Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Буянова С.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Сибряева В.А.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Будыкина Т.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Сидоркина М.И.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Рижинашвили И.Д.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Особенности профилактики тромбоэмболических и гнойно-септических осложнений в оперативной гинекологии

Авторы:

Буянова С.Н., Сибряева В.А., Будыкина Т.С., Сидоркина М.И., Рижинашвили И.Д.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(6): 38‑46

Просмотров: 777

Загрузок: 31

Как цитировать:

Буянова С.Н., Сибряева В.А., Будыкина Т.С., Сидоркина М.И., Рижинашвили И.Д. Особенности профилактики тромбоэмболических и гнойно-септических осложнений в оперативной гинекологии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(6):38‑46.
Buianova SN, Sibryaeva VA, Budykina TS, Sidorkina MI, Rizhinashvili ID. Prevention of thromboembolic and pyoseptic complications in operative gynecology. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016;16(6):38‑46. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201616638-46

?>
a:2:{s:4:"TEXT";s:67157:"

Одной из приоритетных задач современного здравоохранения в последние годы является совершенствование медицинской помощи женскому населению. Несмотря на все достижения медицины, частота развития послеоперационных осложнений в гинекологии остается высокой. Проблемы послеоперационных осложнений, которые отягощают основное заболевание, связаны с увеличением времени пребывания больного в стационаре, стоимости его лечения, а также нередко служат причиной летальных исходов и негативно сказываются на сроках восстановления трудоспособности оперируемых больных. В силу этого возрастает значение прогнозирования и профилактики данных осложнений.

Определение реальной частоты и структуры послеоперационных осложнений и летальности затруднено, так как в формах отчетов хирургических стационаров отсутствует графа летальности и послеоперационных осложнений; происходит сознательное и неосознанное (ввиду неадекватности диагностики) занижение истинной величины данных показателей, а также нет данных о причинах и исходах ранних и поздних релапаротомий.

Несмотря на внедрение в практику малотравматичных хирургических технологий, новых антибактериальных и антитромботических средств остается насущной необходимость углубленного изучения проблемы выбора рационального способа профилактики послеоперационных гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений, способов их ранней диагностики, комплексного лечения, применение которых будет способствовать уменьшению летальности и значительному улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения пациенток.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных и глубоких вен, а также тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), остаются важнейшей проблемой клинической медицины и затрагивают профессиональную сферу врачей всех без исключения специальностей [1]. ВТЭО занимают третье место среди всех сердечно-сосудистых заболеваний после ишемической болезни сердца и инсульта [2—7]. В клинической практике врача любой специальности, особенно хирургической, чрезвычайно большое внимание занимают проблемы тромбоза глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА и в первую очередь возможности их своевременной диагностики и лечения и, конечно, мер профилактики. Венозная тромбоэмболия представляет собой одну из наиболее серьезных и, к сожалению, не до конца решенных проблем современной медицины. ВТЭО оказывают значительный социальный и экономический ущерб, характеризуясь высокими показателями как распространенности, так и летальности по всему миру. Ежегодно в мире диагностируются более 900 тыс. эпизодов ТГВ и ТЭЛА, которые становятся причиной около 300 тыс. смертей [8].

Причины возникновения тромбоза были описаны Р. Вирховым в 1886 г., они включают следующие нарушения: гиперкоагуляцию, повреждение стенки сосудов, нарушение скорости кровотока (стаз). В настоящее время это определение дополнено еще одной составляющей классической триады, так как установлено, что ведущим является наличие врожденной или приобретенной тромбофилии. Скрининг населения для определения врожденных тромбофилий в настоящее время не проводится ввиду его дороговизны. Показаниями к обследованию для выявления врожденной тромбофилии являются следующие:

— тромбозы или тромбоэмболии в анамнезе;

— наличие тромбозов у родственников 1-й и 2-й степени родства;

— инфаркты, инсульты у консультируемой пациентки или ее родственников;

— наличие в анамнезе преэклампсии и эклампсии и другой акушерской патологии;

— оценки степени риска развития ВТЭО перед плановой операцией [9].

При обследовании, помимо генетически обусловленной тромбофилии, может быть выявлена приобретенная тромбофилия, основными причинами развития которой в настоящее время являются: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС, фаза гиперкоагуляции), антифосфолипидный синдром (АФС) и гипергомоцистеинемия (ГГЦ), которая также может быть как врожденной, так и приобретенной [9].

Нельзя забывать, что среди людей, погибших от тромбоэмболических осложнений, есть и немалая доля акушерских и гинекологических пациенток, т. е. молодых и трудоспособных женщин [10]. Ведение пациенток гинекологического профиля зависит от характера лечебных мероприятий (продолжительность операции, тип анестезии, а также выбор доступа вмешательства), длительности постельного режима после операции, уровня гидратации и наличия гнойно-септических осложнений. Операции у гинекологических больных имеют ряд особенностей, отличающих их от вмешательств на других органах: часто затруднен доступ в малый таз, где имеются обширные рефлексогенные зоны, развитая сеть сосудов, в которых часто образуются тромбы, являющиеся причиной ТЭЛА. Все эти факторы в комплексе с психоэмоциональными нагрузками, которые сопровождают гинекологические операции, могут оказать значительное влияние на состояние системы гемостаза. Как показывают исследования, даже у соматически здоровых женщин в послеоперационном периоде развивается хроническая форма синдрома ДВС крови, что можно рассматривать как преморбидный фон для возникновения тромботических осложнений. Наиболее часто тромбоэмболические осложнения возникают у больных с варикозным расширением вен, тромбоэмболическими осложненими в анамнезе, злокачественными новообразованиями, остаточными явлениями перенесенного ранее тромбофлебита, после повторных оперативных вмешательств, у больных с постгеморрагической анемией, заболеваниями сердечно-сосудистой системы (особенно декомпенсированными), ожирением, а также у женщин пожилого возраста, страдающих экстрагенитальными заболеваниями [11]. Кроме того, повышенная опасность развития этих осложнений у женщин, принимающих гормональные препараты. Риск возникновения тромбоэмболических осложнений при использовании пероральных гормональных контрацептивов изучен достаточно подробно. Однако даже низкодозированные препараты, содержащие 15—35 мкг этинилэстрадиола, повышают риск развития венозных тромбоэмболий по сравнению с риском у женщин, не применяющих гормональной контрацепции. Так, у небеременных женщин, не использующих пероральные контрацептивы, риск развития ВТЭ составляет от 1 до 5 случаев на 10 тыс. женщин. У женщин, применяющих контрацептивы, этот риск составляет от 3 до 9 случаев на 10 тыс. женщин [12].

Проявления тромбоза глубоких вен очень разнообразны и могут варьировать от полного отсутствия симптоматики до развития массивного отека и выраженного болевого симптома. Клинические проявления и симптомы могут указывать лишь на высокую вероятность ТГВ и являются основанием для дальнейшего обследования, основу которого составляет ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Его основными преимуществами служат отсутствие лучевой нагрузки, нетравматичность метода, низкая себестоимость. В то же время метод имеет ограничения. Значительно затруднена визуализация при ожирении, выраженном отеке, а также при исследовании областей, расположенных выше паховой складки [13]. Ограниченное использование контрастной флебографии как высокочувствительного неинвазивного метода диагностики объясняется невозможностью ее выполнения у беременных, токсичностью контрастного препарата, вводимого внутривенно, риском развития аллергической реакции, высокой стоимостью исследования [13]. Тем не менее контрастная флебография остается актуальной в качестве подтверждающего теста в сложных клинических ситуациях, а также используется при проведении научных клинических исследований. Преимуществом контрастной флебографии является ее диагностическая точность, по данным различных исследований [13], чувствительность метода составляет 96%, специфичность — 91%. В последние годы как альтернативу традиционной флебографии стали применять магнитно-резонансную (МР-ФГ) и мультиспиральную компьютерную флебографии (МСКТ-ФГ). Данные методы позволяют визуализировать артериальную и венозную фазу кровотока, также дают возможность одномоментно исключить ТЭЛА при повторном тромбозе у больных с посттромбоэмболической болезнью. Преимущество МР-флебографии перед контрастной флебографией и МСКТ-флебографией заключается в отсутствие необходимости введения контрастного вещества. Она позволяет оценить все пути оттока крови за счет визуализации низкоконтрастных потоков крови [13].

Существует большое число лабораторных диагностических тестов, которые характеризуют состояние различных составляющих плазменного гемостаза. Тесты системы гемостаза, которые используются в лаборатории в настоящее время, можно условно разделить на два вида:

1. «Локальные» тесты, результаты которых позволяют охарактеризовать состояние отдельных факторов или звеньев гемостаза. В их число входят рутинные, ежедневно используемые тесты, такие как определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени (ТВ), фибриногена (ФГ), протромбинового времени (ПВ), протромбинового индекса (ПТИ), международного нормализованного отношения (МНО), D-димера, антитромбина III (АТ III), протеина С (ПС), фактора VIII, концентрации и активности некоторых других факторов, тесты исследования фибринолитической активности. Эти тесты позволяют выявить нарушения в работе одного из факторов или небольшой части системы свертывания, но не в состоянии дать информацию об общем состоянии гемостаза.

2. «Глобальные» тесты, результаты которых позволяют оценить работу системы в целом, дают интегральную картину происходящих изменений в свертывающей системе и учитывают все возможные факторы влияния [14].

В настоящее время активно ведутся поиски нового гемостазиологического метода, который позволял бы выявить группу пациенток с риском развития тромбоза, с предтромботическим состоянием (состояние гиперкоагуляционной настороженности — HTS), поставить диагноз тромбоза, а также своевременно и в полном объеме назначить соответствующие профилактические мероприятия и объективно контролировать проводимую терапию. В этом может помочь новый перспективный метод оценки системы гемостаза: ротационная тромбоэластография или ротационная тромбоэластометрия — ROTEM [15]. Метод основан на графической регистрации изменений вязкости и упругоэластических свойств крови в процессе образования фибринового сгустка [16], отображает кинетику всех стадий формирования тромба, его стабильность и плотность, а также фибринолиз [17]. С помощью тромбоэластограммы можно получить кривую реакции и различные числовые (кинетические) параметры формирования сгустка [18, 19], используя метод детального математического анализа кривой. Различные параметры тромбоэластограммы отображают разные этапы формирования сгустка, тем самым отражая взаимодействие между всеми составляющими каскада коагуляции. Состояние гипо-, гипер- и нормокоагуляции, а также активации фибринолиза легко можно определить по характеру кривой тромбоэластограммы, а используя расчетные показатели, можно оценить степень отклонения от нормы [18, 20]. Главным достоинством является то, что в настоящее время ROTEM — это единственный доступный «глобальный» тест, позволяющий исследовать цельную кровь (это ближе к ситуации invivo и позволяет не тратить время на подготовку плазмы) [14].

Для ранней диагностики нарушений системы свертывания крови, выявления рисков кровоточивости и тромбообразования разработан еще один «глобальный» тест — тромбодинамика, который является лабораторным тестом, основанным на современных представлениях о пространственных аспектах свертывания [21]. В тесте реализованы условия, максимально близко воспроизводящие условия in vivo, осуществляется регистрация роста фибринового сгустка в реальном времени в ответ на in vitro воссозданное повреждение сосудистого эпителия. Наряду с числовыми параметрами в отчет об исследовании включается последовательность снимков растущего фибринового сгустка, которые наглядно характеризуют состояние гемостаза пациентки. Тест тромбодинамики регистрирует все типы проявления плазменной гиперкоагуляции: увеличение скорости роста основного сгустка, образование спонтанных сгустков и их комбинации. Метод позволяет оценить прокоагулянтные изменения, в том числе в послеоперационном периоде и при начальных стадиях синдрома ДВС. Тест тромбодинамики позволяет исследовать подавление гиперкоагуляционного состояния плазмы (всеми антикоагулянтами), фиксируя нормализацию скорости роста сгустка и его итогового размера, а также исчезновение спонтанных сгустков. При применении низкомолекулярных гепаринов (НМГ), нефракционированных гепаринов (НФГ), варфарина с помощью метода тромбодинамики фиксируется снижение скорости роста сгустка, а при применении таких препаратов, как дабигатран, ривароксабан, варфарин фиксируется удлинение задержки роста сгустка. Таким образом, тест тромбодинамики может быть применен для оценки выраженности прокоагулянтных изменений, в том числе в послеоперационном периоде и при начальных стадиях синдрома ДВС; оценки эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии (НФГ, НМГ, варфарин, дабигатран, ривароксабан); выявления риска кровотечений, в том числе в послеоперационном периоде; диагностики гипокоагуляционных состояний при дефиците факторов свертывания; контроля эффективности заместительной терапии при дефиците факторов свертывания [21].

