В последнее время наблюдается тенденция к увеличению числа пациенток со спайками в малом тазу и полости матки в связи с увеличением общего количества хирургических вмешательств в абдоминальной хирургии, акушерстве и гинекологии, широким распространением лапароскопических операций (малоинвазивные вмешательства на яичниках и маточных трубах, повторные лапароскопические вмешательства по поводу эндометриоза, лапароскопические миомэктомии и др.). Так, окклюзия маточных труб вследствие спаечного процесса формируется у 15% пациенток после обычной аппендэктомии, у 60—80% пациенток после оперативных вмешательств на яичниках, по поводу трубной беременности, особенно выполненных по экстренным показаниям [1, 2].
Остаточными осложнениями спаечного процесса в малом тазу являются следующие: абдоминальный / тазовый болевой синдром (25% амбулаторных визитов к гинекологам связаны с тазовым болевым синдромом, при этом 30—50% из них обусловлены спаечным процессом в малом тазу после всего лишь проведенной диагностической лапароскопии); трубно-перитонеальное бесплодие и эктопические беременности (бесплодие развивается в 15—20% наблюдений после перенесенных гинекологических и хирургических операций вследствие развития спаечного процесса); висцеральные неврозы (ложные позывы на дефекацию, ощущение собственной перистальтики); потенциальные осложнения в будущем (повторные госпитализации, повторные операции в связи со спаечным процессом) [3].
Спаечная болезнь брюшной полости и органов малого таза занимает одно из ведущих мест в структуре осложнений абдоминальной хирургии и гинекологии. Образование внутрибрюшинных и тазовых спаек отмечается в 63—92% случаев в восстановительном периоде после перенесенных полостных операций [4]. В гинекологии проблема спаечного процесса является особенно актуальной, так как развитие спаечного процесса приводит не только к ухудшению качества жизни больных из-за выраженного тазового болевого синдрома и увеличения риска повторных операций, но и способствует развитию тонкокишечной непроходимости, диспареунии и трубно-перитонеального бесплодия у пациенток репродуктивного возраста [5]. Так, спаечный процесс после перенесенных гинекологических операций является причиной тонкокишечной непроходимости у 54—74% больных, трубно-перитонеального бесплодия — у 15—20% и тазового болевого синдрома — приблизительно у 50% пациенток [5].
Осложнения, связанные со спаечным процессом в малом тазу в оперативной гинекологии, представлены в крупном наблюдательном исследовании SCAR (Surgical and Clinical Adhesions Research Study) [7], проводившемся на протяжении 10 лет, с включением 8849 прооперированных гинекологических больных: 2931 (34,5%) женщина была госпитализирована повторно в течение следующих 10 лет по поводу различных осложнений. 1902 (21,5%) женщины предъявляли в последующем жалобы, связанные с развитием спаечного процесса в малом тазу, 245 (4,5%) женщин (или 2,9 на 100) были повторно госпитализированы и оперированы по поводу спаечной болезни. Самые частые повторные операции проводили по поводу спаечного процесса с вовлечением яичников (число повторных поступлений по поводу спаечной болезни с вовлечением яичников составило 7,5 на 100). Операциями с наибольшим риском развития спаечного процесса были следующие: миомэктомия, операции на яичниках и маточных трубах, операции при воспалительных процессах органов малого таза, операции по поводу эндометриоза, операции по поводу спаечного процесса в малом тазу [7].
По данным литературы [8—10], несмотря на малоинвазивность, лапароскопическая хирургия, по сравнению с открытыми вмешательствами, практически не снижает частоту и распространенность спаечного процесса.
Так, согласно результатам многоцентрового рандомизированного клинического исследования P. Lundorff и соавт. [8], при операциях по поводу эктопической трубной беременности различий в частоте образования спаек после лапаротомии и лапароскопии выявлено не было. Количество случаев наступления беременности и сохраняющегося бесплодия после разного рода вмешательств также было одинаковым.
В другом крупном многоцентровом когортном ретроспективном исследовании SCAR-2 (1986—2004 гг.) принимали участие 24 046 женщин с разной гинекологической патологией, 15 197 из которых были прооперированы лапароскопическим доступом и 8849 — лапаротомным. Авторы пришли к выводу, что, несмотря на усовершенствование малоинвазивной лапароскопической техники за последние 20 лет, частота, распространенность и выраженность спаечного процесса после хирургических вмешательств сохраняется на прежнем уровне [9].
