Бактериальный вагиноз (БВ) — одна из наиболее частых причин снижения качества жизни женщин различных возрастных групп [1—7].

Кислая среда влагалища — стержневой механизм, который поддерживает идеальные условия для роста лактобактерий. Именно поэтому лучшим методом контроля состояния функциональной защитной системы влагалища является рН-метрия, рН — самый главный маркер микробиома влагалища. Не случайно одним из клинико-лабораторных критериев БВ, предложенных R. Amsel [8—12], является значение pH >4,5 в заднем своде влагалища.

В то же время достоверно доказано, что сочетания микроорганизмов формируют так называемую «бактериальную биопленку». При этом в разных участках влагалища могут существовать конкурирующие биопленки с различным бактериальным составом, и кислотность этих участков может значительно различаться. Установлено, что при скрытых и хронических формах БВ сохраняются или формируются локальные «бактериальные биопленки» в виде аномальных зон, в которых pH будет иметь значение, отличное от такового в заднем своде влагалища. Таким образом, для выявления этих зон целесообразно провести измерения в различных топографических участках влагалища [13—18].

Типичным методом в качестве офисной диагностики БВ является определение уровня pH содержимого заднего свода влагалища с использованием индикаторной лакмусовой бумаги с эталонной шкалой, однако точность таких измерений недостаточна (в пределах от 3,0 до 5,5), а время исследования может значительно удлиняться, что неприемлемо для скрининга и условий поликлинического приема.

Цель исследования — разработка универсальной методики измерения pH содержимого влагалища с помощью использования современного лабораторного pH-метра и изучение значений pH в различных топографических зонах влагалища при нормобиоценозе и бактериальном вагинозе для ранней диагностики и профилактики скрытых и хронических форм этого заболевания.

Было проведено обследование 1064 женщин. Диагноз Б.В. был поставлен с использованием критериев R. Amsel: жидкие серовато-белые выделения, рН >4,5, «рыбный» запах при добавлении 10% КОН. Последующее подтверждение диагноза осуществлялось микроскопическим методом с окраской метиленовым синим («ключевые» клетки). Концентрацию БВ-ассоциированных микроорганизмов (Lactobacillus spp., L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii и L. iners, Atopobium vaginae, Leptotrichia amnionii, Sneathia sanguinegens, Eggerthella spp.) определяли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени [19—22].

В итоге были сформированы три группы сравнения. Контрольная группа — 331 (31,1%) пациентка с нормобиоценозом, без клинических проявлений заболевания, по результатам ПЦР-анализа у обследуемых обнаружено доминирование лактобактерий. Основная группа — 558 (52,4%) женщин с клиническими признаками БВ и лабораторным его подтверждением (наличие «ключевых» клеток, отсутствие лактобактерий, доминирование БВ-ассоциированных микроорганизмов). 3-я группа — группа риска рецидива — 175 (16,5%) пациенток, у которых БВ подтвержден только результатами ПЦР-анализа, но по клиническим данным диагностирован нормобиоценоз.

Для определения значения рН был использован цифровой pH-метр — ацидогастрометр микропроцессорный АГМ-МП-03−1, а также эндоскопический рН-зонд, предназначенный для проведения пристеночной рН-метрии. Диапазон измерения кислотности: нижний предел — 1,1 и верхний предел — 9,2. При использовании рН-зонда с кольцевым электродом показания ацидогастрометра оставались практически стабильными и фактически не зависели ни от времени контакта рН-зонда со слизистой оболочкой, ни от угла атаки рН-зонда к поверхности слизистой оболочки. Время одного измерения занимало от 3 до 10 с. Влагалищная температура в норме считается стабильной и равна 37 °C, в связи с этим не было необходимости использования дополнительного температурного датчика. Замеры проводились в сводах влагалища после их обнажения нейтральным (неметаллическим) зеркалом Куско в 6 точках в соответствии с расположением стрелки на циферблате часов: на 12:00, 13:30, 16:30, 18:00, 19:30, 22:30, которые обозначали цифрами как 1—2—3—4—5—6 (рис. 1). Значение 1 соответствовало измерению в переднем своде, а значение 4 — в заднем своде влагалища. Общее время измерений в шести точках составляло в среднем 2—3 мин. Условия исследования: замеры значений pH проводились у всех пациенток строго в определенный день менструального цикла (21—23-й день менструального цикла) и в определенной возрастной группе (от 20 до 35 лет).

Для наглядного анализа состояния pH влагалищного содержимого была создана «пространственная карта влагалищного pH» в виде лепестковой диаграммы, в которой точки (1—2—3—4—5—6) условно соединили между собой прямыми линиями. В процессе топографической pH-метрии содержимого влагалища были определены средние показатели в трех обследуемых группах от нормального состояния микробиоценоза до проявления заболевания в виде наглядных среднестатистических шаблонов для сравнения с индивидуальной «пространственной картой» влагалищного pH.

Для анализа индивидуальной для каждой пациентки «пространственной карты» влагалищного pH ее сравнивали с шаблоном «пространственной карты» при нормобиоценозе путем их взаимного наложения.

Это дает новые возможности для диагностики и эффективного лечения скрытых форм воспалительных заболеваний влагалища, шейки матки, наружных гениталий у женщин как в условиях стационара, так и при первичном скрининге в женской консультации.

Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета прикладных программ Statistica 10.0, МS Excel. Дополнительно использовали программу для статистических расчетов MedCalc v11.5.

В процессе топографической pH-метрии выявлена общая закономерность изменения влагалищного pH для всех трех групп. В каждой группе показатели кислотности значительно варьировали в разных участках влагалища. В контрольной группе (нормобиоценоз) значение pH колебалось от 3,8 до 4,8. В основной группе (БВ) значение pH определялось в пределах от 4,4 до 5,6. В группе риска развития рецидива значение pH варьировало от 4,0 до 5,2 (см. таблицу).

В основной группе при БВ значения pH смещались в сторону щелочной среды. Среднее значение рН у пациенток основной группы в заднем своде влагалища составляло 5,4, в переднем своде — 4,5. У пациенток всех трех групп средние показатели pH в заднем своде были всегда выше, чем средние показатели pH в переднем и боковых сводах влагалища, что подтверждает рекомендации R. Amsel по забору влагалищного содержимого в заднем своде.

Сравнение средних показателей влагалищного pH наглядно подтверждает, что имеется смещение pH влагалищной среды в щелочную сторону в группе риска развития рецидива и в группе БВ по сравнению с таковым в контрольной группе, что определяет существование каждой группы как самостоятельной клинической единицы с четкими разграничениями показателей pH (рис. 2).

В то же время клинической ценностью обладает индивидуальная карта влагалищного pH. Изучались отдельные карты пациенток со «смещенными» контурами. Установлено, что «смещения» от среднего pH при нормобиоценозе минимальны, а в группе риска рецидива и в группе с БВ они максимальны.

При исследовании этих групп пациенток выявлена закономерность смещения pH влагалищной среды в щелочную сторону в очагах, где отсутствует нормобиоценоз. Графическое изображение на «пространственной карте» наглядно демонстрировало участки формирования бактериальных биопленок, образованных анаэробными условно-патогенными микроорганизмами на сводах влагалища (рис. 3).

При сравнении индивидуальных «пространственных карт» влагалищного pH со среднестатистическим шаблоном, характерным для нормобиоценоза, выявилось смещение графического изображения карт пациентки в ту или иную сторону, что говорит о высокой вероятности наличия инфекционного процесса во влагалище и, в частности, о БВ.

Кроме этого, незначительные изменения pH влагалищной среды при отсутствии клинических проявлений (группа риска рецидива) позволили с высокой долей вероятности поставить диагноз — БВ, который подтверждался только лабораторными исследованиями методом ПЦР в режиме реального времени.

Таким образом, в результате проведенной аппаратной топографической pH-метрии установлены клиническая обоснованность и статистическая достоверность использования «пространственных карт» влагалищного pH как при нормобиоценозе, так и при Б.В. Наглядность сравнения «пространственной карты» влагалищного pH у отдельной больной с картиной среднестатистического шаблона при нормальном микробиоценозе влагалища позволяет быстро сделать заключение о наличии у пациентки хронического воспалительного процесса и, в частности, Б.В. При Б.В. определяется увеличение площади карты и/или смещение графического изображения на ней в ту или иную сторону. Увеличение площади воспалительных изменений оценивается путем наложения карты с полученными экспериментальными результатами измерения рН у пациентки на среднестатистический шаблон карты при нормобиоценозе. При этом, если проводить измерение рН только в одной точке (традиционно задний свод влагалища), значения, полученные при нормобиоценозе и при патологии, могут быть одинаковыми. «Пространственная карта» pH влагалища позволяет выявлять смещение рН (так как рН в разных точках влагалища различен) и увеличение площади воспалительных изменений (может даже незначительное) при патологических состояниях. Определение направления смещения карты pH свидетельствует о локализации зоны поражения и формировании бактериальных пленок, что позволяет в последующем эффективно санировать влагалище.

1. Установлены клиническая обоснованность и статистическая достоверность использования «пространственных карт» влагалищного рН как при нормобиоценозе, так и при бактериальном вагинозе.

2. Наглядность сравнения «пространственной карты» влагалищного рН у отдельной больной с картиной среднестатистического шаблона при нормальном микробиоценозе влагалища позволяет быстро сделать заключение о наличии у пациентки хронического воспалительного процесса и, в частности, бактериального вагиноза.

3. Показана целесообразность использования сравнительной топографической pH-метрии влагалищного содержимого как быстрого и удобного метода диагностики бактериального вагиноза в амбулаторных условиях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.