В настоящее время оптимальным следует признать подход, согласно которому профилактику ВТЭО проводят всем больным хирургического профиля, но характер применяемых профилактических мер определяется стратегией риска. Отнесение пациентки к группе с низким, умеренным или высоким риском осуществляется на основании существующих балльных шкал, учитывающих планируемый объем и продолжительность оперативного лечения, соматический статус, анамнез пациентки и другие факторы риска возникновения тромбоэмболических осложнений [9].

Одной из многих моделей оценки риска развития тромбоэмболических осложнений является шкала Caprini, в которой степень риска оценивается путем суммирования баллов для различных факторов риска [22]. Согласно данной шкале, риск развития тромбоэмболических осложнений делится на низкий (0—1 балл), умеренный (2 балла), высокий (3—4 балла) и крайне высокий (5 и более баллов). Оценка по шкале Caprini была валидизирована при проведении крупного ретроспективного исследования с выборкой пациентов из общей, сосудистой и урологической хирургии. Хотя оценка по шкале Caprini пока не была валидизирована у гинекологических больных, считается, что состояние гемостаза после хирургических вмешательств у этих пациенток подобно таковому у других хирургических пациентов, что позволит использовать указанную шкалу [22].

Высокая частота развития тромбоэмболических осложнений в гинекологии объясняется недооценкой опасности предтромботических состояний, что влечет за собой позднее начало профилактической терапии.

В современном хирургическом сообществе, включая гинекологов, отмечается изменение стратегии начала тромбопрофилактики в сторону послеоперационного периода хирургических вмешательств, особенно при повышенном риске массивных кровотечений. Послеоперационный старт тромбопрофилактики является наиболее перспективным направлением в предотвращении ТГВ и ТЭЛА. Предоперационное назначение тромбопрофилактики основано на предположении, что хирургическое вмешательство само и сопутствующее ему ограничение подвижности являются главной причиной тромбоза. Так как большинство тромбов образуются послеоперационно, начало антикоагулянтной терапии по завершении операции также может предотвращать венозный тромбоз [23].

Открытие гепарина в 1916 г. ознаменовало новую веху в истории медицины. Современная клиническая медицина не представляет своего существования без использования уникальных свойств этого лекарственного средства природного происхождения, которые многие исследователи изучают на протяжении столетия и постоянно получают новые данные. В настоящее время наиболее частыми показаниями к назначению гепарина являются профилактика и лечение венозного тромбоза и ВТЭО [24].

В последние годы «золотым стандартом» для проведения профилактической антикоагулянтной терапии стали НМГ: надропарин кальция, эноксапарин натрия, далтепарин и др. Эффективность применения НМГ для профилактики ВТЭО достаточно высокая, а риск развития геморрагических осложнений при этом небольшой [9]. НФГ — гетерогенная смесь полисахаридов со средней молекулярной массой (ММ) 15 000 дальтон. В отличие от НФГ низкомолекулярный гепарин (НМГ) имеет короткие полисахаридные цепи (менее 18 моносахаридов), что значительно увеличивает биодоступность препарата при подкожном введении и обеспечивает замедление клиренса, который осуществляется преимущественно почками. Кроме того, НМГ по сравнению с НФГ теряет часть антитромбиновой активности, взамен приобретая способность селективно подавлять фактор X, благодаря чему риск развития геморрагических осложнений значительно снижается [24]. Во многих странах Европы НМГ считаются стандартным методом профилактики послеоперационных ВТЭО у пациентов из групп высокого риска [23].

В гинекологической практике чаще всего НМГ назначают для профилактики ВТЭО в послеоперационном периоде. Первую инъекцию НМГ (0,3—0,4 мл) обычно делают за 2—12 ч до плановой операции. Перед экстренной операцией введение НМГ не всегда возможно с учетом срочности операции и отсутствия всестороннего обследования, поэтому больным назначают меры неспецифической профилактики ВТЭО (эластическая компрессия нижних конечностей, гемодилюция во время операции и др.). Обычно введение НМГ в послеоперационном периоде в той же дозе возобновляют через 8 ч после операции, и продолжительность специфической профилактики составляет 7—10 дней, после чего можно перейти, по показаниям, на антикоагулянты непрямого действия [9]. Возможно также и более длительное (1—3 мес) применение НМГ: у онкогинекологических больных; после операций у больных с высоким риском развития ВТЭО; у пациенток с ВТЭО в анамнезе [9]. Варфарин представляет собой препарат из группы антикоагулянтов, требующий постоянного контроля международного нормализованного отношения (МНО). Показанием к назначению варфарина служит первичная и вторичная профилактика ВТЭО, предупреждение тромбообразования в полостях сердца при различных видах аритмий, фибрилляции предсердий, наличии искусственных клапанов, кардиомиопатиях, сердечной недостаточности, состоянии после протезирования аорты и ее ветвей. Следует четко понимать, что варфарин не служит препаратом скорой помощи и не может обеспечить быстрый антикоагуляционный эффект, необходимый, например, при ТЭЛА. Варфарин предназначен для длительной или пожизненной антикоагулянтной терапии. Прием варфарина следует прекратить за 5 дней до любой инвазивной процедуры (хирургическое вмешательство). В случае высокого риска развития рецидивных тромбозов проводят bridge-терапию (методология мост-терапии — временного перехода с пероральной антикоагулянтной или антиагрегантной терапии на парентеральные гепарины с целью поддержания необходимой тромбопрофилактики и одновременно снижения риска кровотечений) НМГ после падения МНО ниже 2,0. Последнюю дозу НМГ вводят за 12—24 ч до предстоящего вмешательства в зависимости от того, вводился он однократно или двукратно. После инвазивной процедуры прием варфарина возобновляют в стандартной дозе под контролем целевых значений МНО. Известные недостатки варфарина, такие как трудности подбора и контроля дозы, необходимые диетологические ограничения, низкая селективность механизма подавления коагуляционного каскада и др., являются поводом для поиска новых антикоагулянтов [25]. В настоящее время существуют современные аналоги варфарина с меньшим количеством возможных побочных эффектов, среди которых наибольший интерес представляют те, которые можно принимать без регулярного контроля МНО. Это группа новых пероральных препаратов. Дабигатрана этексилатпредставляет собой прямой ингибитор тромбина, и, связывая его, препятствует образованию тромбов. Препарат применяется с целью профилактики венозных тромбоэмболий у больных после ортопедических операций; при профилактике инсультов, системных тромбоэмболий; для снижения риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений при фибрилляции предсердий [26]. Ривароксабан — пероральный прямой ингибитор фактора Ха; является прямым обратимым конкурентным ингибитором как свободного, так и связанного Х-активированного фактора свертывания крови — протеазы, активирующей тромбин. Используется для профилактики тромбоэмболий после ортопедических операций на нижних конечностях, инсультов и системных тромбоэмболий у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения [27]. Явным преимуществом дабигатрана этексилата, как и ривароксабана, является то, что эти препараты не требуют контроля МНО, и при их приеме меньше риск развития побочных эффектов. Однако данные лекарства применяются только при неклапанных формах заболеваний сердца, т. е. при наличии искусственных клапанов или ревматическом поражении клапанов сердца их не назначают в отличие от варфарина. При выборе между ривароксабаном и дабигатраном этексилатом стоит учитывать, что ривароксабан принимается только один раз в день, а дабигатрана этексилат может требовать нескольких приемов. Но круг показаний к применению ривароксабана очень узок, и подойдет это средство в основном пациентам после большой операции на конечностях и для профилактики тромбоэмболии. Однако по ценовой категории варфарин в несколько раз уступает своим аналогам. Достаточное антитромботическое действие новых пероральных антикоагулянтов проявляется примерно через 2 ч после приема внутрь, период полувыведения составляет около 12 ч (у больных с выраженной почечной недостаточностью период полувыведения возрастает, особенно при приеме дабигатрана этексилата) [1]. Для поддержания желаемого уровня антикоагуляции важна надлежащая приверженность к лечению. Контроль показателей свертывающей системы крови при повседневном использовании новых пероральных антикоагулянтов не требуется, но он может быть необходим при возникновении крупного кровотечения или необходимости срочных вмешательств, когда сохранение эффекта этих препаратов нежелательно. В широкой врачебной практике для ориентировочного суждения о выраженности действия ривароксабана можно использовать ПВ, дабигатрана этексилата — АЧТВ. Для оценки клинического значения лабораторных показателей важно знать время последнего приема нового перорального антикоагулянта. Нормальные значения ПВ или АЧТВ свидетельствуют об отсутствии эффекта нового перорального антикоагулянта, а сохраняющееся выраженное увеличение через 12—24 ч после приема последней дозы препарата может указывать на высокий риск кровотечений. Наилучший способ избежать кровотечений при плановых хирургических вмешательствах — своевременная отмена препарата. Дабигатрана этексилат и ривароксабан в профилактике ВТЭО изучены у больных с клиренсом креатинина не ниже 30 мл/мин, однако производитель не исключает применения ривароксабана и при более выраженной почечной недостаточности. При применении новых пероральных антикоагулянтов необходимо не реже 1 раза в год определять гемоглобин, клиренс креатинина и оценивать функцию печени; у больных с клиренсом креатинина 30—60 мл/мин, при высоком риске кровотечения, применении дабигатрана у больных старше 75 лет — не реже чем каждые 6 мес; при клиренсе креатинина 15—30 мл/мин — каждые 3 мес; при изменениях состояния, способных повлиять на функцию печени или почек, по мере необходимости [1].

Следует отметить, что у больных из групп умеренного и высокого риска развития тромбоэмболических осложнений стоимость диагностического скрининга ТГВ с использованием специальных инструментальных методов (тест с меченым фибриногеном, компрессионное дуплексное сканирование или флебография) и последующего лечения развившихся осложнений настолько высоки, что предлагаемые в настоящее время методы первичной профилактики ТГВ (назначение НМГ или НФГ, прерывистая пневмокомпрессия или методы ускорения кровотока) являются как клинически, так и экономически оправданными [28].

Пациенткам гинекологических стационаров целесообразно рекомендовать (по рекомендациям Американского института торакальных врачей (American College of Chest Physicians — ACCP, 2012) следующее: при наличии очень низкого риска развития ВТЭО не использовать никаких специальных фармакологических или механических средств их профилактики, кроме ранней активизации после операции. При наличии низкого риска развития ВТЭО применять механическую профилактику ВТЭО в виде компрессионного трикотажа или пневмокомпрессии. При наличии умеренного риска развития ВТЭО в отсутствие высокого риска развития кровотечения применять НМГ, НФГ или механическую профилактику. При наличии умеренного риска развития ВТЭО и высокого риска развития кровотечения применять механическую профилактику. При наличии высокого риска развития ВТЭО в отсутствие высокого риска развития кровотечения применять фармакологическую профилактику НМГ или НФГ в сочетании с механической профилактикой. В случае высокого риска развития ВТЭО и высокого риска кровотечения применять механическую профилактику необходимо до тех пор, пока риск кровотечения не уменьшится, и можно будет начать фармакологическую профилактику. При оперативном вмешательстве по поводу злокачественного новообразования в отсутствие высокого риска развития кровотечения применять фармакологическую профилактику НМГ большей продолжительности (4 нед). При наличии высокого риска развития ВТЭО и противопоказаний к назначению НМГ и НФГ в отсутствие высокого риска развития кровотечения применять аспирин в низких дозах, фондапаринукс или механическую профилактику в виде компрессионного трикотажа или пневмокомпрессии. Не использовать фильтр нижней полой вены для первичной профилактики ВТЭО. Не выполнять периодическое наблюдение с помощью компрессионной ультрасонографии. Из методов механической профилактики назначать пневмокомпрессию как более эффективный метод профилактики [29].

Профилактике венозного тромбоза следует уделять столь же серьезное внимание, как и выполнению самого оперативного вмешательства. Уменьшение частоты развития послеоперационного осложнения позволит снизить не только связанную с ним заболеваемость и смертность, но и сократить расходы на лечение больных с этой патологией и ее последствиями в острой стадии и в периоды рецидивов.

Еще одной, не менее важной задачей современной хирургии, является профилактика послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Согласно данным литературы [30, 31], частота развития воспалительных осложнений после плановых оперативных вмешательств в 3—5 раз ниже, чем после экстренных. В гинекологической практике гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде составляют от 3 до 40%. Наиболее выраженная иммуносупрессия в послеоперационном периоде отмечается на 2—3-и сутки. Сохранение иммунной недостаточности на 5—6-е сутки после операции и более является негативным фактором, определяющим осложненное течение послеоперационного периода [32, 33].

Хирургические гнойно-септические послеоперационные осложнения входят в группу внутрибольничных инфекций. К этой группе, на долю которой приходится 15—25% от всех инфекций в стационаре, относятся инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран. Частота их развития зависит от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах — 1,5—6,9%, условно чистых — 7,8—11,7%, контаминированных — 12,9—17%, грязных — 10—40% [34].

В настоящее время предложено использовать с целью прогноза инфекционных послеоперационных осложнений не только данные акушерско-гинекологического и общего анамнеза, особенности и объем оперативного вмешательства, клинические и лабораторные данные течения послеоперационного периода, но и иммунологические, биохимические исследования (изучение процессов перекисного окисления липидов, содержания молекул средней массы и белков острой фазы воспаления) и др. [35]. Если систематизировать данные исследования, то можно выделить факторы риска развития послеоперационных инфекционных осложнений, связанные с больным (макроорганизмом), потенциальным возбудителем (микроорганизмом), условиями проведения операции и ее течением, госпитальные факторы, а гинекологам дополнительно необходимо учитывать еще и «гинекологические» факторы риска. Факторы, обусловленные состоянием больного (макроорганизма), или экстрагенитальные факторы включают возраст старше 60 лет, анемии, обменные нарушения (ожирение, сахарный диабет, гипотрофия), хронические или острые инфекции другой локализации (бронхолегочной, мочевой системы и др.), хронические интоксикации (курение, алкоголизм), иммунодепрессивные состояния, сопутствующие заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринопатии и др.) [36].

В список интраоперационных факторов риска развития гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений следует отнести длительность хирургического вмешательства (более 2 ч), степень повреждения и травматизации тканей, операционный доступ (абдоминальный или влагалищный), кровопотерю более 800 мл и недостаточный гемостаз, применение инородных материалов (лигатуры, протезы), качество шовного материала, гемотрансфузию, квалификацию хирурга и др. Гинекологические операции отличаются достаточно высокой травматизацией тканей, наличием обширной раневой поверхности и анатомическим соседством с такими полыми органами, как толстая кишка, мочевой пузырь и влагалище. Поэтому риск развития инфекционных послеоперационных осложнений особенно высок, и антибиотикопрофилактика в гинекологии наиболее эффективна [36].

Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказывают, что рациональное проведение антибиотикопрофилактики после гинекологических операций снижает частоту развития послеоперационных осложнений с 20—40 до 1,5—5% [31, 37]. В послеоперационном периоде существует вероятность развития двух основных типов инфекционных осложнений раневой инфекции, связанной, как правило, с присутствием золотистого и эпидермального стафилококков, и инфекции в тканях, которые непосредственно связаны с зоной оперативного вмешательства (влагалище, параметрий). Основной спектр микроорганизмов, ответственных за развитие воспалительных заболеваний гениталий, представлен ассоциациями возбудителей, преимущественно передающихся половым путем (трихомонад, хламидий, гонококков и др.), и вирусов. При этом число случаев ассоциаций, в состав которых входят 3 возбудителя и более, достигает 20—48% [38]. Именно поэтому антимикробные препараты, которые применяются в периоперационном периоде, должны проявлять активность в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий и микроорганизмов [37].

В общей хирургии для антибиотикопрофилактики чаще всего используют β-лактамные антибиотики, а среди них — цефалоспорины [39]. Сочетание высокой эффективности и низкой токсичности цефалоспоринов делает их самыми используемыми антибактериальными препаратами в современной клинической практике [40]. Общими свойствами цефалоспоринов второго поколения являются повышенная активность в отношении грамотрицательных бактерий, некоторых штаммов клебсиел, протея (P. mirabilis, P. vulgaris) и благодаря этому более широкий спектр действия по сравнению с цефалоспоринами первого поколения при сохранении практически одинаковой активности в отношении грамположительных кокков (стрептококки, стафилококки).

Избежать микробной контаминации операционной раны невозможно даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К окончанию операции 80—90% ран обсеменены микроорганизмами, преимущественно стафилококками [39]. Основное правило антибиотикопрофилактики заключается в создании адекватных концентраций соответствующего антибиотика — в плазме непосредственно перед операцией, в течение и некоторое время после нее, т. е. именно тогда, когда имеется максимальное загрязнение операционного поля [41]. Применение подобной схемы антибиотикопрофилактики позволяет снизить риск и частоту развития послеоперационных инфекционных осложнений в несколько раз [40].

В современной клинической практике под антибактериальной профилактикой инфекционных осложнений понимают назначение антибактериальных препаратов пациентам без клинических и лабораторных признаков инфекции с целью предотвращения ее развития, а также при наличии признаков микробной контаминации, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство [39, 42].

Эмпирическая антибиотикотерапия, которая назначается с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде, не всегда оказывается эффективной. Главной проблемой неэффективности такой терапии является способность многих микроорганизмов образовывать устойчивые штаммы к широко применяемым антибиотикам.

С точки зрения принципа разумной достаточности, антибиотик для профилактики должен обладать спектром активности, достаточным для охвата основных, но не всех вероятных возбудителей послеоперационных осложнений; при этом длительность профилактики должна быть максимально короткой. Антибактериальный препарат должен отвечать следующим требованиям:

— хорошо проникать в ткани, его концентрация в крови и тканях в течение всего периода операции должна быть достаточной;

— обладать минимальной токсичностью, не взаимодействовать со средствами для анестезии;

— не вызывать быстрого развития резистентности патогенных микроорганизмов [43].

Огромный клинический опыт в области теории и практики лечения ран, накопленный хирургией, свидетельствует, что даже самые эффективные вначале лекарственные средства в процессе их применения снижают свою активность и начинают вызывать неожиданные побочные эффекты. Широкое применение антибиотиков к 60—70-м годам прошлого века привело к возникновению ряда сложных проблем [44]. Их мутагенное действие на патогенную микрофлору обусловило изменение как этиологической структуры гнойной хирургической инфекции, так и биологических свойств микробной клетки с появлением антибиотикорезистентных штаммов. Следствием этих изменений явилось прогрессирующее снижение эффективности антибиотикотерапии на фоне растущей аллергизации населения [45—48]. Наступившие в последнее время изменения клиники гнойно-септических заболеваний, накопленный и пересмотренный опыт лечения антибиотиками, появление малоинвазивных хирургических технологий, достижения современной интенсивной терапии позволяют с новых позиций рассматривать проблему гнойно-септических осложнений на современном этапе. Программа пересмотра всей стратегии борьбы с больничной инфекцией и профилактика ее включают отказ от устаревших, малоэффективных препаратов (фурацилин, хлорамин и др.), внедрение современных дезинфекционных средств, широкое использование новых антисептиков (йодопирин, йодовидон, сульйодопирин), мазей на водорастворимой основе (левосин, левомеколь, диоксиколь, йодопироновая мазь и др.), пено- и пленкообразующих аэрозолей (сульйодовизоль, диоксизоль, диоксипласт и др.), раневых покрытий (альгипор, альгимаф, гентациколь), а также разработку и внедрение в практику новых комбинированных препаратов многонаправленного действия [49, 50].

В настоящее время иммунотерапия представлена не только препаратами естественного и синтетического происхождения. Различные физико-химические факторы, такие как ультразвук, магнитное поле, игло- и лазеропунктура и экстракорпоральные методы детоксикации также обладают иммунотерапевтическим действием и находят применение в оперативной гинекологии [35].

Таким образом, комплексна

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail