Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Охапкин М.Б.

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом факультета последипломного обучения Ярославской государственной медицинской академии

Заболотнов В.С.

Кафедра акушерства и гинекологии Ярославского государственного медицинского университета Минздрава России, Ярославль, Россия

Шепелева К.В.

ГАУЗ ЯО «Клиническая больница №9», Ярославль, Россия;
Кафедра акушерства и гинекологии Ярославского государственного медицинского университета Минздрава России, Ярославль, Россия

Комбинированный подход к лечению больных с тяжелыми формами эндометриозассоциированного бесплодия

Авторы:

Охапкин М.Б., Заболотнов В.С., Шепелева К.В.

Подробнее об авторах

Просмотров: 184

Загрузок: 4


Как цитировать:

Охапкин М.Б., Заболотнов В.С., Шепелева К.В. Комбинированный подход к лечению больных с тяжелыми формами эндометриозассоциированного бесплодия. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(3):90‑96.
Okhapkin MB, Zabolotnov VS, Sheрeleva KV. A combined approach to treating patients with severe forms of endometriosis-associated infertility. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(3):90‑96. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/rosakush201717390-96

Рекомендуем статьи по данной теме:
Глю­ко­кор­ти­кос­те­ро­иды в ле­че­нии ос­трой ней­ро­сен­сор­ной ту­го­ухос­ти. Сов­ре­мен­ное сос­то­яние проб­ле­мы. Часть 2. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2022;(5):70-74
Ре­зуль­та­ты кли­ни­чес­ких ис­сле­до­ва­ний эф­фек­тив­нос­ти и бе­зо­пас­нос­ти при­ме­не­ния пре­па­ра­тов этил­ме­тил­гид­рок­си­пи­ри­ди­на сук­ци­на­та у па­ци­ен­тов с хро­ни­чес­кой ише­ми­ей го­лов­но­го моз­га. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2022;(11):29-39
Оцен­ка эф­фек­тив­нос­ти и бе­зо­пас­нос­ти пре­па­ра­та До­ло­кокс у па­ци­ен­тов с нес­пе­ци­фи­чес­кой болью в спи­не в ру­тин­ной ам­бу­ла­тор­ной прак­ти­ке. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2022;(11):94-97
Ре­зуль­та­ты ле­че­ния ра­не­ных с мин­но-взрыв­ной трав­мой. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2022;(12):68-77
Ви­ды мик­ро­ор­га­низ­мов из сос­та­ва ин­ди­ви­ду­аль­ной мик­роф­ло­ры че­ло­ве­ка для по­лу­че­ния ауто­ло­гич­но­го про­би­оти­ка с целью при­ме­не­ния в прог­рам­мах ре­аби­ли­та­ции хи­рур­ги­чес­ких боль­ных. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2022;(4):77-79
Ам­бу­ла­тор­ный скри­нинг и про­фи­лак­ти­ка ос­лож­не­ний при кор­рек­ции воз­рас­тных из­ме­не­ний пе­ри­ор­би­таль­ной об­лас­ти при дис­плас­ти­чес­ком фе­но­ти­пе. Плас­ти­чес­кая хи­рур­гия и эс­те­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2022;(4):84-94
Фар­ма­ко­ге­не­ти­ка не­же­ла­тель­ных ле­карствен­ных ре­ак­ций кар­ба­ма­зе­пи­на. Рос­сий­ский жур­нал бо­ли. 2022;(4):70-74
Ле­че­ние на­ру­ше­ний сна, свя­зан­ных с ос­трым нес­пе­ци­фи­чес­ким бо­ле­вым син­дро­мом в по­яс­нич­но-крес­тцо­вом от­де­ле спи­ны: ре­зуль­та­ты прос­пек­тив­но­го мно­го­цен­тро­во­го ран­до­ми­зи­ро­ван­но­го от­кры­то­го срав­ни­тель­но­го в па­рал­лель­ных груп­пах кли­ни­чес­ко­го ис­сле­до­ва­ния. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2022;(12):85-94
Ди­на­ми­ка и тип му­та­ций ус­той­чи­вос­ти Myco­plasma geni­talium сре­ди па­ци­ен­тов дер­ма­то­ве­не­ро­ло­ги­чес­ко­го про­фи­ля Мос­ков­ско­го ре­ги­она. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2022;(6):784-791
Вли­яние син­дро­ма по­вы­шен­ной ки­шеч­ной про­ни­ца­емос­ти на ста­нов­ле­ние аль­тер­на­тив­ной фор­мы го­ме­ос­та­за пе­ри­то­не­аль­ной жид­кос­ти за счет пе­рес­трой­ки мак­ро­фа­галь­но­го зве­на при эн­до­мет­ри­озе. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2022;(6):53-62

