Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Буянова С.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Юдина Н.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Гукасян С.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Чечнева М.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Рижинашвили И.Д.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Сибряева В.А.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Прогностическая значимость ультразвукового исследования у женщин с миомой матки на этапе планирования беременности

Авторы:

Буянова С.Н., Юдина Н.В., Гукасян С.А., Чечнева М.А., Рижинашвили И.Д., Сибряева В.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(4): 61‑67

Просмотров: 3730

Загрузок: 29

Как цитировать:

Буянова С.Н., Юдина Н.В., Гукасян С.А., Чечнева М.А., Рижинашвили И.Д., Сибряева В.А. Прогностическая значимость ультразвукового исследования у женщин с миомой матки на этапе планирования беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(4):61‑67.
Buianova SN, Iudina NV, Gukasian SA, Chechneva MA, Rizhinashvili ID, Sibryaeva VA. Prognostic value of ultrasound study in women with uterine myoma at the stage of pregnancy planning. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016;16(4):61‑67. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201616461-67

?>

В последнее время из года в год увеличивается число женщин репродуктивного возраста, страдающих доброкачественными опухолями гениталий.

Сохранение репродуктивного здоровья женщин с миомой матки - актуальная проблема в современной гинекологии ввиду высокой частоты этой патологии, ее отрицательного влияния на репродуктивную систему и общее состояние здоровья женщины в целом.

Эхографию в настоящее время считают ведущим методом исследования в гинекологии. Применение данного метода не только способствует выявлению различных патологических процессов в органах репродуктивной системы у женщин, но и в большинстве случаев дает возможность установить их нозологическую принадлежность [1]. Наиболее эффективной неинвазивной методикой для оценки состояния матки, обнаружения миоматозных узлов и оценки динамики их роста в настоящее время являются гистеросонография и допплерография сосудов матки и миоматозного узла [2, 3].

С появлением цветовой допплерографии стало возможным не только проводить исследование в главных артериальных сосудах, питающих органы, но и оценить состояние внутриорганного микроциркуляторного русла. Использование этого метода позволяет обнаружить в миоматозных узлах артериальный кровоток двух видов: периферический (представленный гипертрофированными сосудами собственно миометрия) и центральный (представленный новообразованными сосудами миоматозного узла) [4].

Цель исследования - изучить особенности кровоснабжения миоматозных узлов различных размеров, локализации и темпов роста при помощи УЗИ и допплерометрии и установить прогностическую значимость изменений типа кровоснабжения и процесса неоангиогенеза у женщин с миомой матки на этапе планирования беременности.

Материал и методы

Для изучения репродуктивного здоровья у пациенток с миомой матки были обследованы 163 женщины в возрасте от 22 до 42 лет (средний возраст 32±0,3 года).

Критериями включения в исследование являлись:

- возраст пациенток от 22 до 42 лет;

- желание женщины реализовать репродуктивную функцию;

- наличие миомы матки больших размеров;

- отсутствие распространенного наружно-внутреннего эндометриоза.

Дизайн исследования включал период обследования - 1 нед; лечебный период - 1 нед; период наблюдения через 2 и 6 мес после операции и оценку отдаленных результатов в течение 3-5 лет.

Наиболее частыми жалобами у женщин с миомой матки были маточные кровотечения, приводящие к анемизации, боли внизу живота, нарушение функций смежных органов и детородной функции, увеличение живота в объеме за счет больших и гигантских размеров опухоли. Гинекологические заболевания в анамнезе имели 73 (44,8%) пациентки. Воспалительные заболевания матки и придатков отмечены у 26 (15,9%) пациенток. Мочеполовые инфекции в анамнезе наблюдались у 31 (19%) обследованной.

По данным В.И. Ланчинского [5], репродуктивная функция при миоме матки нарушается у каждой третьей женщины.

При изучении репродуктивной функции нами обнаружено, что у 60 (36,8%) пациенток в анамнезе имелись самопроизвольные аборты и неразвивающиеся беременности, причем у 39 (65%) из них неблагоприятные исходы беременности отмечены на фоне миомы матки, срок гестации при потере предыдущей беременности у которых колебался от 5 до 21 нед. При этом рост узлов во время беременности достигал от 10 до 25 см в диаметре при исходных размерах миомы до наступления беременности от 4 до 4,5 см.

Бесплодием страдали 23 (14,1%) женщины, из них первичным бесплодием - 10 (43,5%), вторичным - 13 (56,5%). Средняя продолжительность первичного бесплодия составляла 9 лет, вторичного бесплодия - 5 лет. Не имели ни одной беременности 53 (32,5%) пациентки, причем планирование первой беременности после 35 лет отмечалось у 44 (27%).

Таким образом, у 83 (50,9%) пациенток с миомой матки отмечалось нарушение репродуктивной функции.

По клиническому течению и характеру роста миоматозных узлов все обследуемые пациентки были разделены на три группы: в 1-ю включены 32 (19,6%) больные со «стабильной» по клиническому течению миомой матки; 2-ю группу составили 97 (59,5%) пациенток с клинической картиной быстрого роста узлов; к 3-й группе отнесены 34 (20,9%) больные с деструктивными изменениями в миоматозном узле.

Амбулаторно проводились стандартное клиническое обследование, расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование, обследование для выявления инфекций, передаваемых половым путем, обязательная санация очагов инфекции.

Всем обследуемым пациенткам репродуктивного возраста с миомой матки на этапе предоперационной подготовки, на 5-7-е сутки после операции, через 2 и 6 мес после операции было проведено комплексное УЗИ на аппарате ACCUVIXV-20 MEDISON с использованием датчиков трансабдоминального сканирования с частотой 2-6 МГц и трансвагинального исследования с частотой датчика 4-9 МГц в реальном времени, в процессе которого уточняли анатомические особенности и состояние внутренних половых органов. Исследование проводили в положении больной на спине с опорожненным мочевым пузырем. При этом оценивались общие размеры матки и структура миометрия, выявлялись миоматозные узлы. Особое внимание уделялось изучению локализации, характера роста, количества, размеров, отношения миоматозных узлов к полости матки и их эхоструктуры. Определяли признаки, характерные для аденомиоза. Оценивали структуру и толщину эндометрия, контуры, фиксировали наличие деформации полости матки. Определялась величина переднезаднего размера и его структура. Производилась оценка эхоструктуры шейки матки. При осмотре яичников помимо их общих размеров обращали внимание на признаки функциональной активности (состояние фолликулярного аппарата, наличие желтого тела), а также выявляли патологические структуры в яичниках, вовлеченность их в спаечный процесс. После операции в области послеоперационного рубца оценивались толщина миометрия, наличие или отсутствие деформаций, «ниш», гематом, отека, соединительнотканных включений, жидкостных структур, участков втяжения со стороны брюшины и полости матки, кривые скоростей кровотока.

Проводилось цветовое допплеровское картирование ветвей маточных артерий и внутриопухолевых сосудов с последующей оценкой кривых скоростей кровотока. При цветовой допплерографии оценивался кровоток в периферических и в центральных отделах миоматозного узла. Допплерографическое исследование артерий интактного миометрия проводилось на уровне аркуатных артерий. Для оценки кривых скоростей кровотока применялись следующие показатели:

ПСК - пиковая систолическая скорость (см/с), характеризует сократительную активность и эластичность исследуемого сосуда;

КДС - конечная диастолическая скорость (см/с), характеризует сопротивление кровотока со стороны периферического сосудистого русла;

С/Д - систолодиастолическое отношение, отношение максимальной скорости кровотока в фазу систолы к конечной диастолической скорости.

ИР - индекс резистентности, отношение разности максимальной и минимальной скоростей к максимальной скорости потока крови.

Для выявления особенностей процессов ангиогенеза иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов Human VEGF-AEZISABMC-277 определяли содержание сосудисто-эндотелиального фактора роста (стимулятора ангиогенеза - VEGF-A, пг/мл) в сыворотке крови обследуемых пациенток.

Обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.1 и стандартных математических таблиц Microsoft Excel.

Результаты

Множественная миома матки была выявлена у 106 (65,0%) пациенток, единичная - у 57 (35%). Объем матки при наличии множественных узлов варьировал от 43 до 3291,5 см3, в среднем составил 519,5±45,9 см3. При единичной миоме средний объем достигал 472,3±45,7 см3, наименьший объем составил 24 см3, наибольший 3843,2 см3.

По полученным данным, небольшие и средние размеры матки (объем матки не превышал 300 см3) встречались у 87 (53,4%) женщин. У 56 (34,3%) обследованных объем матки был в пределах от 320 до 600 см3, что соответствовало большим размерам. Гигантские размеры матки (V от 700 см3 и более) диагностированы у 20 (12,3%) пациенток.

Диаметр миоматозных узлов, по данным УЗИ, колебался от 0,5 до 21 см при множественной миоме матки, при этом размеры доминантного узла варьировали от 8 до 21 см. Диаметр узла при изолированной миоме матки был в пределах от 5 до 20 см.

По данным УЗИ, чаще всего встречался следующий тип роста узлов: интерстициальный- у 129 (79,1%) пациенток, субсерозный - у 23 (14,1%), субмукозный - у 11 (6,7%).

Из приведенных данных следует, что преобладали интерстициальные миомы, расположенные в теле матки (рис. 1), тем не менее почти у 50% пациенток имелись перешеечные и интралигаментарные узлы. Применение УЗИ позволило обеспечить точность диагностики миомы матки до 97%.

Рис. 1. Локализация миоматозных узлов при множественной и единичной миоме матки по данным УЗИ.

При эхографии у 48 (29,4%) пациенток нами были выявлены признаки дистрофических изменений в миоматозных узлах в виде отека, кистозной и жировой дегенерации, с наличием кальцификатов и обызвествления.

У большинства женщин размеры яичников, по данным ультразвуковой биометрии, были в пределах нормы. У некоторых пациенток в яичниках обнаружены жидкостные включения, по эхографическим характеристикам расцененные как доминантные фолликулы. У 27 (16,6%) пациенток были выявлены кисты желтого тела, эндометриоидные и фолликулярные кисты.

При анализе кривых скоростей кровотока определяли максимальную систолическую и конечную диастолическую скорости кровотока. Эти показатели использовали для вычисления индекса резистентности (ИР) и систолодиастолического отношения (С/Д), которые являются показателями периферического сосудистого сопротивления. Анализ допплерометрических кривых скоростей кровотока производили в аркуатных артериях тела матки, а также во внутриопухолевых сосудах.

Кровоток в аркуатных артериях регистрировался у всех пациенток с миомой матки, вне зависимости от локализации миоматозных узлов.

На основании полученных при допплерометрии кривых скоростей кровотока были вычислены значения С/Д, И.Р. Была проведена сравнительная оценка полученных результатов кровотока в узлах различной локализации, размера и характера роста и значений допплерометрических измерений в аркуатных артериях миометрия у здоровых женщин, представленных в литературе [6], результаты сопоставлены с клинической картиной миомы матки у обследованного контингента женщин.

Полученные нами данные показателей кривых скоростей кровотока в миоматозных узлах в зависимости от характера роста миомы матки представлены в табл. 1.

Таблица 1. Показатели кривых скоростей кровотока в миоматозных узлах в зависимости от характера роста узла, M±m (min-max) Примечание. * - различие показателей 2-й и 3-й групп с таковыми 1-й группы и группы здоровых женщин достоверно (р<0,05).

Как видно из табл. 1, в 1-й группе параметры кривых скоростей кровотока соответствовали значениям кровотока в аркуатных артериях неизмененного миометрия, что наблюдалось при наличии «стабильной» миомы матки по данным клинического течения.

По полученным данным, во 2-й группе показатели пиковой скорости кровотока были достоверно выше по периферии узла и имели тенденцию к снижению в центре опухоли, а ИР и С/Д были достоверно ниже значений, характерных для аркуатных артерий у здоровых женщин, что соответствовало клинической картине быстрого роста узлов.

В 3-й группе обследованных женщин пиковая скорость кровотока, ИР и С/Д были достоверно ниже, чем значения кровотока у здоровых женщин в аркуатных артериях, что соответствовало наличию деструктивных изменений в миоме.

Медиана уровня стимулятора неоангиогенеза в сыворотке крови пациенток достоверно различалась в обследованных группах. Содержание VEGF-A у женщин с клинической картиной быстрого роста узлов было достоверно выше (Me - 575,4 пг/мл), чем у пациенток 1-й и 3-й групп, что можно объяснить активностью процессов ангиогенеза. У женщин с деструктивными изменениями в миоматозных узлах отмечено достоверное снижение значения VEGF-A (Me - 86,2 пг/мл) по сравнению с этим показателем у пациенток со «стабильным» клиническим течением миомы матки (Me - 150 пг/мл), что свидетельствует о низкой активности ангиогенеза в 3-й группе обследованных пациенток, что, возможно, зависит от степени выраженности гиперплазии миометрия, отека и некроза в опухоли.

Нами был исследован внутриопухолевый кровоток в миоматозных узлах в зависимости от их размеров (табл. 2).

Таблица 2. Показатели кровотока в миоматозных узлах в зависимости от их размера, M±m

Как видно из табл. 3, показатели внутриопухолевого кровотока по периферии опухоли в определенной степени коррелируют с размерами миоматозных узлов.

Таблица 3. Показатели кровотока в области послеоперационного шва в раннем послеоперационном периоде, M±m Примечание. * - различие показателей 3-й группы с таковыми 1-й и 2-й групп достоверно (р<0,05).

В результате проведенного нами исследования можно сделать вывод, что прогностическими критериями быстрого роста узла явились повышение ПСК по периферии узла и снижение ИР, С/Д по сравнению со значениями, характерными для здоровых женщин.

Таким образом, применение УЗИ в сочетании с допплерографией миоматозных узлов и матки в целом имеет большое диагностическое значение и позволяет прогнозировать динамику роста и развитие деструктивных изменений в миоме, что может способствовать своевременной тактике лечения, что в свою очередь повлияет на улучшение репродуктивной функции женщин.

Всем пациенткам была выполнена миомэктомия лапаротомным доступом. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений.

При УЗИ на 5-7-е сутки визуализация послеоперационного шва была возможна у 159 (97,5%) пациенток (рис. 2).

Рис. 2. Трансвагинальное продольное сканирование. 6-е сутки после миомэктомии. По задней стенке матки визуализируются множественные гиперэхогенные включения (лигатуры), дающие множественные акустические тени.

В области ложа вылущенного миоматозного узла определялись хорошо структурированные лигатуры в виде гиперэхогенных включений. Наличие умеренного отека в области формирующегося рубца на матке отмечено у 12 (7,4%) пациенток, у 7 (4,3%) оперированных визуализировались субсерозные гематомы диаметром до 2 см. Наличие деформаций, «ниш», соединительнотканных включений, жидкостных структур, участков втяжения со стороны периметрия матки ни у одной пациентки диагностировано не было. Мелкие интерстициальные миоматозные узлы диаметром от 3 до 7 мм, которые не были обнаружены интраоперационно, были выявлены при УЗИ у 5 (3%) пациенток. Кроме того, проводилась оценка состояния пузырно-маточной складки, дугласова пространства, параметриев. Наличие свободной жидкости в полости малого таза в количестве от 10 до 50 мл определялось у 23 (14,1%) пациенток на 5-7-е сутки после операции. Инфильтратов и патологических образований в малом тазу выявлено не было.

При допплерометрии проводилась оценка репаративных процессов в миометрии в области послеоперационного шва с учетом кривых скоростей кровотока. Показатели кровотока в области ложа вылущенных узлов на 5-7-е сутки представлены в табл. 3.

При изучении кровотока в области послеоперационного шва на 5-7-е сутки во всех группах показатели скоростей кровотока соответствовали значениям, характерным для аркуатных артерий миометрия здоровых женщин. Показатели кривых скоростей кровотока в 3-й группе пациенток, у которых произведено удаление деструктивно измененных узлов, достоверно выше, чем у женщин 1-й и 2-й групп. Анализируя полученные статистические данные, мы пришли к выводу, что течение репаративных процессов в матке не зависит от характера роста удаленных миоматозных узлов.

Таким образом, для неосложненного течения послеоперационного периода в области формирующегося рубца на матке после миомэктомии характерна тенденция к повышению скоростей кровотока, С/Д и ИР, что соответствует нормальному кровотоку в интактном миометрии.

УЗИ в динамике через 2 и 6 мес после органосохраняющей операции всем пациенткам проводилось в I фазе менструального цикла, а именно на 5-7-й день (рис. 3, 4,).

Рис. 3. Цветовое допплеровское картирование. Множественные сосуды матки через 2 мес после миомэктомии.

Рис. 4. Спектральная допплерография. Кровоток в проекции ложа удаленного узла через 6 мес после миомэктомии.

Визуализация послеоперационного рубца регистрировалась лишь у 8 (4,9%) обследованных в виде единичных гиперэхогенных включений через 2 мес, через полгода после операции ни у одной пациентки рубец на матке не визуализировался. Толщина миометрия в области сформировавшегося рубца соответствовала толщине интактного миометрия во всех случаях как через 2, так и через 6 мес послеоперационного периода. Наличие «ниш» и деформаций отмечено не было. Размеры яичников варьировали в пределах значений у здоровых женщин с обычной неизмененной структурой и наличием фолликулярного аппарата. При эхографии шейки матки структурных изменений выявлено не было.

При оценке кровотока в динамике через 2 и 6 мес по сравнению с кровотоком в миометрии здоровых женщин достоверных отличий не было выявлено, что расценено нами как завершение репаративных процессов в области вылущенных миоматозных узлов.

Весь интраоперационно удаленный материал подвергался гистологическому исследованию. У 163 пациенток была диагностирована лейомиома матки в различных гистологических вариантах.

Были сопоставлены полученные данные допплерографии, процессов неоангиогенеза с результатами гистологического исследования в зависимости от темпа роста миомы матки у оперированных нами пациенток.

Среди 163 обследованных нами пациенток у 33 (20,2%) были выявлены редкие гистологические варианты лейомиомы. Причем, в группе женщин с клинической картиной и данными кривых скоростей кровотока быстрого роста миоматозных узлов и активными процессами неоангиогенеза (Me VEGF-A 575,4 пг/мл) (2-я группа) достоверно чаще встречались такие гистологические варианты лейомиомы, как митотически активная, клеточная и «причудливая», что объясняет быстрый рост опухоли во время гестации у пациенток с потерей беременности в анамнезе. У 7 (7,2%) пациенток 2-й группы была диагностирована лейомиома с дистрофическими изменениями; возможно, быстрый рост миомы у них был обусловлен вторичными изменениями в узле, что также было подтверждено данными УЗИ. В 3-й группе пациенток с клиническими проявлениями деструктивных изменений в узлах уровень содержания VEGF-A был ниже 100 пг/мл, при допплерометрии нами отмечены достоверно низкие показатели кривых скоростей кровотока по сравнению со значениями у здоровых женщин; у 23 из 34 женщин морфологически были подтверждены некротические, дегенеративные и воспалительные изменения в опухоли разной степени давности.

При сравнительном анализе допплерометрических показателей кровотока миомы с ее морфоструктурой нами были выявлены следующие особенности: при высоких показателях пиковой скорости кровотока в капсуле миомы и при ее низких значениях внутри узла по сравнению со значениями у здоровых женщин морфологическая картина соответствовала некротическим изменениям в узле. Низкие показатели пиковой скорости кровотока в капсуле миоматозного узла и ее высокие значения в центре опухоли также по сравнению со значениями в здоровом миометрии были характерны для отека миомы матки по данным гистологического исследования, что подтверждается другими исследователями [7-13].

Размеры удаленных узлов макроскопически были достоверно больше у женщин 2-й и 3-й групп по сравнению с размерами миомы пациенток 1-й группы, у которых достоверно чаще была выявлена лейомиома без деструкции, что также подтверждено другими исследователями [14-16].

Таким образом, сопоставление клинических данных, показателей допплерометрии и морфогистотипа позволило достоверно установить, что быстрый рост узлов отмечается при высоком неоангиогенезе в узлах с высокой скоростью кровотока, при этом имеет место «истинный» рост за счет пролиферации элементов опухоли (17,5% - клеточная, митотически активная, «причудливая», эпителиоидная и ангиолейомиома); при низкой скорости кровотока в узле быстрый рост опухоли является «ложным» и обусловлен гиперплазией ткани, отеком и некрозом (67,6%), т. е. результаты проведенного исследования позволили косвенно судить о характере роста и трофике имеющихся миоматозных узлов и определять критерии прогнозирования выраженности процессов увеличения миомы и дистрофических изменений.

Ряд авторов [16, 17] в своих исследованиях доказали, что у пациенток после миомэктомии частота наступления беременности и родов была выше, чем у женщин, которые отказались от предложенной миомэктомии.

После миомэктомии детородная функция была восстановлена у 98 (60,1%) пациенток из 163. У 61,3% женщин беременность завершилась родами, в настоящее время беременность прогрессирует в разных сроках почти у 28,8%, неблагоприятные исходы отмечены у 10,1%. Наступление беременности чаще всего отмечено через 2-3 года после проведения органосохраняющей операции. При сравнительной оценке зависимости частоты наступления беременности от диаметра узлов таковой выявлено не было. Достоверно чаще наступление беременности наблюдалось у женщин, которым была произведена изолированная миомэктомия, чем у женщин с множественной миомэктомией, особенно при вылущивании более 6-8 узлов.

При анализе отдаленных результатов рост новых миоматозных узлов был диагностирован у 5 (3%) пациенток. В повторном оперативном лечении ни одна пациентка не нуждалась, за пациентками продолжается динамическое наблюдение.

Выводы

Ультразвуковое исследование с допплерометрией позволяет составить прогноз роста миоматозного узла во время беременности на основе изучения особенностей кровоснабжения в узлах разных размеров, локализации и темпов роста: если в «стабильном» по клиническому течению миоматозном узле небольших средних размеров (не более 300 см3) определяются значения кровотока, соответствующие показателям у здоровых женщин в аркуатных артериях неизменного миометрия, а в больших миомах с деструкцией узла («ложный» быстрый рост) показатели скорости кровотока, индекса резистентности и систолодиастолического отношения достоверно снижены по сравнению с их значениями у здоровых женщин, то прогностическими критериями быстрого роста миоматозного узла при наступлении беременности являются повышение показателей пиковой скорости кровотока и снижение индекса резистентности и систолодиастолического отношения по периферии узла по сравнению с показателями в неизмененном миометрии у здоровых женщин. Высокий уровень сосудисто-эндотелиального фактора роста в плазме крови у женщин репродуктивного возраста с миомой матки (выше 300 пг/мл) является прогностическим критерием быстрого роста миомы матки; ниже 100 пг/мл свидетельствует о начавшихся дистрофических изменениях в узлах. Тактика ведения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки на этапе планирования беременности должна включать топическую диагностику миомы с составлением ее прогноза роста во время беременности; предоперационную подготовку с санацией инфекционных очагов и лечением анемии; своевременную миомэктомию при размерах узлов больше 4-5 см с соблюдением хирургической технологии, обеспечивающей условия для формирования полноценного рубца (рубцов) на матке; послеоперационную реабилитацию.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail