Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Маринкин И.О.

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Новосибирского государственного медицинского университета

Айдагулова С.В.

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Зенина Ю.В.

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Соляников Д.А.

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Пивень Л.А.

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Тимофеева Ю.С.

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Архипов С.А.

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Омигов В.В.

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Роль фактора роста эндотелия сосудов в прогрессировании лейомиомы матки у женщин репродуктивного возраста

Авторы:

Маринкин И.О., Айдагулова С.В., Зенина Ю.В., Соляников Д.А., Пивень Л.А., Тимофеева Ю.С., Архипов С.А., Омигов В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(6): 4‑8

Просмотров: 359

Загрузок: 7

Как цитировать:

Маринкин И.О., Айдагулова С.В., Зенина Ю.В., Соляников Д.А., Пивень Л.А., Тимофеева Ю.С., Архипов С.А., Омигов В.В. Роль фактора роста эндотелия сосудов в прогрессировании лейомиомы матки у женщин репродуктивного возраста. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(6):4‑8.
Marinkin IO, Aidagulova SV, Zenina YuV, Solyanikov DA, Piven LA, Timofeeva YuS, Arkhipov SA, Omigov VV. Role of vascular endothelial growth factor in the progression of uterine leiomyoma in reproductive-aged women. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016;16(6):4‑8. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20161664-8

?>

Лейомиома матки (миома, или фиброма) — доброкачественная опухоль, наиболее часто встречающаяся у женщин, в том числе репродуктивного возраста, значительно влияющая на детородную функцию и качество жизни [1—3]. Заболевание характеризуется вариабельной клинической картиной. Тактика ведения зависит от возраста и репродуктивных задач пациентки, а также анатомо-топографических особенностей миоматозных узлов [4]. До 50—70% пациенток с миомой подвергаются хирургическому лечению [5], и по-прежнему актуальны патогенетически обоснованные методы консервативного лечения.

Высокая распространенность заболевания (до 80% у афроамериканских и 50% у европейских женщин) [6, 7] индуцировала многочисленные научные исследования, тем не менее этиопатогенез лейомиомы матки привлекает пристальное внимание. В настоящее время наряду с представлениями о моноклональной гиперплазии и циклической механотрансдукции гладких миоцитов [8, 9], о влиянии стероидных гормонов [10—12] признана роль патологической васкуляризации опухолевых узлов миометрия [13], что позволило разработать метод эмболизации маточных артерий и ФУЗ-аблацию, однако не решило проблему первичной множественности миоматозных пролифератов [14, 15].

Ангиогенез и васкуляризация рассматриваются как ключевые факторы, контролирующие рост как злокачественных, так и доброкачественных опухолей [3]. Фактор роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor — VEGF) является стимулятором и прогностическим молекулярно-биологическим маркером лейомиосаркомы матки и аденокарциномы молочной железы [16]. Многие такие характеристики миоматозных узлов, как диаметр, локализация и параметры кровотока, как правило, не коррелируют с увеличением объема матки и маточными кровотечениями [17].

По данным молекулярно-биологических исследований [18—20], в ткани миоматозных узлов изменена экспрессия ангиогенных факторов, и выявлены отличия экспрессии VEGF по сравнению с таковой в перифокальном миометрии, что свидетельствует о важной роли локального ангиогенеза в развитии и росте лейомиомы. Тем не менее в этих работах не сделан акцент на структурных характеристиках узлов.

Цель исследования — изучить характер экспрессии VEGF при лейомиоме матки у женщин репродуктивного возраста по данным иммуногистохимического анализа операционного материала в зависимости от степени фиброза доминирующего узла.

Материал и методы

Проведено клинико-патоморфологическое исследование случай—контроль 38 пациенток репродуктивного возраста (от 25 до 46 лет) с клиническим диагнозом «миома тела матки» с акцентом на изучении экспрессии VEGF в доминирующем опухолевом узле и перифокальном миометрии. Изучены клинико-анамнестические особенности пациенток: жалобы, акушерско-гинекологический анамнез, экстрагенитальная патология. Обследование перед оперативным вмешательством включало общеклинические, специальные и инструментальные методы исследования.

Критерии включения в исследование: репродуктивный возраст (до 46 лет), клинические показания к оперативному лечению, уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) ≤12 мМЕ/мл и информированное согласие пациентки. Критерии исключения: возраст старше 45 лет, гормональная терапия, неопластические процессы и декомпенсированная соматическая патология.

Пациенток разделили на три группы в зависимости от степени фиброза доминирующего миоматозного узла с учетом критериев G. Flake и соавт. [21]: I степень (1-я группа) — площадь фиброзной ткани менее 15% (16 клинических наблюдений), II степень (2-я группа — от 10 до 50% (13 случаев) и III степень (3-я группа) — более 50% площади среза (9 пациенток).

Интраоперационно определяли диаметр доминирующего узла, иссекали не менее 5 фрагментов (в том числе из центра и псевдокапсулы), забирали также фрагмент перифокального макроскопически интактного миометрия. Образцы фиксировали в охлажденном до 4 °C 4% растворе параформальдегида. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Перлса и по Ван-Гизону с докраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта.

Экспрессию VEGF изучали в парафиновых срезах не менее чем в 5 образцах у 9, 7 и 5 пациенток каждой из групп соответственно с помощью двухшагового стрептавидин-биотинового метода. В качестве первичных антител использовали кроличьи поликлональные антитела (anti-human) к фактору роста эндотелия сосудов (VEGF-A) в разведении 1:200; в качестве системы визуализации — SuperPicture 3rd Gen IHC Detection Kit; продукты реакции визуализировали с помощью диаминобензидина (DAB), срезы докрашивали гематоксилином Майера. В негативном контроле вместо первичных антител использовали 5% фетальную бычью сыворотку. Площадь продуктов иммуногистохимической реакции оценивали с помощью микроскопа Axio Scope. A1 с фотокамерой AxioCam MRc5 и программного обеспечения ZEN blue (С.Zeiss), для каждого параметра оценивали минимум по 35 изображений на группу суммарной площадью 1120 мм2.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью пакета прикладных статистических программ Statistica v.6.0. Для оценки равенства дисперсий между выборками применяли критерий Фишера. Различия групп по возрасту и клиническим характеристикам оценивали с помощью критерия χ2. Сравнение независимых выборок трех степеней фиброза выполнено с использованием критерия Краскелла—Уоллиса. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Во всех трех обследуемых группах возраст пациенток существенно не различался (р>0,05) и варьировал от 25 до 46 лет (средний возраст 39,6±3,8 года) (см. таблицу).

Клинические особенности пациенток с лейомиомой матки в зависимости от степени фиброза доминирующего узла (M±SD) Примечание. * — сравнение с помощью критерия χ2, ** — сравнение с помощью критерия Краскелла—Уоллиса.

При анализе клинической картины 38 пациенток в 25 (65,8%) наблюдениях выявлены аномальные маточные кровотечения (из них у 7 пациенток в сочетании с анемией средней степени тяжести); в остальных 18 случаях нарушения менструального цикла отсутствовали.

В группе с I степенью фиброза доминирующего миоматозного узла нарушения менструального цикла имелись у 12 женщин, со II степенью — у 9 и с III степенью фиброза — у 4 пациенток. Болевой синдром отмечен у 28 (73,7%) женщин: в 1-й группе — у 14, во 2-й — у 9 и в 3-й группе — у 5 (см. таблицу).

Средний возраст менархе достоверно не различался (р>0,05). Во всех группах установление регулярного менструального цикла в среднем составило 12 мес. Продолжительность менструального цикла была в пределах от 26 до 35 дней; длительность менструации от 3 до 10 дней. Длительность заболевания достоверно не различалась и составила 4,1±4,5 года.

По данным акушерско-гинекологического анамнеза, среди пациенток 1-й группы (16 женщин) роды были у 7, медицинские аборты — у 14, в одном наблюдении имелось первичное бесплодие. Во 2-й группе роды были у всех 13 пациенток, аборты — у 9. В 3-й группе роды и медицинские аборты были у 3 пациенток, самопроизвольный выкидыш — в 1 случае, и 1 пациентка имела в анамнезе привычное невынашивание беременности.

Гинекологический статус у обследованных больных наряду с миомой тела матки характеризовался и другими гинекологическими заболеваниями, среди которых чаще встречались патология эндометрия, образования придатков и воспалительные заболевания органов малого таза. В 1-й группе (с учетом УЗ-картины) менее чем у 50% пациенток (в 7 наблюдениях) наблюдался хронический сальпингоофорит; в одном наблюдении — синдром поликистозных яичников. Во 2-й группе в 4 наблюдениях выявлен полип эндометрия, в 2 — хронический эндометрит и у 1 пациентки — односторонний гидросальпинкс. В 3-й группе у 3 женщин имелось объемное образование яичника и у 2 — хронический эндометрит.

Гистологическое исследование соскоба эндометрия в фазе пролиферации перед оперативным вмешательством у пациенток с I степенью фиброза доминирующего миоматозного узла в 3 случаях выявило эндометрит, в 2 — гиперплазию эндометрия и в 1 случае — аденомиоз. Во 2-й группе у 1 пациентки был диагностирован железистый полип. В 3-й группе у 2 больных наблюдались гиперплазия и полип эндометрия. Проявления простой гиперплазии эндометрия имелись у пациенток 44—45 лет с эндометрием переходного типа.

Объем матки варьировал от 215 до 980 см3, прямо коррелируя с диаметром доминирующего миоматозного узла (р=0,0083): в 1-й группе объем матки составил 215—260 см3, во 2-й группе 550—670 см3 и в 3-й группе — 810—980 см3. В 1-й группе диаметр доминирующего узла составил 8,40±3,38 см, во 2-й — 13,60±4,23 см и в 3-й — 17,40±5,40 см (р=0,021). По локализации доминирующего и других узлов достоверных различий между группами не выявлено.

Большинство пациенток имели сопутствующую компенсированную хроническую экстрагенитальную патологию (преимущественно гипертоническая болезнь, нейрообменно-эндокринный синдром, патология желудочно-кишечного тракта и заболевания органов дыхания): 7 пациенток 1-й группы, все 13 пациенток 2-й группы, 5 пациенток 3-й группы, при этом противопоказания к оперативному лечению отсутствовали.

Объем оперативного вмешательства определялся прежде всего возрастом и репродуктивным планом женщины. Надвлагалищная ампутация матки была выполнена в 1-й группе 7 пациенткам, во 2-й — 5 и в 3-й группе — 4. Миомэктомия с сохранением репродуктивной функции в 1-й группе выполнена в 9 случаях, во 2-й — в 7 и в 3-й группе — в 5. Экстирпация матки произведена у 1-й пациентки 2-й группы по поводу шеечной локализации одного из узлов больших размеров.

При гистологическом исследовании операционного материала (рис. 1, а—и,) структурная организация доминирующего миоматозного узла была обусловлена различной степенью фиброза. В 10 из 16 случаев 1-й группы доминирующий узел был представлен простой миомой, состоящей из разнонаправленных пучков опухолевых клеток гладкомышечного фенотипа со слабоэозинофильной цитоплазмой и удлиненными умеренно эухромными веретеновидными ядрами. В остальных случаях структура узла соответствовала пролиферативному варианту миомы с минимальной долей межклеточного матрикса, с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением клеточных элементов с преимущественно эухромными базофильными ядрами без атипии и митотической активности. На препаратах, окрашенных по Ван-Гизону, коллагеновые волокна локализовались вдоль опухолевых миоцитов и практически не формировали толстые пучки (см. рис. 1, а). По данным автоматического анализа изображения, доля коллагенсодержащего внеклеточного матрикса составляла 13,50±2,08%.

Рис. 1. Гистологические и иммуногистохимические особенности доминирующего миоматозного узла и перифокального миометрия. а—в: Ув. 420; г—и: Ув. 650.

Во всех клинических наблюдениях 2-й группы доминирующий миоматозный узел был представлен простой миомой с почти мономорфными клеточными элементами, при этом их ядерно-цитоплазматическое соотношение варьировало, как и степень базофилии и эухромности ядер. По сравнению с лейомиоматозными узлами 1-й группы коллагенсодержащий матрикс выглядел не тонкосетчатой структурой, а грубыми широкими пучками и почти бесклеточными участками (см. рис. 1, б). Доля фиброзно-трансформированного матрикса в опухолевых узлах составила 39,54±4,32%.

Гистологическое строение доминирующих миоматозных узлов в 3-й группе соответствовало характеристикам простой миомы, однако обращала внимание гетерогенность структурной организации с преобладанием полей фиброза—гиалиноза и сохранившихся между ними пучков опухолевых миоцитов (см. рис. 1, в). Последние различались в различной степени выраженным анизокариоцитозом с наличием как эухромных, так и пикнотичных ядер, а также скудной эозинофильной либо вакуолизированной цитоплазмой. Оцениваемая с помощью автоматического анализа изображения площадь фиброзной стромы составляла 84,79±6,42%.

Несмотря на выраженность фиброзных изменений доминирующего узла во 2-й и 3-й группах, в 3 и 1 случае соответственно выявлены достаточно крупные фокусы ишемического некроза с клеточным детритом и кровоизлияниями. Перифокальная грануляционная ткань содержала множество сидерофагов и других компонентов клеточного инфильтрата, преимущественно мононуклеарного; за ней следовала интактная ткань лейомиомы с признаками повышенной «клеточности».

Во всех группах прилежащий к опухолевым узлам миометрий был представлен пучками гетерогенных гладких мышечных клеток с различной долей перицеллюлярного и межпучкового соединительнотканного компонента, в котором доминировали коллагеновые волокна в отсутствие резорцин-фуксин-позитивных эластических волокон. Последние в большом количестве локализовались не только в интиме артериол и артерий, но также в гипертрофированной медии клубков артериального сосудистого русла с миоэластофиброзом и гиалинозом. Большинство миоцитов были в состоянии дистрофии, с признаками пролиферации и миоматозной трансформации, что иногда редуцировало четкость контура лейомиомы, особенно в случаях ее пролиферативного варианта. В периваскулярной строме выражены отек и очаговая слабо выраженная лимфоцитарная инфильтрация.

При иммуногистохимическом исследовании выявлена обратно пропорциональная зависимость между экспрессией VEGF-А в доминирующем лейомиоматозном узле и степенью его фиброза (см. рис. 1, г—е). Уровень экспрессии VEGF-А был наибольшим при I степени фиброза — 5,81±1,19% с постепенным уменьшением по мере склерозирования опухолевого узла: при II — 3,90±0,34%; при III — 3,40±0,47% (р=0,021). Экспрессия VEGF-А в перифокальном миометрии достоверно (р=0,0083) возрастала с увеличением степени фиброза опухолевого узла (см. рис. 1, ж—и): при I степени — 1,94±0,6%, при II — 2,60±0,83% и при III степени фиброза — 3,58±0,63% (рис. 2).

Рис. 2. Экспрессия VEGF-А в лейомиоме и перифокальном миометрии в зависимости от степени фиброза доминирующего миоматозного узла.

VEGF — гепаринсвязывающий гомодимерный белок 46кDa, который состоит из 6 изоформ и оказывает свои биологические эффекты путем связывания с одним из двух рецепторов тирозинкиназы [3]. Среди членов семейства факторов роста VEGF — необходимый фактор роста и потенциальный митоген для эндотелиальных клеток сосудов, один из наиболее важных факторов роста в регуляции физиологического и патологического ангиогенеза [19].

мРНК и белок VEGF, а также его рецепторы VEGFR-1 и VEGFR-2 идентифицированы в эндотелиальных клетках и миоцитах в миометрии и миоматозных узлах [3]. Продемонстрировано повышение экспрессии VEGF в лейомиоме по сравнению с перифокальным миометрием и миометрием женщин репродуктивного возраста без миоматозных узлов [22]; кроме того, экспрессия VEGF и двух его рецепторов резко повышена в лейомиосаркоме по сравнению с лейомиомой [23], что свидетельствует о вовлечении данного фактора роста в опухолевый рост гладкомышечных клеток.

В то же время опубликованы результаты научных исследований с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени и иммуноферментного анализа об отсутствии различий в уровне VEGF в миоматозных узлах массой менее 10 г и более 100 г по сравнению с соседним миометрием [20]. Еще в одном ПЦР-исследовании транскрипционной активности VEGF-А отсутствие достоверных различий между миомой с узлами диаметром от 3 до 12 см и прилежащим миометрием у 18 женщин в возрасте от 32 до 70 лет расценивают как проявление низкой пролиферативной активности эндотелиоцитов [24].

В целом не вызывает сомнений, что ангиогенез и васкуляризация контролируют рост как злокачественных, так и доброкачественных опухолей. По результатам классических исследований, миоматозные узлы имеют аномальную и менее развитую сосудистую сеть, чем окружающий миометрий, что приводит к тяжелой гипоксии фиброзной ткани [25]. Однако стадии фиброза предшествуют стадии пролиферации и роста опухолевых миоцитов [21], сопровождающиеся активным участием ангиогенных факторов.

Используемые в настоящее время стратегии лечения миомы матки направлены на уменьшение объема миоматозных узлов и редукцию их кровотока [18], достигаемую хирургическим методом либо с помощью биологически активных средств. Так, механизм действия агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) обусловлен в том числе снижением экспрессии VEGF [26].

Более высокий уровень VEGF в доминирующем узле при I степени фиброза свидетельствовал о более выраженном ангиогенезе на стадии клеточной пролиферации. Наши результаты подтверждают различия экспрессии VEGF в доминирующем миоматозном узле по сравнению с перифокальным миометрием, однако характер различий определяется стадией фиброза.

Выводы

1. У пациенток репродуктивного возраста с лейомиомой матки выявлена обратная зависимость между экспрессией VEGF в доминирующем узле и степенью его фиброза. Это может свидетельствовать о вовлечении данного фактора роста в пролиферацию опухолевых миоцитов с ведущей ролью клеточной компоненты в противовес биосинтетической активности с продукцией компонентов экстрацеллюлярного матрикса.

2. Выявлены достоверные реципрокные отношения между экспрессией VEGF в доминирующем узле и перифокальном миометрии, что отражает системность миоматозной трансформации с мультифокальностью опухолевого роста и потенциалом прогрессирования патологического процесса — с образованием новых миоматозных узлов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail