Прогностическая значимость ультразвукового исследования у женщин с миомой матки на этапе планирования беременности

В последнее время из года в год увеличивается число женщин репродуктивного возраста, страдающих доброкачественными опухолями гениталий.

Сохранение репродуктивного здоровья женщин с миомой матки - актуальная проблема в современной гинекологии ввиду высокой частоты этой патологии, ее отрицательного влияния на репродуктивную систему и общее состояние здоровья женщины в целом.

Эхографию в настоящее время считают ведущим методом исследования в гинекологии. Применение данного метода не только способствует выявлению различных патологических процессов в органах репродуктивной системы у женщин, но и в большинстве случаев дает возможность установить их нозологическую принадлежность [1]. Наиболее эффективной неинвазивной методикой для оценки состояния матки, обнаружения миоматозных узлов и оценки динамики их роста в настоящее время являются гистеросонография и допплерография сосудов матки и миоматозного узла [2, 3].

С появлением цветовой допплерографии стало возможным не только проводить исследование в главных артериальных сосудах, питающих органы, но и оценить состояние внутриорганного микроциркуляторного русла. Использование этого метода позволяет обнаружить в миоматозных узлах артериальный кровоток двух видов: периферический (представленный гипертрофированными сосудами собственно миометрия) и центральный (представленный новообразованными сосудами миоматозного узла) [4].

Цель исследования - изучить особенности кровоснабжения миоматозных узлов различных размеров, локализации и темпов роста при помощи УЗИ и допплерометрии и установить прогностическую значимость изменений типа кровоснабжения и процесса неоангиогенеза у женщин с миомой матки на этапе планирования беременности.

Для изучения репродуктивного здоровья у пациенток с миомой матки были обследованы 163 женщины в возрасте от 22 до 42 лет (средний возраст 32±0,3 года).

Критериями включения в исследование являлись:

- возраст пациенток от 22 до 42 лет;

- желание женщины реализовать репродуктивную функцию;

- наличие миомы матки больших размеров;

- отсутствие распространенного наружно-внутреннего эндометриоза.

Дизайн исследования включал период обследования - 1 нед; лечебный период - 1 нед; период наблюдения через 2 и 6 мес после операции и оценку отдаленных результатов в течение 3-5 лет.

Наиболее частыми жалобами у женщин с миомой матки были маточные кровотечения, приводящие к анемизации, боли внизу живота, нарушение функций смежных органов и детородной функции, увеличение живота в объеме за счет больших и гигантских размеров опухоли. Гинекологические заболевания в анамнезе имели 73 (44,8%) пациентки. Воспалительные заболевания матки и придатков отмечены у 26 (15,9%) пациенток. Мочеполовые инфекции в анамнезе наблюдались у 31 (19%) обследованной.

По данным В.И. Ланчинского [5], репродуктивная функция при миоме матки нарушается у каждой третьей женщины.

При изучении репродуктивной функции нами обнаружено, что у 60 (36,8%) пациенток в анамнезе имелись самопроизвольные аборты и неразвивающиеся беременности, причем у 39 (65%) из них неблагоприятные исходы беременности отмечены на фоне миомы матки, срок гестации при потере предыдущей беременности у которых колебался от 5 до 21 нед. При этом рост узлов во время беременности достигал от 10 до 25 см в диаметре при исходных размерах миомы до наступления беременности от 4 до 4,5 см.

Бесплодием страдали 23 (14,1%) женщины, из них первичным бесплодием - 10 (43,5%), вторичным - 13 (56,5%). Средняя продолжительность первичного бесплодия составляла 9 лет, вторичного бесплодия - 5 лет. Не имели ни одной беременности 53 (32,5%) пациентки, причем планирование первой беременности после 35 лет отмечалось у 44 (27%).

Таким образом, у 83 (50,9%) пациенток с миомой матки отмечалось нарушение репродуктивной функции.

По клиническому течению и характеру роста миоматозных узлов все обследуемые пациентки были разделены на три группы: в 1-ю включены 32 (19,6%) больные со «стабильной» по клиническому течению миомой матки; 2-ю группу составили 97 (59,5%) пациенток с клинической картиной быстрого роста узлов; к 3-й группе отнесены 34 (20,9%) больные с деструктивными изменениями в миоматозном узле.

Амбулаторно проводились стандартное клиническое обследование, расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование, обследование для выявления инфекций, передаваемых половым путем, обязательная санация очагов инфекции.

Всем обследуемым пациенткам репродуктивного возраста с миомой матки на этапе предоперационной подготовки, на 5-7-е сутки после операции, через 2 и 6 мес после операции было проведено комплексное УЗИ на аппарате ACCUVIXV-20 MEDISON с использованием датчиков трансабдоминального сканирования с частотой 2-6 МГц и трансвагинального исследования с частотой датчика 4-9 МГц в реальном времени, в процессе которого уточняли анатомические особенности и состояние внутренних половых органов. Исследование проводили в положении больной на спине с опорожненным мочевым пузырем. При этом оценивались общие размеры матки и структура миометрия, выявлялись миоматозные узлы. Особое внимание уделялось изучению локализации, характера роста, количества, размеров, отношения миоматозных узлов к полости матки и их эхоструктуры. Определяли признаки, характерные для аденомиоза. Оценивали структуру и толщину эндометрия, контуры, фиксировали наличие деформации полости матки. Определялась величина переднезаднего размера и его структура. Производилась оценка эхоструктуры шейки матки. При осмотре яичников помимо их общих размеров обращали внимание на признаки функциональной активности (состояние фолликулярного аппарата, наличие желтого тела), а также выявляли патологические структуры в яичниках, вовлеченность их в спаечный процесс. После операции в области послеоперационного рубца оценивались толщина миометрия, наличие или отсутствие деформаций, «ниш», гематом, отека, соединительнотканных включений, жидкостных структур, участков втяжения со стороны брюшины и полости матки, кривые скоростей кровотока.

Проводилось цветовое допплеровское картирование ветвей маточных артерий и внутриопухолевых сосудов с последующей оценкой кривых скоростей кровотока. При цветовой допплерографии оценивался кровоток в периферических и в центральных отделах миоматозного узла. Допплерографическое исследование артерий интактного миометрия проводилось на уровне аркуатных артерий. Для оценки кривых скоростей кровотока применялись следующие показатели:

ПСК - пиковая систолическая скорость (см/с), характеризует сократительную активность и эластичность исследуемого сосуда;

КДС - конечная диастолическая скорость (см/с), характеризует сопротивление кровотока со стороны периферического сосудистого русла;

С/Д - систолодиастолическое отношение, отношение максимальной скорости кровотока в фазу систолы к конечной диастолической скорости.

ИР - индекс резистентности, отношение разности максимальной и минимальной скоростей к максимальной скорости потока крови.

Для выявления особенностей процессов ангиогенеза иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов Human VEGF-AEZISABMC-277 определяли содержание сосудисто-эндотелиального фактора роста (стимулятора ангиогенеза - VEGF-A, пг/мл) в сыворотке крови обследуемых пациенток.

Обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.1 и стандартных математических таблиц Microsoft Excel.

Множественная миома матки была выявлена у 106 (65,0%) пациенток, единичная - у 57 (35%). Объем матки при наличии множественных узлов варьировал от 43 до 3291,5 см³, в среднем составил 519,5±45,9 см³. При единичной миоме средний объем достигал 472,3±45,7 см³, наименьший объем составил 24 см³, наибольший 3843,2 см³.

По полученным данным, небольшие и средние размеры матки (объем матки не превышал 300 см³) встречались у 87 (53,4%) женщин. У 56 (34,3%) обследованных объем матки был в пределах от 320 до 600 см³, что соответствовало большим размерам. Гигантские размеры матки (V от 700 см³ и более) диагностированы у 20 (12,3%) пациенток.

Диаметр миоматозных узлов, по данным УЗИ, колебался от 0,5 до 21 см при множественной миоме матки, при этом размеры доминантного узла варьировали от 8 до 21 см. Диаметр узла при изолированной миоме матки был в пределах от 5 до 20 см.

По данным УЗИ, чаще всего встречался следующий тип роста узлов: интерстициальный- у 129 (79,1%) пациенток, субсерозный - у 23 (14,1%), субмукозный - у 11 (6,7%).

Из приведенных данных следует, что преобладали интерстициальные миомы, расположенные в теле матки (рис. 1), тем не менее почти у 50% пациенток имелись перешеечные и интралигаментарные узлы. Применение УЗИ позволило обеспечить точность диагностики миомы матки до 97%.

При эхографии у 48 (29,4%) пациенток нами были выявлены признаки дистрофических изменений в миоматозных узлах в виде отека, кистозной и жировой дегенерации, с наличием кальцификатов и обызвествления.

У большинства женщин размеры яичников, по данным ультразвуковой биометрии, были в пределах нормы. У некоторых пациенток в яичниках обнаружены жидкостные включения, по эхографическим характеристикам расцененные как доминантные фолликулы. У 27 (16,6%) пациенток были выявлены кисты желтого тела, эндометриоидные и фолликулярные кисты.

При анализе кривых скоростей кровотока определяли максимальную систолическую и конечную диастолическую скорости кровотока. Эти показатели использовали для вычисления индекса резистентности (ИР) и систолодиастолического отношения (С/Д), которые являются показателями периферического сосудистого сопротивления. Анализ допплерометрических кривых скоростей кровотока производили в аркуатных артериях тела матки, а также во внутриопухолевых сосудах.

Кровоток в аркуатных артериях регистрировался у всех пациенток с миомой матки, вне зависимости от локализации миоматозных узлов.

На основании полученных при допплерометрии кривых скоростей кровотока были вычислены значения С/Д, И.Р. Была проведена сравнительная оценка полученных результатов кровотока в узлах различной локализации, размера и характера роста и значений допплерометрических измерений в аркуатных артериях миометрия у здоровых женщин, представленных в литературе [6], результаты сопоставлены с клинической картиной миомы матки у обследованного контингента женщин.

Полученные нами данные показателей кривых скоростей кровотока в миоматозных узлах в зависимости от характера роста миомы матки представлены в табл. 1.

Как видно из табл. 1,в 1-й группе параметры кривых скоростей кровотока соответствовали значениям кровотока в аркуатных артериях неизмененного миометрия, что наблюдалось при наличии «стабильной» миомы матки по данным клинического течения.

По полученным данным, во 2-й группе показатели пиковой скорости кровотока были достоверно выше по периферии узла и имели тенденцию к снижению в центре опухоли, а ИР и С/Д были достоверно ниже значений, характерных для аркуатных артерий у здоровых женщин, что соответствовало клинической картине быстрого роста узлов.

В 3-й группе обследованных женщин пиковая скорость кровотока, ИР и С/Д были достоверно ниже, чем значения кровотока у здоровых женщин в аркуатных артериях, что соответствовало наличию деструктивных изменений в миоме.

Медиана уровня стимулятора неоангиогенеза в сыворотке крови пациенток достоверно различалась в обследованных группах. Содержание VEGF-A у женщин с клинической картиной быстрого роста узлов было достоверно выше (Me - 575,4 пг/мл), чем у пациенток 1-й и 3-й групп, что можно объяснить активностью процессов ангиогенеза. У женщин с деструктивными изменениями в миоматозных узлах отмечено достоверное снижение значения VEGF-A (Me - 86,2 пг/мл) по сравнению с этим показателем у пациенток со «стабильным» клиническим течением миомы матки (Me - 150 пг/мл), что свидетельствует о низкой активности ангиогенеза в 3-й группе обследованных пациенток, что, возможно, зависит от степени выраженности гиперплазии миометрия, отека и некроза в опухоли.

Нами был исследован внутриопухолевый кровоток в миоматозных узлах в зависимости от их размеров (табл. 2).

Как видно из табл. 3, показатели внутриопухолевого кровотока по периферии опухоли в определенной степени коррелируют с размерами миоматозных узлов.

В результате проведенного нами исследования можно сделать вывод, что прогностическими критериями быстрого роста узла явились повышение ПСК по периферии узла и снижение ИР, С/Д по сравнению со значениями, характерными для здоровых женщин.

Таким образом, применение УЗИ в сочетании с допплерографией миоматозных узлов и матки в целом имеет большое диагностическое значение и позволяет прогнозировать динамику роста и развитие деструктивных изменений в миоме, что может способствовать своевременной тактике лечения, что в свою очередь повлияет на улучшение репродуктивной функции женщин.

Всем пациенткам была выполнена миомэктомия лапаротомным доступом. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений.

При УЗИ на 5-7-е сутки визуализация послеоперационного шва была возможна у 159 (97,5%) пациенток (рис. 2).

В области ложа вылущенного миоматозного узла определялись хорошо структурированные лигатуры в виде гиперэхогенных включений. Наличие умеренного отека в области формирующегося рубца на матке отмечено у 12 (7,4%) пациенток, у 7 (4,3%) оперированных визуализировались субсерозные гематомы диаметром до 2 см. Наличие деформаций, «ниш», соединительнотканных включений, жидкостных структур, участков втяжения со стороны периметрия матки ни у одной пациентки диагностировано не было. Мелкие интерстициальные миоматозные узлы диаметром от 3 до 7 мм, которые не были обнаружены интраоперационно, были выявлены при УЗИ у 5 (3%) пациенток. Кроме того, проводилась оценка состояния пузырно-маточной складки, дугласова пространства, параметриев. Наличие свободной жидкости в полости малого таза в количестве от 10 до 50 мл определялось у 23 (14,1%) пациенток на 5-7-е сутки после операции. Инфильтратов и патологических образований в малом тазу выявлено не было.

При допплерометрии проводилась оценка репаративных процессов в миометрии в области послеоперационного шва с учетом кривых скоростей кровотока. Показатели кровотока в области ложа вылущенных узлов на 5-7-е сутки представлены в табл. 3.

При изучении кровотока в области послеоперационного шва на 5-7-е сутки во всех группах показатели скоростей кровотока соответствовали значениям, характерным для аркуатных артерий миометрия здоровых женщин. Показатели кривых скоростей кровотока в 3-й группе пациенток, у которых произведено удаление деструктивно измененных узлов, достоверно выше, чем у женщин 1-й и 2-й групп. Анализируя полученные статистические данные, мы пришли к выводу, что течение репаративных процессов в матке не зависит от характера роста удаленных миоматозных узлов.

Таким образом, для неосложненного течения послеоперационного периода в области формирующегося рубца на матке после миомэктомии характерна тенденция к повышению скоростей кровотока, С/Д и ИР, что соответствует нормальному кровотоку в интактном миометрии.

УЗИ в динамике через 2 и 6 мес после органосохраняющей операции всем пациенткам проводилось в I фазе менструального цикла, а именно на 5-7-й день (рис. 3, 4,).

Визуализация послеоперационного рубца регистрировалась лишь у 8 (4,9%) обследованных в виде единичных гиперэхогенных включений через 2 мес, через полгода после операции ни у одной пациентки рубец на матке не визуализировался. Толщина миометрия в области сформировавшегося рубца соответствовала толщине интактного миометрия во всех случаях как через 2, так и через 6 мес послеоперационного периода. Наличие «ниш» и деформаций отмечено не было. Размеры яичников варьировали в пределах значений у здоровых женщин с обычной неизмененной структурой и наличием фолликулярного аппарата. При эхографии шейки матки структурных изменений выявлено не было.

При оценке кровотока в динамике через 2 и 6 мес по сравнению с кровотоком в миометрии здоровых женщин достоверных отличий не было выявлено, что расценено нами как завершение репаративных процессов в области вылущенных миоматозных узлов.

Весь интраоперационно удаленный материал подвергался гистологическому исследованию. У 163 пациенток была диагностирована лейомиома матки в различных гистологических вариантах.

Были сопоставлены полученные данные допплерографии, процессов неоангиогенеза с результатами гистологического исследования в зависимости от темпа роста миомы матки у оперированных нами пациенток.

Среди 163 обследованных нами пациенток у 33 (20,2%) были выявлены редкие гистологические варианты лейомиомы. Причем, в группе женщин с клинической картиной и данными кривых скоростей кровотока быстрого роста миоматозных узлов и активными процессами неоангиогенеза (Me VEGF-A 575,4 пг/мл) (2-я группа) достоверно чаще встречались такие гистологические варианты лейомиомы, как митотически активная, клеточная и «причудливая», что объясняет быстрый рост опухоли во время гестации у пациенток с потерей беременности в анамнезе. У 7 (7,2%) пациенток 2-й группы была диагностирована лейомиома с дистрофическими изменениями; возможно, быстрый рост миомы у них был обусловлен вторичными изменениями в узле, что также было подтверждено данными УЗИ. В 3-й группе пациенток с клиническими проявлениями деструктивных изменений в узлах уровень содержания VEGF-A был ниже 100 пг/мл, при допплерометрии нами отмечены достоверно низкие показатели кривых скоростей кровотока по сравнению со значениями у здоровых женщин; у 23 из 34 женщин морфологически были подтверждены некротические, дегенеративные и воспалительные изменения в опухоли разной степени давности.

При сравнительном анализе допплерометрических показателей кровотока миомы с ее морфоструктурой нами были выявлены следующие особенности: при высоких показателях пиковой скорости кровотока в капсуле миомы и при ее низких значениях внутри узла по сравнению со значениями у здоровых женщин морфологическая картина соответствовала некротическим изменениям в узле. Низкие показатели пиковой скорости кровотока в капсуле миоматозного узла и ее высокие значения в центре опухоли также по сравнению со значениями в здоровом миометрии были характерны для отека миомы матки по данным гистологического исследования, что подтверждается другими исследователями [7-13].

Размеры удаленных узлов макроскопически были достоверно больше у женщин 2-й и 3-й групп по сравнению с размерами миомы пациенток 1-й группы, у которых достоверно чаще была выявлена лейомиома без деструкции, что также подтверждено другими исследователями [14-16].

Таким образом, сопоставление клинических данных, показателей допплерометрии и морфогистотипа позволило достоверно установить, что быстрый рост узлов отмечается при высоком неоангиогенезе в узлах с высокой скоростью кровотока, при этом имеет место «истинный» рост за счет пролиферации элементов опухоли (17,5% - клеточная, митотически активная, «причудливая», эпителиоидная и ангиолейомиома); при низкой скорости кровотока в узле быстрый рост опухоли является «ложным» и обусловлен гиперплазией ткани, отеком и некрозом (67,6%), т. е. результаты проведенного исследования позволили косвенно судить о характере роста и трофике имеющихся миоматозных узлов и определять критерии прогнозирования выраженности процессов увеличения миомы и дистрофических изменений.

Ряд авторов [16, 17] в своих исследованиях доказали, что у пациенток после миомэктомии частота наступления беременности и родов была выше, чем у женщин, которые отказались от предложенной миомэктомии.

После миомэктомии детородная функция была восстановлена у 98 (60,1%) пациенток из 163. У 61,3% женщин беременность завершилась родами, в настоящее время беременность прогрессирует в разных сроках почти у 28,8%, неблагоприятные исходы отмечены у 10,1%. Наступление беременности чаще всего отмечено через 2-3 года после проведения органосохраняющей операции. При сравнительной оценке зависимости частоты наступления беременности от диаметра узлов таковой выявлено не было. Достоверно чаще наступление беременности наблюдалось у женщин, которым была произведена изолированная миомэктомия, чем у женщин с множественной миомэктомией, особенно при вылущивании более 6-8 узлов.

При анализе отдаленных результатов рост новых миоматозных узлов был диагностирован у 5 (3%) пациенток. В повторном оперативном лечении ни одна пациентка не нуждалась, за пациентками продолжается динамическое наблюдение.

Ультразвуковое исследование с допплерометрией позволяет составить прогноз роста миоматозного узла во время беременности на основе изучения особенностей кровоснабжения в узлах разных размеров, локализации и темпов роста: если в «стабильном» по клиническому течению миоматозном узле небольших средних размеров (не более 300 см³) определяются значения кровотока, соответствующие показателям у здоровых женщин в аркуатных артериях неизменного миометрия, а в больших миомах с деструкцией узла («ложный» быстрый рост) показатели скорости кровотока, индекса резистентности и систолодиастолического отношения достоверно снижены по сравнению с их значениями у здоровых женщин, то прогностическими критериями быстрого роста миоматозного узла при наступлении беременности являются повышение показателей пиковой скорости кровотока и снижение индекса резистентности и систолодиастолического отношения по периферии узла по сравнению с показателями в неизмененном миометрии у здоровых женщин. Высокий уровень сосудисто-эндотелиального фактора роста в плазме крови у женщин репродуктивного возраста с миомой матки (выше 300 пг/мл) является прогностическим критерием быстрого роста миомы матки; ниже 100 пг/мл свидетельствует о начавшихся дистрофических изменениях в узлах. Тактика ведения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки на этапе планирования беременности должна включать топическую диагностику миомы с составлением ее прогноза роста во время беременности; предоперационную подготовку с санацией инфекционных очагов и лечением анемии; своевременную миомэктомию при размерах узлов больше 4-5 см с соблюдением хирургической технологии, обеспечивающей условия для формирования полноценного рубца (рубцов) на матке; послеоперационную реабилитацию.