Таким образом, лапароскопическая хирургия, учитывая малоинвазивность вмешательства, возможно, лишь несколько снижает распространенность и выраженность спаечного процесса, но при этом не способствует профилактике спайкообразования и не влияет на патогенез спаечного процесса. Это представляется особенно актуальным у лиц, перенесших лапароскопическую аппендэктомию — одно из наиболее часто выполняемых малоинвазивных вмешательств на органах брюшной полости.
Известно, что среди наблюдений спаечной болезни 37—66% составляют пациенты, оперированные по поводу острого аппендицита, а среди больных с острой спаечной кишечной непроходимостью аппендэктомия в анамнезе отмечалась в 14—30% случаев. При деструктивных и осложненных формах острого аппендицита спаечная болезнь развивается достоверно чаще, чем у пациентов, перенесших простую форму заболевания [4, 6].
С другой стороны, внутриматочные вмешательства — самые частые операции в гинекологии: выскабливания стенок полости матки при самопроизвольном прерывании беременности, хирургические аборты, гистерорезектоскопии, лечебные и диагностические гистероскопии, раздельные диагностические выскабливания и др. Негативным последствием внутриматочных вмешательств, несмотря на их органосохраняющий эффект и малоинвазивность, в 20% наблюдений является формирование соединительнотканных сращений (синехий) в полости матки. Чем обширнее площадь повреждения эндометрия, тем выше вероятность развития спаек, и более выраженный спаечный процесс следует ожидать в будущем [11].
Следствием повреждения эндометрия является образование внутриматочных спаек: у 35—45% пациенток после любой гистероскопической операции, у 45—55% — после раздельного диагностического выскабливания, у 15—20% — после кесарева сечения. 90% всех наблюдений внутриматочных синехий развиваются после выскабливания стенок полости матки. В 15—20% наблюдений внутриматочные вмешательства могут приводить к формированию прочных синехий в полости матки (синдром Ашермана), требующих повторных операций [11]. Спаечный процесс в полости матки у женщин репродуктивного возраста может быть причиной следующих патологических состояний: аменорея, нарушение менструального цикла, бесплодие, эктопическая беременность, невынашивание беременности, хроническая тазовая боль, потенциальные осложнения в будущем (повторные госпитализации, повторные операции в связи со спаечным процессом) [12].
К настоящему времени накоплен большой опыт применения различных методов профилактики образования внутриматочных синехий, включая применение специальных внутриматочных устройств или баллонных катетеров, которые оставляют в полости матки на определенное время с целью предотвращения разрастания соединительной ткани в полости матки, а также внутриматочные аппликации лекарственных средств, содержащих женские половые гормоны (эстрогены, прогестины), с целью ускоренной регенерации нормального эндометрия. Однако указанные способы профилактики образования внутриматочных синехий не обладают большой эффективностью [11].
Известно, что основной причиной спайкообразования является травмирование, нарушение нормальной анатомии тканей (оперативное вмешательство, воспалительный процесс). Формирование фибринозных сращений (спаек, рубцов) — это физиологический процесс, защитная реакция организма в ответ на травму, инфекцию (воспаление), химический или механический раздражитель, это вариант акта заживления тканей и оболочек человеческого организма. Физиологическая роль спаек — ограничить и предотвратить распространение любого патологического процесса. Концепция локального адгезиогенеза представляется следующим образом: повреждение ткани (операция, травма, воспаление); запуск каскадов ферментативных реакций (гемостаза, фибринолиза и воспаления); повышение проницаемости сосудистой стенки (экссудация); запуск реакции регенерации эпителиальных и фибробластоподобных клеток; отложение нитей фибрина (в течение 3 ч после операции); миграция фибробластов (тучных клеток, продуцирующих коллаген); формирование плотных фибринозных сращений (в течение 5—7 дней после операции); прорастание кровеносных сосудов в соединительную ткань; формирование соединительнотканного рубца и его дальнейшая васкуляризация (1—2 мес после операции) [4, 13].
В рекомендациях Королевского колледжа акушерства и гинекологии (RCOG, Великобритания, 2013), посвященных профилактике спаечного процесса, указано, что любое хирургическое вмешательство на органах живота и малого таза ведет к образованию спаек и связанных с ними осложнений. Это является основанием для использования противоспаечных средств во время любой открытой или лапароскопической операции, а также во время внутриматочных вмешательств [14].
По данным Международного общества по борьбе со спаечным процессом (International Adhesions Society — IAS), противоспаечные средства используются только в 10% от общего количества всех хирургических и гинекологических операций даже в США. Главная причина редкого использования противоспаечных барьеров в оперативной гинекологии: низкая осведомленность врачей и пациентов о противоспаечных средствах и областях их применения. Это и стало целью написания этой обзорной статьи.
Учитывая современные тенденции в хирургии, наиболее перспективным способом профилактики спайкообразования после операций на органах брюшной полости и малого таза является применение специальных противоспаечных средств, основной принцип действия которых заключается во временном разобщении раневых поверхностей на период наиболее интенсивного заживления тканей (первые 5—7 дней после операции) [4, 13, 14].
Среди барьерных противоспаечных средств выделяют противоспаечные гели и противоспаечные мембраны, которые отличаются по своему составу и способу применения. Мембраны имеют ограниченный размер, поэтому зачастую требуется несколько таких мембран для покрытия желаемой зоны операционного поля. Кроме этого, мембраны несколько неудобны в применении, их сложно фиксировать к желаемому месту, особенно при сложной конфигурации поверхности. Часто мембрана может быть наложена со складками, что ведет к уменьшению противоспаечного эффекта и само по себе может спровоцировать образование спаек. Использование гелевых форм противоспаечных средств является наиболее предпочтительным в хирургии живота и малого таза, поскольку гель равномерно распределяется по поверхности, заполняя собой все соответствующие области. Гели просты в использовании, образуют на поверхности органа тонкую невидимую пленку, которая выполняет функцию противоспаечного барьера на время интенсивного заживления тканей.
В последние годы появилось много публикаций о целесообразности применения противоспаечных барьеров, которые нашли успешное применение при лапароскопических, открытых гинекологических операциях и внутриматочных вмешательствах. В.Ф. Беженарь и соавт. [4] привели результаты собственного клинического опыта применения разных противоспаечных средств у 94 пациенток, оперированных лапароскопическим способом. Оценку спаечного процесса проводили визуально на основании повторной «Second-look» лапароскопии с использованием общепринятой классификации спаечного процесса AFS-R. Авторы заключили, что применение противоспаечных средств в 75% случаев способствует уменьшению степени тяжести спаечного процесса в малом тазу.
Американская ассоциация лапароскопических хирургов-гинекологов (2013) рекомендует применять барьерные противоспаечные средства в виде гелей, содержащих гиалуроновую кислоту (ГК), после любых хирургических вмешательств на органах малого таза, так как доказано, что эти средства снижают риск образования спаечного процесса (уровень доказательности А). Противоспаечные средства, содержащие в своем составе гиалуроновую кислоту, признаны наиболее эффективными в акушерстве и гинекологии [15].
Так, по результатам проспективного рандомизированного исследования G. Acunzo и соавт. [16], применение противоспаечного средства, содержащего в своем составе гиалуроновую кислоту, после гистероскопического адгезиолизиса позволило значительно сократить образование внутриматочных синехий в послеоперационном периоде.
ГК — натуральный компонент экстрацеллюлярного матрикса, стекловидного тела человека и синовиальной жидкости суставов. Принцип действия таких противоспаечных средств, как уже было сказано, основан на врéменном барьерном разобщении травмированных поверхностей на период наиболее интенсивного заживления тканей. Противоспаечное действие ГК реализуется на очень ранней стадии спайкообразования (первые 3—4 дня) — путем подавления адгезии фибробластов и тромбоцитов, активности макрофагов, а также путем ингибирования образования фибрина и создания защитного барьера в виде биологической пленки на поврежденном участке ткани. Период полураспада ГК в организме составляет около 1—3 дней. ГК полностью расщепляется в организме ферментом гиалуронидазой в течение 4 сут. Добавление к гиалуроновой кислоте карбоксиметилцеллюлозы (КМЦ), которая сама по себе обладает барьерным противоспаечным действием и имеет стабилизирующие, смягчающие, геле- и пленкообразующие свойства, способствует образованию вязкого геля, отделяющего серозные поверхности в течение всего периода наиболее интенсивной регенерации тканей. Механизм действия КМЦ также реализуется за счет подавления активности фибробластов и предотвращения депонирования фибрина на поврежденной серозной поверхности, замедляется движение активированных клеток, направляющихся в очаг воспаления. КМЦ не токсична, не канцерогенна, не оказывает эмбриотоксического эффекта, служит в качестве субстрата для закрепления и пролонгирования действия ГК на поверхности ткани, так как в организме человека отсутствуют специальные ферменты, расщепляющие карбоксиметилцеллюлозу. КМЦ элиминируется из организма путем постепенного лизиса и поглощения фрагментов макрофагами.
Антиадгезин — противоспаечный гель с уникальным составом, основными действующими веществами которого являются натриевая соль гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлоза. Гель Антиадгезин предназначен для профилактики спайкообразования после любых операций на органах и тканях, где имеется риск развития спаек: в абдоминальной хирургии и хирургии малого таза, после операций в полости матки и на мочевом пузыре, в хирургии позвоночника, после операций в полости носа и околоносовых пазухах, в офтальмохирургии, после операций на молочных железах и др.
В настоящее время накоплен 10-летний опыт применения противоспаечного геля «Антиадгезин», во многих областях хирургии (оториноларингология, урология и др.). Эффективность противоспаечного барьера, содержащего в своем составе гиалуроновую кислоту и карбоксиметилцеллюлозу (ГК+КМЦ), также отмечена при открытых и лапароскопических гинекологических операциях и внутриматочных вмешательствах.
Так, по данным проспективного рандомизированного исследования V. Tsapanos и соавт. [17], внутриматочное введение противоспаечного барьерного средства, содержащего ГК+КМЦ, позволяет не только предотвратить образование или уменьшить выраженность внутриматочного спаечного процесса, но и способствует сохранению репродуктивной функции. После первичного раздельного диагностического выскабливания (РДВ) стенок полости матки наступление беременности в течение 8 мес наблюдалось у 100% женщин, которым внутриматочно вводили противоспаечное средство, содержащее ГК+КМЦ, тогда как в контрольной группе наступление беременности было отмечено только у 54% пациенток (рис. 1). При контрольной гистеросальпингографии среди женщин, которым проводили раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки, в группе, где внутриматочно применяли противоспаечное средство, содержащее ГК+КМЦ, только у 10% диагностировали развитие спаечного процесса, тогда как в контрольной группе — у 50% (рис. 2) [17].
Согласно другому проспективному рандомизированному исследованию J. Do [18], в группе женщин, которым после внутриматочных вмешательств в полость матки вводили гель, содержащий ГК+КМЦ (антиадгезин), развитие внутриматочного спаечного процесса через 4 нед было отмечено у 13%, в то время как в контрольной группе — в 2 раза чаще (у 26%) (рис. 3) [18].
Доказана эффективность противоспаечного барьера, содержащего в своем составе ГК+КМЦ, при открытых гинекологических операциях. Так, по данным слепого, проспективного, рандомизированного мультицентрового исследования M. Diamond и соавт. [19], применение противоспаечного средства, содержащего ГК+КМЦ, после открытой миомэктомии позволяет минимизировать количество спаек denovo и уменьшить площадь поверхности матки, вовлеченной в спаечный процесс (рис. 4) [19].
Противоспаечные средства, содержащие в составе ГК+КМЦ, обладают приемлемым профилем безопасности. Согласно ретроспективному когортному наблюдательному исследованию S. Bashir и соавт. [20], которое проводилось на протяжении 10 лет и в котором приняли участие 382 355 пациенток после гистерэктомии, было отмечено, что противоспаечное средство, содержащее в своем составе ГК+КМЦ, не увеличивает риск развития абдоминальных инфекционных осложнений после гистерэктомии. Частота инфекционных осложнений после гистерэктомии в группах пациенток, которым применяли противоспаечный барьер, содержащий ГК+КМЦ, и в контрольной группе не превышала 1,5% [20].
Таким образом, комплексный противоспаечный гель для интраоперационного применения ГК+КМЦ (антиадгезин) является современным инновационным средством для профилактики спайкообразования. Гель противоспаечный рассасывающийся стерильный (в шприце по 5 г) предназначен для профилактики спайкообразования после любых операций на органах и тканях, где имеется риск развития спаечного процесса, в том числе в абдоминальной хирургии и хирургии малого таза, во время операций в полости матки. Для использования при лапароскопии стандартный катетер, входящий в комплект, может быть заменен на пайпель-проводник.
Современные гинекологи должны использовать очевидные достоинства противоспаечного средства Антиадгезин (АО «Нижфарм»): удобство и простоту в использовании; возможность применения при внутриматочном, открытом и лапароскопическом вмешательстве; продолжительное действие геля с оказанием противоспаечного эффекта (до 7 дней); способность к рассасыванию (биодеградации); безопасность; иммуносовместимость; отсутствие побочных реакций и раздражающего действия; инертность (гель не является очагом инфекции, фиброза, ангиогенеза и проч.); барьерное (разграничивающее) действие. Гель Антиадгезин обладает оптимальными характеристиками текучести и вязкости, позволяющими обволакивать анатомические образования любой формы, создавая гелевую пленку, фиксированную к раневой поверхности, а также не влияет на нормально протекающие процессы регенерации и соответствует всем стандартам качества.