Перинатальная заболеваемость и смертность среди недоношенных детей значительно выше, чем среди доношенных. На долю преждевременно рожденных детей приходится приблизительно 70% всех случаев ранней неонатальной смертности. Одним из важнейших независимых факторов риска преждевременных родов является многоплодная беременность. При этом беременность тройней более чем в 97% наблюдений завершается до 37 нед. Средний срок беременности на момент рождения троен составляет 33 нед [1]. Особенно важно подчеркнуть, что при тройнях очень часты ранние преждевременные роды. В последние годы, после спада в 80-х годах прошлого века частота многоплодной беременности постоянно возрастает. В России в последние годы приблизительно каждые сотые роды — роды двойней, а частота троен за последние 20 лет выросла в 5,5 раза [2].

К сожалению, эффективных методов профилактики преждевременных родов при многоплодной беременности в настоящее время не существует. Результаты обзоров кокрейновской библиотеки свидетельствуют об отсутствии влияния на исход многоплодной беременности β-миметиков [3, 4]. Эффективность прогестерона, снижающего риск преждевременных родов при одноплодной беременности, при многоплодной беременности не доказана [5]. Кроме того, при многоплодной беременности не подтверждена даже эффективность профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) плодов кортикостероидами [6].

Все эти факты диктуют необходимость поиска новых путей снижения перинатальных потерь при многоплодной беременности. Одним из таких методов является отсроченное рождение плодов после рождения первого. В большинстве случаев роды после рождения первого плода продолжаются, но иногда удается остановить родовую деятельность на этом этапе. Такая тактика во многих наблюдениях позволяет улучшить исход для второго (третьего) плода, срок гестации которого на момент родов оказывается больше, чем у первого. И, если для двоен описано уже достаточно много случаев отсрочки рождения второго плода, в том числе три случая проведены нами [7], то случаев пролонгирования беременности после рождения первого плода из тройни описано гораздо меньше: лишь единичные — в разных публикациях [8—10]. При этом все авторы отмечают увеличение выживаемости у второго/третьего плодов.

Относительно значительное количество троен с пролонгированием беременности описано B. Arabin и van J. Eyck [11], которые поделились 17-летним опытом пролонгирования беременности после рождения первого плода из многоплодной беременности в одном перинатальном центре в США. За это время попытка пролонгирования беременности была предпринята у 38 троен. В 26 случаях роды вторым и третьим плодом произошли сразу же, несмотря на токолитическую терапию. Только у 12 пациенток удалось отсрочить рождение второго плода. Следует отметить, что, если между рождением первого и второго плода удавалось добиться промежутка 2—13 сут (а в одном случае даже 144 дня), то между рождением второго и третьего плода промежуток ни разу не достиг и 2 сут. В случаях, если первый плод родился до 25 нед (n=7), все первые близнецы погибли, а из последующих 14 выжили 2. Если роды начинались после 25 нед (n=5), выжили 3 из 5 первых и 4 из 10 последующих детей [11].

При этом тактика ведения после рождения первого плода четко не определена, и в разных центрах используют различные методики, начиная от выжидательной тактики и заканчивая наложением швов на шейку матки [12, 13].

Исходя из данных литературы и собственного опыта [14], мы пришли к выводу, что для попытки отсрочки родов второго плода следует отбирать беременных с бихориальной двойней/трихориальной тройней в сроках от 18 до 32 нед беременности. Противопоказаниями к процедуре являлись клинические или лабораторные признаки хориоамнионита, отслойка плаценты, разрыв плодного пузыря второго плода, аномалии развития второго плода, состояния матери, при которых противопоказано пролонгирование беременности (преэклампсия и др.). Приводим наше наблюдение пролонгирования беременности после рождения первого плода из тройни.

Пациентка К., 38 лет. Менструальная функция без особенностей. Муж 63 лет, здоров. С 2009 г. обследовалась и лечилась по поводу бесплодия. В 2009 г. произведена диагностическая лапароскопия, в ходе которой органических препятствий для наступления беременности не выявлено, но произведена каутеризация яичников. В 2010, 2011 и 2013 г. 3 раза проводилась внутриматочная инсеминация со стимуляцией овуляции. Беременность не наступала. В 2014 г. повторная диагностическая лапароскопия, после проведения которой принято решение о подготовке к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО). В 2014 г. произведена процедура ЭКО с подсадкой трех эмбрионов, все эмбрионы прижились.

Исходная масса пациентки до наступления беременности составляла 115 кг при росте 178 см. С начала беременности пациентка получала гормональную поддержку микронизированным прогестероном. В ходе ультразвуковых исследований в сроках 12, 15, 18 и 21 нед отклонений от нормы выявлено не было. При ультразвуковом исследовании в сроке 24—25 нед в консультативно-диагностическом отделении ГКБ № 24 обнаружено укорочение шейки матки до 5 мм и пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал. Пациентка направлена на госпитализацию.

Беременная поступила в Перинатальный центр ГКБ № 24 в сроке беременности 24—25 нед с диагнозом: беременность 24—25 нед. Трихориальная тройня. ЭКО. Угроза преждевременных родов. Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Пролабирование плодного пузыря. ОАГА. Ожирение III. Варикозное расширение вен нижних конечностей. При осмотре при помощи зеркал обнаружено пролабирование плодного пузыря за пределы наружного зева, диаметром более 1 см. Принято решение о госпитализации в отделение патологии беременных, где проводилась токолитическая терапия, профилактика РДС плодов бетаметазоном, антибактериальная терапия цефазолином. Через 13 дней после госпитализации зафиксирован преждевременный разрыв плодных оболочек первого плода. Учитывая срок гестации 26 нед, отсутствие признаков инфекционного процесса (нормальный уровень лейкоцитов крови, отрицательный прокальцитониновый тест, нормальная температура тела), принято решение о пролонгировании беременности.

Через 16 дней после госпитализации (в сроке 26—27 нед) развилась регулярная родовая деятельность. Первый плод в головном предлежании. Принято решение о проведении родов через естественные родовые пути с последующей попыткой остановки родовой деятельности. У пациентки получено письменное информированное согласие.

Родилась живая недоношенная девочка 680 г, 32 см, с оценкой по шкале Апгар 4 и 5 баллов. Безводный промежуток первого плода составил 3 сут 17 ч. После рождения первого плода начат токолиз атозибаном, пуповина при помощи зеркал максимально высоко пересечена. Через 2 ч проведено контрольное ультразвуковое исследование: в полости матки два плода, первый в головном предлежании, сердцебиение обоих плодов 130—140 уд/мин, допплерометрия кровотоков в пределах нормы. Выделения из половых путей кровянистые, скудные. Матка в нормальном тонусе. Учитывая удовлетворительное состояние плодов и беременной, отсутствие родовой деятельности, пациентку перевели в отделение патологии беременных. Начат повторный курс профилактики РДС плодов бетаметазоном (после проведения первого курса прошло более 2 нед).

Через 3 дня у пациентки развилась регулярная родовая деятельность, токолитическая терапия эффекта не дала, и в головном предлежании родилась живая недоношенная девочка 800 г, 33 см, с оценкой по шкале Апгар 5 и 6 баллов. Несмотря на попытку остановки родовой деятельности, через 5 мин родилась и третья живая недоношенная девочка в чисто ягодичном предлежании массой 750 г, ростом 31 см с оценкой по шкале Апгар 5 и 6 баллов. Послеродовой период у пациентки протекал без осложнений.

У первого ребенка, несмотря на введение сурфактанта, постепенно нарастала дыхательная недостаточность, режимы ИВЛ постепенно ужесточались, и на 4-е сутки наступила смерть. Второму и третьему ребенку после введения сурфактанта проводили дыхательную поддержку при помощи биназального CPAP (дыхание с положительным давлением на выдохе). У второго плода на 3-и сутки появились эпизоды апноэ, частота которых постепенно возрастала, в связи с чем ребенок был на 5-е сутки переведен на ИВЛ, на 8-е сутки появились миоклонические судороги, на 18-е сутки появились признаки почечной недостаточности. В возрасте 1 мес 12 сут на фоне нарастающей полиорганной недостаточности была зафиксирована смерть. Третий ребенок на фоне нарастания дыхательной недостаточности на 8-е сутки жизни был переведен на ИВЛ, которая проводилась в течение 1 мес. С 18-х суток жизни перестал получать кардиотоническую терапию, с 23-х суток начато энтеральное питание. На самостоятельном дыхании ребенок находился с 39-х суток жизни. Выписан домой в возрасте 2 мес жизни. Таким образом, выжил только третий ребенок из тройни.

На основании изложенного следует отметить, что практика пролонгирования беременности для второго и третьего плодов при тройне после рождения первого имеет право на существование. Весьма вероятно, что повторно проведенный курс профилактики РДС, а также дополнительные 3 сут, проведенных в матке, увеличили шансы второго и третьего плодов на выживание.

Кроме того, данный случай является дополнительной яркой иллюстрацией необходимости строгого законодательного ограничения числа переносимых эмбрионов при ЭКО [15]. Вероятность благоприятного завершения данной беременности была сведена к минимуму в тот момент, когда врач-репродуктолог принял решение подсадить не один, а три эмбриона.