В настоящее время во многих странах мира, в том числе в России, одними из самых распространенных заболеваний являются нетрансмиссивные вульвовагинальные инфекции [1]. Нетрансмиссивные генитальные инфекции в настоящее время — это одни из наиболее часто встречающихся заболеваний, приводящих к преждевременному прерыванию беременности вследствие инфицирования околоплодных вод и плодных оболочек. В связи с преимущественно восходящим путем распространения инфекций в органы верхнего этажа репродуктивной системы влияние инфекций нижнего отдела приобретает особую значимость. Среди нарушений микробиоценоза влагалища и вульвы наиболее часто встречаются бактериальный вагиноз (БВ), урогенитальный кандидоз (УК) и неспецифический вульвовагинит (НВ). Все эти заболевания известны как инфекции, вызываемые условно-патогенной микрофлорой. Их вызывает сапрофитная микрофлора, входящая в состав нижнего отдела полового тракта, которая проявляет себя у лиц с иммунокомпрометирующими состояниями любой этиологии. Данные заболевания встречаются у женщин репродуктивного возраста, что обусловливает социальную и экономическую значимость проблемы.

Микрофлора влагалища здоровых женщин детородного возраста включает грамположительные и грамотрицательные (аэробные, факультативные и облигатные анаэробные) микроорганизмы. Общее количество бактерий микробиоценоза влагалища составляет 10⁶—10⁸ КОЕ/мл, при этом 95—98% всех микроорганизмов представлено лактобациллами. Важная особенность лактобацилл — адгезия на поверхности клеток эпителия. Лактобациллы вырабатывают молочную и другие органические кислоты, обеспечивая низкое значение рН вагинальной среды. Кроме того, лактобациллы продуцируют перекись водорода, лизоцим и лактоцин, которые также препятствуют размножению патогенных микроорганизмов [2].

Согласно современным представлениям об этиологии и патогенезе вульвовагинальных инфекций, ведущая роль в их развитии принадлежит нарушениям нормального микробиоценоза. В основе неспецифических инфекционных заболеваний нижнего отдела полового тракта лежит снижение количественного содержания Lactobacillus spp., в первую очередь перекись-продуцирующих, обеспечивающих низкий уровень рН влагалищного секрета (<4,5), — одного из главных факторов колонизационной резистентности влагалища [2]. Другими словами, нормальная микрофлора половых путей при определенных условиях приобретает патогенные свойства [3]. Исследования последних лет свидетельствуют о полиэтиологической природе вульвовагинитов, при этом все большую роль начинают играть полимикробные ассоциации [4].

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о многообразии этиологических факторов преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО). Около 30—40% случаев преждевременных родов обусловлены инфекцией. Ведущая причина ПРПО — восходящее инфицирование околоплодных оболочек и микробная инвазия амниотической полости, частота которой в течение 1-х суток после ПРПО составляет от 37,9 до 58,5% [5]. В Национальном руководстве «Акушерство» [6] указывается, что преждевременные роды в срок 22—27 нед беременности чаще обусловлены инфекционной этиологией и врожденной наследственной патологией плода; в 28—33 нед инфекционная этиология преобладает только в 50% случаев, с 34-й недели преждевременные роды обусловлены множеством других причин, не связанных с инфекцией. Среди инфекционных факторов, служащих непосредственной причиной возникновения восходящей инфекции, преобладают Escherichiacoli, Staphylococcusaureus, Streptococcusfecalis, StreptococcusB, Bacteroidesfragilis, Corinobacter, Campylobacter, Clebsiellapneumonia [7]. Ряд авторов подчеркивают роль анаэробных бактерий в этиологии восходящего инфицирования, в частности — Fusobacterium [8]. Роль часто встречающихся представителей микробных ассоциаций (Ureaplasmaurealiticum, Mycoplasmahominis, Gardnerellavaginalis) до конца не изучена, так как их широкое распространение, стертая клиническая картина и трудности диагностики затрудняют определение роли этих микроорганизмов в этиологии и патогенезе преждевременных родов и ПРПО [9]. Риск ПРПО значительно возрастает при нарушении барьерной функции цервикального канала (истмико-цервикальная недостаточность и пролапс плодного пузыря).

Бактериальный вагиноз — полимикробное неспецифическое инфекционное невоспалительное заболевание влагалища, связанное с дисбиозом влагалищного биотопа и сопровождающееся чрезмерно высокой концентрацией облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов с резким снижением или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища. Среди женщин репродуктивного возраста число случаев выявления БВ составляет 40—60%, во время беременности данный показатель увеличивается на 30—38% [1]. Некоторые авторы [11] как фактор риска ПРПО выделяют БВ, при котором частота данной патологии повышается в 2—3 раза. Это обусловлено тем, что многие микроорганизмы при БВ вырабатывают различные протеазы, которые разрушают коллаген, составляющий основу соединительной ткани и определяющий эластичность плодных оболочек. Установлено, что повышение рН среды влагалища более 4,5, которое отмечается при БВ, само может привести к ПРПО [10]. Основными патогенными возбудителями БВ являются облигатно-анаэробные бактерии рода Prevotella (Bacteroides), Fusobacterium, Peptostreptococcus, Mobiluncus, а также многие микроаэрофилы рода Gardnerellavaginalis и Mycoplasmahominis. Среди бактероидов, которые обнаруживают у 53—97% больных БВ, чаще всего выделяют виды B. bivius или B. disiens и группу B. melaninogenicus [1, 11, 12]. Среди грамположительных анаэробных кокков, которые обнаруживают в 29—95% случаев БВ, чаще других выделяют виды P. anaerobis, P. prevotii, P. tetradius и P. asacharolyticus. Подвижные вибрионоподобные бактерии рода Mobiluncus, которые, как и гарднереллы, некоторые авторы считали единственным возбудителем БВ, обнаруживают у 8—85% больных БВ всегда в очень большом титре (10¹⁰ КОЕ/мл и более) [1, 13]. Амниотическая жидкость в норме стерильна, поэтому обнаружение любых микроорганизмов является доказательством микробной инвазии [14, 15]. При изучении околоплодных вод у пациенток с БВ чаще всего выявляется Gardnerella vaginalis, Ureaplasma, Candida albicans, E. coli и др. [5]. Существует несколько гипотез относительно механизмов развития БВ: влияние гормональных факторов, микробный антагонизм (лактобактерии начинают снижать продукцию кислых метаболитов), наличие внутриматочных средств (ВМС) нарушают антибактериальную защиту цервикального канала, что значительно увеличивает риск возникновения БВ и других инфекций. В настоящее время доказано отсутствие передачи БВ половым путем. Поскольку у 71% женщин, страдающих БВ, выявляется дисбиоз желудочно-кишечного тракта, то можно думать о едином дисбиотическом процессе в организме с доминирующим проявлением либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе [12].

Критериями установления диагноза БВ являются диагностические признаки Амселя (рН >4,5; бело-серые гомогенные выделения с неприятным запахом; положительный тест с 10% раствором КОН и наличие «ключевых клеток» при микроскопическом исследовании клинических материалов, полученных из влагалища) и балльная система Ньюджента, основанная на подсчете количества трех морфотипов бактерий, в том числе лактобацилл, окрашенных по Граму, при микроскопическом исследовании содержимого влагалища [2].

По данным Е.Ф. Киры [12], для диагностики БВ необходимо наличие не менее 3 из 6 следующих признаков:

1) обильные, неприятно пахнущие, белые или сероватые, гомогенные, липкие, тягучие выделения из влагалища;

2) рН влагалищного содержимого более 4,5;

3) положительный аминный тест;

4) «ключевые» клетки во влагалищном содержимом;

5) отсутствие воспалительной реакции слизистой оболочки влагалища;

6) неэффективность традиционной терапии вагинита.

Наиболее достоверная лабораторная диагностика БВ возможна при микроскопии влагалищного содержимого после окраски мазков по Граму [13, 16]. Это исследование позволяет определить наличие «ключевых» клеток — зрелых эпителиальных клеток (поверхностный слой влагалищного эпителия), на которые по всей поверхности плотно и в большом количестве налипают мелкие грамвариабельные палочки.

Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) относится к наиболее распространенным заболеваниям мочеполового тракта у женщин репродуктивного возраста [17—19], приводящим к самым разнообразным поражениям урогенитального тракта [20—23]. Особую опасность представляет развитие этого заболевания у беременных, что нередко приводит к инфицированию плодных оболочек и плода (привычное невынашивание беременности, ПРПО, внутриутробный кандидоз плода) [18, 24—26]. В 75—80% случаев возбудителем является C. albicans. Среди остальных видов Candida клиническое значение имеют преимущественно C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. guillermondii [27]. Учитывая, что штаммы Candida, выделенные у больных УК и у носителей, существенно не различаются по ряду биохимических характеристик, можно предположить, что триггером развития заболевания является не изменение свойств гриба, а снижение резистентности организма хозяина [1]. Различные системные заболевания, метаболические расстройства, возникающие как следствие дисфункции иммунной системы, приводят к быстрой манифестации микоза [28]. К факторам риска развития ВВК относят беременность, применение гормональной контрацепции и заместительной гормональной терапии (особенно гормональными препаратами первого поколения), длительное и бессистемное использование антибиотиков, иммунодепрессантов, цитостатиков и др.

В последнее время значительное внимание уделяется изучению местных подсистем организма, в частности иммунитета слизистых оболочек [29—32]. Еще одной стороной данной проблемы являются выраженный дефицит и разноречивость информации о функционировании и регуляции местной иммунной системы женского мочеполового тракта, ее участии и роли в механизмах резистентности к кандидозной инфекции, саногенеза, повреждения и репарации тканей, персистенции возбудителя. Исходя из разноречивых предполагаемых механизмов резистентности и саногенеза кандидозной инфекции, считаем, что особый интерес представляет одновременное изучение реакций системного и местного иммунитета слизистой оболочки урогенительной зоны в условиях манифестного рецидивирующего инфекционного процесса и его этиотропного и патогенетического лечения, в том числе с применением местной иммунотропной терапии [33].

Наиболее часто встречающаяся форма УК — вульвовагинальный кандидоз (ВВК). Однако по локализации выделяют также кандидозный цервицит, кольпит, уретрит, бартолинит. Различают три клинические формы УК [34]:

1) кандидоносительство;

2) острый УК;

3) хронический УК.

Кандидоносительство — определение колоний грибов рода Candida в небольшом количестве (≤10⁴ КОЕ/мл) в содержимом влагалища, на коже и слизистых оболочках мочеполовых органов в качестве сапрофитов в отсутствие симптомов заболевания (отмечается у 26—33% беременных) [1].

Острый УК — впервые возникшее заболевание, длительность которого не превышает 2 мес, характеризуется внезапным появлением ярко выраженной воспалительной реакции с выявлением Candidaspp. при микроскопии или посеве материала из пораженных участков слизистых оболочек в высоком титре (>10⁴ КОЕ/мл) [1].

Хронический УК характеризуется длительностью заболевания более 2 мес, подразделяется на две группы: рецидивирующий (в течение года регистрируется 4 клинически выраженных эпизода данного заболевания и более) и персистирующий (симптомы заболевания сохраняются постоянно, несколько стихая после лечения) [1].

Клинически урогенитальный кандидоз у женщин проявляется жжением и зудом в области наружных половых органов, белыми творожистыми выделениями из влагалища, болью при половом акте, болью при мочеиспускании.

«Золотым стандартом» в лабораторной диагностике УК является культуральный метод, который позволяет определить родовую и видовую принадлежность грибов, степень колонизации возбудителя в КОЕ/мл, чувствительность грибов к антифунгальным препаратам, характер и степень микробной обсемененности другой бактериальной флорой. Для грибов за этиологически значимое число КОЕ/мл принимают 10⁵ и более [34].

Неспецифический вульвовагинит — это инфекционно-воспалительное нетрансмиссивное заболевание влагалища и вульвы, вызванное условно-патогенными микроорганизмами (E. сoli, стрептококки, стафилококки и др.) [35, 36]. НВ можно подразделить на неинфекционный и инфекционный. Неинфекционное воспаление в течение нескольких дней приобретает черты бактериального воспалительного процесса за счет привлечения флоры из соседних областей, преимущественно промежностной и кишечной [37]. При бактериологическом исследовании содержимого влагалища в качестве этиологических факторов НВ выявляют стафилококки (золотистый, сапрофитный, эпидермальный) в 34—38% случаев, E. сoli — в 14—25%, стрептококки (зеленящий, энтерококк, пиогенный) — в 7—16%, клебсиеллы — в 3—4%, синегнойную палочку и микрококки. В 38—54% случаев НВ причинным фактором являются ассоциации микроорганизмов [36, 37]. Доказано, что воспалительный процесс во влагалище, вызванный различными возбудителями, редко бывает изолированным. Практически при любой вагинальной инфекции в патологический процесс вовлекается шейка матки с развитием экзо- и/или эндоцервицита [38].

На начальных этапах большинство вагинитов могут протекать бессимптомно. Наиболее часто бессимптомные формы вагинитов встречаются у беременных (в 39% случаев). Отсутствие клинических проявлений заболевания указывает лишь на временное равновесие между микроорганизмами и организмом женщины. Инфекция с клинически бессимптомным течением не менее опасна для беременной, чем манифестные формы [39, 40]. Острая форма НВ характеризуется обильными серозными или гнойными выделениями, выраженной гиперемией, отеком, петехиальными высыпаниями на слизистой оболочке влагалища и шейки матки. При подострой форме НВ гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки носит умеренно выраженный характер, выделения становятся умеренными, боли стихают. Хроническая форма НВ проявляется незначительной гиперемией слизистой оболочки влагалища, выделения становятся незначительными, возникает зуд.

Диагноз НВ может быть поставлен на основании осмотра с помощью зеркал: слизистая оболочка влагалища резко утолщена, отечна, гиперемирована на всем протяжении, местами покрыта плотно лежащими серыми пленками. При бактериоскопии влагалищного содержимого обнаруживается большое количество лейкоцитов (30—60 в поле зрения), обильная бактериальная флора (не менее 10³—10⁴ КОЕ/мл), ключевые клетки отсутствуют [10].

Во время беременности нарушение вагинальной микрофлоры приводит к росту материнской и перинатальной заболеваемости. Бактериальный вагиноз является резервуаром инфекций. Клинические исследования последних лет показали, что восходящая инфекция генитального тракта играет значительную роль в этиологии преждевременного прерывания беременности и развитии синдрома инфекции околоплодных вод [41]. Нетрансмиссивные инфекции влагалища и вульвы приводят к увеличению частоты ПРПО, преждевременных родов, в том числе очень ранних — до 28 нед беременности [42]. При этом число самопроизвольных выкидышей в ранние сроки беременности, число случаев угрозы прерывания беременности увеличиваются в 1,5 раза, число случаев инфицирования плода и новорожденного — в 2,4 раза, растет частота послеродовых эндометритов [41]. Отмечено, что у женщин с физиологическим микробиоценозом влагалища на 75% реже возникают осложнения беременности по сравнению с теми, у кого выявляется инфекция нижних отделов половых путей [42, 43]. Неспецифический вагинит представляет наибольшую опасность, поскольку он связан с повышенной продукцией провоспалительных цитокинов и, соответственно, с более высоким риском развития хориоамнионита и внутриутробного инфицирования плода [44, 45]. Во избежание развития акушерских осложнений любые заболевания, связанные с нарушением микробиоценоза влагалища во время беременности, требуют терапии. Понимание особенностей микробиоценоза влагалища и механизмов его регуляции позволяет правильно оценить состояние дисбиоза и назначить адекватную патогенетически обоснованную терапию. Лечение пациенток с дисбиозами подразумевает [46]:

1) оптимизацию гигиенического поведения;

2) восстановление анатомо-функциональной полноценности тазового дна;

3) элиминацию условно-патогенных и патогенных микроорганизмов;

4) поддержание адекватного уровня рН во влагалище;

5) поддержание адекватного уровня эстрогенов и прогестерона;

6) применение эубиотиков, пребиотиков и пробиотиков;

7) ликвидацию дисфункций кишечника;

8) коррекцию рациона.

Для лечения неспецифических вагинитов у беременных, особенно при сочетании их с кандидозным вульвовагинитом, целесообразно использовать комбинированные препараты с широким спектром действия [47]. Во время беременности предпочтительно применение местной терапии, при этом антимикробное средство должно быть безопасным и обладать широким спектром антимикробного действия, способствовать нормализации влагалищного микробиоценоза и не подавлять нормальную микрофлору влагалища (лактобациллы), быть удобным в применении и предполагать короткий курс лечения [48]. Для терапии кандидозного вульвовагинита в сочетании с БВ достаточно эффективны комбинированные препараты, содержащие метронидазол и миконазол, так как данная комбинация лекарственных средств способна воздействовать на наиболее часто встречающиеся при БВ и кандидозном вульвовагините микроорганизмы и обладает противомикробной, противопротозойной и противогрибковой активностью. Кроме того, метронидазол способен индуцировать выработку интерферона — мощного фактора противоинфекционной защиты. В качестве второго этапа лечения всем пациенткам с неспецифическими заболеваниями нижних отделов половых путей необходимо проводить местную терапию пребиотиками, а беременным с БВ следует дополнительно назначать пробиотики. В связи с изложенным необходимо продолжить поиск новых комбинированных препаратов для лечения вагиноза/вагинита, следовательно, предупреждения ПРПО и преждевременных родов.

Таким образом, анализ результатов опубликованных работ, приведенных в настоящем обзоре, показывает, что ведущую этиопатогенетическую роль в преждевременном разрыве плодных оболочек играют нетрансмиссивные инфекции вульвовагинальной области, такие как бактериальный вагиноз, урогенитальный кандидоз и неспецифический вульвовагинит. Основными возбудителями указанных инфекций являются условно-патогенные микроорганизмы, проявляющие себя клинически у иммунокомпрометированных женщин. Для профилактики преждевременного излития околоплодных вод необходимо тщательное клинико-лабораторное обследование с верификацией возбудителей, проведение полноценной терапии и деконтаминации перед планируемой беременностью.