Эндометриоз признан самым распространенным и тяжелым заболеванием женщин репродуктивного возраста, имеющим дорогостоящее лечение, отрицательно влияющим на общее состояние, работоспособность и качество жизни больных [1, 2]. Данные популяционных исследований Всемирного исследовательского фонда эндометриоза (WERF) показывают, что в настоящее время эндометриозом болеют около 176 млн женщин в мире в возрасте от 15 до 49 лет (до 10% женщин репродуктивного возраста) [3], а экономические затраты на его лечение, реабилитацию и компенсацию потери трудоспособности составляют более 76 млрд долл. в год, причем затраты, связанные с компенсацией потери трудоспособности, в 2 раза превышают затраты непосредственно на медицинское обслуживание. Число этих пациенток неуклонно растет, поэтому данное заболевание относят к разряду современных эпидемий [4]. Экономическое бремя, связанное с эндометриозом, схоже с затратами при таких хронических заболеваниях, как сахарный диабет, болезнь Крона, ревматоидный артрит [5].

Одним из самых значимых (в том числе социально) и тягостных симптомов эндометриоза является бесплодие, число случаев которого составляет 35—40%, а частота самопроизвольного прерывания беременности (чаще в I триместре) колеблется от 10 до 50% [6]. Распространенность эндометриоза растет драматически и достигает от 25 до 50% у женщин с бесплодием [7]. У здоровых женщин вероятность наступления беременности в каждом отдельном менструальном цикле составляет 15—20%, тогда как у женщин с эндометриозом без терапии эта вероятность снижается до 2—10% [8].

Связь между эндометриозом и бесплодием была доказана более 20 лет назад на моделях на животных [9]. При эндометриозе уменьшается частота успешного продвижения гамет по маточным трубам. Считается, что главными этиологическими факторами, лежащими в основе снижения фертильности при эндометриозе, являются следующие: изменение рецептивности эутопического эндометрия, приводящее к нарушению имплантации [10, 11], и изменение процессов созревания ооцита, приводящее к ухудшению качества ооцита и эмбриона [12—14].

Бесплодие при тяжелых формах эндометриоза можно объяснить наличием спаек в малом тазу, которые изменяют анатомию органов малого таза, приводят к нарушению овуляции. Отмечено, что у пациенток с эндометриозом снижена сократительная активность маточных труб в связи с воспалительными изменениями в перитонеальной жидкости и повышена сократительная способность миометрия, что приводит к ухудшению транспорта гамет и нарушению процесса имплантации эмбриона [15].

Появившаяся более 35 лет назад процедура экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), казалось, должна была нивелировать описанные выше изменения и решить проблему бесплодия при эндометриозе, однако в настоящее время многие авторы [16] отмечают более низкие показатели наступления беременности после применения программы ЭКО у женщин с эндометриозом по сравнению с таковыми у женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия (8,3—16,6% против 28,6—37,4%).

Проведенный метаанализ [17] показал, что у больных с эндометриозом уменьшается частота успешных попыток ЭКО в прямой зависимости от степени распространенности заболевания. Показано, что пациентки с III—IV степенью распространенности эндометриоза имеют значительно более низкую частоту имплантации эмбриона по сравнению со здоровыми женщинами (13,7 и 28,3% соответственно), а также достоверно меньшую частоту развивающейся беременности (22,6 и 40% соответственно). Эти данные согласуются с результатами другой работы [18], показывающей, что эндометриоз играет определяющую роль в фертильности в случае распространенных форм заболевания.

Эффективность использования различных методов лечения больных с эндометриозом, ассоциированным с бесплодием, в аспекте репродуктивной функции активно обсуждается в отечественной и зарубежной литературе. Частота наступления беременности при эндометриозассоциированном бесплодии имеет широкий диапазон (от 8,9 до 74%) [19], при распространенной форме генитального эндометриоза она составляет от 20 до 53%, включая применение методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [1]. В настоящее время не существует никакого способа отличить, какие пациентки с эндометриозом имеют нормальный, а какие — сниженный уровень фертильности [20].

Современное лечение больных с эндометриозассоциированным бесплодием направлено на улучшение фертильности путем удаления или уменьшения количества гетеротопического эндометрия и восстановление нормальной анатомии органов малого таза. Несмотря на многочисленные исследования, не существует универсального и стандартизированного подходов к лечению больных с бесплодием, ассоциированным с эндометриозом, отсутствует единое мнение по вопросам гормональной терапии [21].

Хирургическое удаление или медикаментозное подавление активности эндометриоидных гетеротопий обеспечивает только временный эффект из-за рецидивирующего течения эндометриоза. Единственным хирургическим методом полного излечения от эндометриоза является гистерэктомия с двусторонней аднексэктомией, однако данный метод не подходит для молодых женщин, планирующих беременность [22]. Современная тактика лечения пациенток с эндометриозассоциированным бесплодием фокусируется на улучшении фертильности путем удаления эндометриоидных очагов и восстановления нормальной анатомии органов малого таза, насколько это возможно [1, 23]. У некоторых пациенток отмечаются более высокие показатели наступления беременности после хирургического лечения [21, 24, 25].

Однако в последние годы сформировалось представление о том, что медикаментозное лечение больных с эндометриозом может быть достойной альтернативой хирургического лечения или дополнять его [25]. Совместно с хирургическим лечением применяется широкий спектр медикаментозной терапии. При этом некоторые авторы отмечают бо́льшую частоту наступления беременности после комбинированного лечения больных с эндометриозом по сравнению только с хирургическим лечением [26].

Основой медикаментозной терапии при эндометриозе является применение гормональных препаратов, действие которых базируется на двух механизмах [22, 27]: 1) достижение ятрогенной менопаузы с целью создания гипоэстрогенного состояния (а-ГнРГ, антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, ингибиторы ароматазы); 2) достижение псевдобеременности с формированием псевдодецидуализации эндометрия (прогестины, внутриматочная левоноргестрел-рилизинг-система, внутриматочное или вагинальное применение даназола и комбинация эстрогена-прогестина).

Терапевтический эффект прогестина диеногеста заключается в улучшении морфофункционального состояния эндометрия, купировании проявлений воспаления в слизистой оболочке матки, антипролиферативном действии, снижении экспрессии ароматаз (CYP19A1) и COX2, снижении ангиогенеза и усилении апоптоза [28]. Диеногест также снижает резистентность к прогестерону в эндометриоидной ткани путем увеличения соотношения экспрессии рецепторов PGR-В к PGR-А и снижения соотношения рецепторов ERβ/ERα [29]. Диеногест является терапевтической альтернативой а-ГнРГ в лечении больных с эндометриозом [30] и может применяться на этапе ожидания выполнения программы ЭКО после хирургического этапа лечения эндометриоза [31].

Цель данного ретроспективного исследования — оценка эффективности комбинированного подхода к лечению больных с тяжелыми формами эндометриозассоциированного бесплодия с использованием диеногеста.

Материал и методы

Клиническое исследование было проведено в период с 2013 по 2015 г. на базе кафедры акушерства и гинекологии Ярославского государственного медицинского университета в условиях гинекологического отделения Клинической больницы № 9. В исследование были включены 75 пациенток с тяжелыми формами эндометриозассоциированного бесплодия в возрасте от 22 до 44 лет с лапароскопически и гистологически верифицированным диагнозом. Средний возраст пациенток составил 30,5±4,6 года.

Во всех наблюдениях эндометриоз был основным фактором бесплодия. Первичное бесплодие выявлено у 56 женщин, вторичное — у 19 пациенток. Длительность первичного бесплодия в среднем составила около 1,5 года, вторичного — около 3 лет. У всех женщин был исключен мужской фактор бесплодия.

Обследование пациенток включало: общеклиническое исследование, специальное гинекологическое исследование, ультрасонографию органов малого таза, лапароскопию и гистероскопию с последующим гистологическим подтверждением диагноза. При подозрении на глубокий инфильтративный эндометриоз ректовагинальной перегородки выполнялись ультрасонография органов мочевыделительной системы, осмотр проктолога с ректороманоскопией и магнитно-резонансной томографией (МРТ). Оценка степени тяжести болевого синдрома проводилась согласно визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) (E. Huskisson, 1974). Каждая пациентка оценивала по ВАШ следующие параметры: тяжесть дисменореи, диспареунии, интенсивность хронической тазовой боли (ХТБ), дисхезии, дизурии.

Анализ анамнестических данных показал, что, помимо бесплодия, женщины предъявляли жалобы на дисменорею — 50 (66,7%), ХТБ — 45 (60%), диспареунию — 34 (48%), дисхезию — 3 (4%), дизурию — 1 (1,3%) женщина. Средний балл выраженности болевого синдрома при дисменорее составил 6,5±2,5, при хронической тазовой боли — 4±1,1, при диспареунии — 4,5±1,5, дисхезии — 5,3±3,2, дизурии — 2 балла. При этом не было достоверной разницы частоты этих нарушений среди пациенток с первичным и вторичным бесплодием.

При бимануальном исследовании у 4 (5,3%) пациенток пальпировалась увеличенная в размерах матка, у 12 (16%) отмечалась болезненность в области придатков, у 44 (58,7%) определялось увеличение одного яичника, у 7 (9,3%) — обоих яичников, у 10 (13,3%) пальпировались плотные болезненные образования в области ректовагинальной перегородки. У 11 (14,7%) отмечено ограничение подвижности матки и придатков, у 31 (41,3%) — фиксация яичников к крестцово-маточным связкам. Уплотнение и болезненность в области крестцово-маточных связок отмечена у 3 (4%), болезненность при движении за шейку матки — у 8 (10,7%).

Ультразвуковое исследование проводилось всем пациенткам на 5—7-й день менструального цикла в раннюю фолликулярную фазу, полученные данные представлены на рисунке.

Данные ультразвукового исследования на 5—7-й день менструального цикла. ЭЯ — эндометриома яичника; РВП — ректовагинальная перегородка.

Как ранее было сказано, всем пациенткам с бесплодием проводилось хирургическое лечение лапароскопическим доступом с последующей гистологической верификацией удаленного операционного материала.

По результатам лапароскопии эндометриомы яичников подтверждены во всех случаях. Эндометриоз тазовой брюшины выявлен у 52 (69,3%) женщин, среди них малые формы эндометриоза — у 23 (44%), в том числе поверхностный эндометриоз экстрагенитальной локализации (аппендикс, толстая кишка, дно мочевого пузыря, диафрагма) у 13 (25,3%) пациенток; инфильтративные формы заболевания у 26 (49,3%) женщин. Эндометриоз ректовагинальной перегородки выявлен у 13 (26,7%) пациенток.

Согласно классификации Американского общества по репродуктивной медицине (ARSM, 1996), III и IV степень распространенности заболевания выявлена в 60 и 40% случаев соответственно. При этом не было достоверной разницы распространенности эндометриоза III и IV степени среди пациенток с первичным и вторичным бесплодием.

Во время операции выполнялось максимальное удаление всех видимых очагов эндометриоза с использованием биполярной энергии (электрокоагуляция, 30 Вт), устранение спаечного процесса и восстановление нормальной анатомии органов малого таза. Контроль за проходимостью маточных труб осуществлялся путем хромогидротубации. Маточные трубы были проходимы в 100% наблюдений.

После операции все пациентки были разделены на две группы. 1-я группа (n=48) — пациентки, которым в послеоперационном периоде было назначено гормональное лечение диеногестом в дозе 2 мг/сут в течение 6 мес и далее рекомендовано планирование беременности. 2-я группа (n=27) — пациентки, которые по различным причинам не получали послеоперационную гормональную терапию. В этой группе пациентки планировали беременность через 1 мес после оперативного лечения. Средний возраст женщин в обеих группах существенно не отличался и составил 30±4,5 и 29,8±4,7 года соответственно.

Результаты и обсуждение

Мы имели возможность изучить отдаленные результаты лечения у всех женщин с эндометриозассоциированным бесплодием. Срок наблюдения составил не менее 3 лет (от 12 до 36 мес). Эффективность лечения оценивалась по частоте наступления беременности в течение 12—24 мес, наличию рецидивов заболевания, степени выраженности симптомов эндометриоза. Оценка болевого синдрома проводилась ежемесячно в течение 6 мес после оперативного лечения.

Результаты восстановления репродуктивной функции и исходы наступивших беременностей в каждой группе представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Восстановление репродуктивной функции у обследованных пациенток

Таблица 2. Исходы беременностей у обследованных пациенток

Неудачные попытки ЭКО в 1-й и 2-й группах составили 3 (6,25%) и 4 (14,8%) соответственно.

Средний промежуток времени от момента операции до наступления беременности в 1-й и 2-й группах составил 12,6±6 и 11,8±6,3 мес соответственно.

Распределение пациенток c наступившей беременностью по возрасту представлено в табл. 3.

Таблица 3. Наступление беременности в разных возрастных группах у обследованных пациенток

Результаты проведенного исследования показывают, что первичный результат лечения — частота наступления беременности в обеих группах составила 29 (60,4%) и 15 (55,5%), однако частота наступления спонтанной беременности была выше у пациенток 1-й группы: 28 (56,3%) и 10 (37%) соответственно. В то же время во 2-й группе у 5 (18,7%) женщин потребовалось использование ВРТ с целью достижения беременности, тогда как в 1-й группе лишь у 1 (2,7%) пациентки беременность наступила в результате ЭКО. Полученные данные могут быть объяснены особенностями центрального и периферического действия диеногеста. Слабое антигонадотропное действие диеногеста в дозе 2 мг в сутки [32], с одной стороны, не подавляет фолликулогенез, в то же время противовоспалительный эффект (снижение активности макрофагов, экспрессии IL1) препятствует «выгоранию» яичника согласно теории M. Kitajima и соавт. [33].

При анализе исходов наступивших беременностей отмечено, что частота неразвивающейся беременности в сроке до 12 нед у пациенток 1-й группы выше, чем у женщин 2-й группы — 5 (10,4%) и 2 (7,4%) соответственно, что, возможно, обусловлено псевдодецидуализацией эндометрия на фоне приема диеногеста.

В нашем исследовании отмечено повышение частоты неудачных попыток ЭКО: у 4 (14,8%) пациенток 2-й группы и у 3 (6,25%) женщин 1-й группы. Это может быть связано с изменениями в клетках эндометрия на ранних этапах беременности и нарушениями в локальном иммунном ответе в эндометрии [34]. В исследовании Д.А. Геркулова [35] шансы наступления беременности в группе с использованием диеногеста в дозе 2 мг в качестве адъювантной терапии перед ЭКО были в 2,5 раза выше, чем у пациенток без таковой.

Рецидивы эндометриоза (подтвержденные повторным клиническим обследованием) наблюдались у 2 (7,4%) пациенток 2-й группы, которые возникли через 26±8,5 мес после оперативного лечения. Полученные результаты согласуются с данными ряда исследователей [36, 37], в которых частота рецидивирования эндометриоза в течение 1—5 лет после хирургического лечения варьирует от 8 до 30%. Рецидивов эндометриоза у пациенток 1-й группы не наблюдалось.

Было отмечено купирование основных клинических симптомов (уменьшение проявлений дисменореи, ХТБ, диспареунии). Влияние лечения на проявления и степень выраженности болевого синдрома у женщин 1-й и 2-й групп до лечения и после него представлено в табл. 4 и 5.

Таблица 4. Влияние лечения пациенток с тяжелыми формами наружного генитального эндометриоза на проявление болевого синдрома

Таблица 5. Степень выраженности болевого синдрома до лечения и после него, баллы

Таким образом, отмечено снижение болевого синдрома в среднем на 34 и 23,5% соответственно в 1-й и 2-й группах. Сходные результаты были представлены ранее другими авторами [38].

Вывод

Комплексная терапия с использованием диеногеста в дозе 2 мг в лечении больных с тяжелыми формами эндометриозассоциированного бесплодия может быть рекомендована с целью как увеличения шансов наступления спонтанной клинической беременности, так и снижения степени выраженности болевого синдрома и профилактики рецидивов заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.