быструю миорелаксацию, были препараты сукцинилхолина. Однократное введение препарата в дозе 1—2 мкг/кг является безопасным для плода, однако применение больших доз или повторные введения с небольшими интервалами могут повлиять на нервно-мышечную передачу у новорожденного. Кроме того, если роженица и плод гомозиготны по атипичной псевдохолинэстеразе плазмы, то несмотря на введение минимальных доз препарата, его концентрация в крови плода может быть достаточной для того, чтобы вызвать тяжелое угнетение нервно-мышечной проводимости [11]. При проведении кесарева сечения рокурония бромид может применяться в составе методики быстрой последовательной индукции анестезии в дозе 0,6 мг/кг и являться безопасным для данной категории женщин, не влияя на внутричерепное давление. Доказано, что рокурония бромид не влияет на оценку состояния новорожденного по шкале Апгар, на его мышечный тонус или кардиореспираторную адаптацию [11—13].

Применение ингаляционных анестетиков для индукции и поддержания анестезии у данной категории беременных является спорным и должно быть рассмотрено в индивидуальном порядке. Севофлуран может нарушать ауторегуляцию мозгового кровообращения, особенно в условиях артериальной гипотонии [14].

Искусственную вентиляцию легких при общей анестезии проводят в условиях нормовентиляции. Не следует применять режимы положительного давления в конце выдоха, а также устанавливать параметры, которые повышают среднее давление в дыхательных путях (например, высокая частота дыхания и малый дыхательный объем), что способствует увеличению центрального венозного давления и, как следствие, внутричерепного [6, 14, 15].

Экстубация в операционной требует особой методики пробуждения. Реакция на эндотрахеальную трубку в виде кашля и напряжения мышц может приводить к резкому подъему артериального давления и соответственно внутричерепного. В связи с этим пробуждение должно быть медленным и управляемым.

При любом виде анестезиологического обеспечения оправдана комплексная профилактика синдрома послеоперационной тошноты и рвоты, так как данные пациентки находятся в группе риска его развития в послеоперационном периоде. Ондансетрон в дозе 0,05—0,1 мг/кг внутривенно является наиболее эффективным средством профилактики, не вызывая острых экстрапирамидных реакций по сравнению с дроперидолом и метоклопрамидом [16].

После родоразрешения пациентки с новообразованием головного мозга обязательно должны наблюдаться в отделении интенсивной терапии, где проводится постоянный контроль состояния женщины с целью предупреждения прогрессирования или манифестации неврологической симптоматики.

Таким образом, преемственность работы и возросшие возможности ведущего учреждения здравоохранения подмосковной медицины и Центра нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, слаженная мультидисциплинарная работа специалистов вносят значительный вклад в оказание помощи беременным с НМГ.

1. Родоразрешение и проведение анестезиологического пособия у пациенток с НГМ требуют специфических знаний, определенного опыта и индивидуального мульдисциплинарного подхода. Необходимо понимание не только всех тонкостей клинической анестезиологии, но и сущности патологических процессов, происходящих в организме беременной женщины при наличии указанной сопутствующей патологии. Фармакокинетический и фармакодинамический профили современных короткодействующих внутривенных анестетиков, анальгетиков и релаксантов при адекватном применении позволяют провести безопасную анестезию как для матери, так и для плода, что является основной задачей в данной клинической ситуации.

2. В отсутствие выраженного неврологического дефицита при родоразрешении беременных с НГМ через естественные родовые пути основным видом обезболивания является эпидуральная аналгезия, проводимая на протяжении первого и второго периодов родов. Оправдано применение тримеперидина для усиления и пролонгации анальгетического и седативного эффекта в сочетании с эпидуральной блокадой.

3. Выбор анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении определяется индивидуально и зависит от выраженности неврологической симптоматики, степени повышения черепно-мозгового давления и общего соматического состояния беременной. С целью снижения риска прокола твердой мозговой оболочки перспективным является применение ультразвуковой навигации при постановке эпидурального катетера.

4. При симультанной операции (кесарево сечение и удаление опухоли) предпочтительна общая анестезия.

5. Препаратом выбора при проведении общей анестезии у данной категории пациенток является пропофол с использованием BIS-мониторинга для оценки необходимого уровня глубины анестезии.

6. Важной составляющей адекватности анестезиологического пособия при родоразрешении рожениц с опухолями мозга является гемодинамическая стабильность. Включение в схему индукции наркотических анальгетиков является необходимым с целью снижения риска гипертензивных реакций в ответ на травматичные манипуляции — интубацию трахеи и извлечение плода. Превентивное включение в схему премедикации дексаметазона позволяет снизить риск перитуморозного отека мозга.

7. Искусственную вентиляцию легких при общей анестезии проводят в условиях нормовентиляции. Не следует применять режимы положительного давления в конце выдоха, способствующего увеличению центрального венозного давления и, как следствие, внутричерепного.

8. С целью профилактики синдрома послеоперационной тошноты и рвоты наиболее эффективным является применение ондансетрона в дозе 0,05—0,1 мг/кг внутривенно, не вызывающего острые экстрапирамидальные реакции при сравнении с дроперидолом и метоклопрамидом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: kvyalkova@gmail.com