Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бреусенко В.Г.

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Карева Е.Н.

Кафедра фармакологии и радиобиологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Голухов Г.Н.

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Ивановская Т.Н.

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Голова Ю.А.

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Коцюбинская Н.А.

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Бехбудова Л.Х.

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Степанов К.И.

Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Воробьева Г.Ю.

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Пролиферативные процессы в эндометрии у пациенток в пре- и постменопаузе. Влияние патологической пролиферации на стероидно-рецепторный профиль эндометрия

Авторы:

Бреусенко В.Г., Карева Е.Н., Голухов Г.Н., Ивановская Т.Н., Голова Ю.А., Коцюбинская Н.А., Бехбудова Л.Х., Степанов К.И., Воробьева Г.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(4): 25‑31

Просмотров: 6969

Загрузок: 52

Как цитировать:

Бреусенко В.Г., Карева Е.Н., Голухов Г.Н., Ивановская Т.Н., Голова Ю.А., Коцюбинская Н.А., Бехбудова Л.Х., Степанов К.И., Воробьева Г.Ю. Пролиферативные процессы в эндометрии у пациенток в пре- и постменопаузе. Влияние патологической пролиферации на стероидно-рецепторный профиль эндометрия. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(4):25‑31.
Breusenko VG, Kareva EN, Golukhov GN, Ivanovskaya TN, Golova YuA, Kotsyubinskaya NA, Bekhbudova LKh, Stepanov KI, Vorobyeva GYu. Endometrial proliferative processes in pre- and postmenopausal patients. Impact of abnormal proliferation on the endometrial steroid receptor profile. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016;16(4):25‑31. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201616425-31

?>

Пролиферативные процессы в эндометрии (ППЭ): полипы, железистая и атипическая гиперплазия в структуре внутриматочной патологии у пациенток в пре- и постменопаузе занимают лидирующее место (60-70%) [1, 2], имеют тенденцию роста в постменопаузальном периоде [3-7], часто рецидивируют (0,25-50%) [6, 8] и могут подвергнуться малигнизации. В свою очередь рак эндометрия находится на первом месте в структуре злокачественных гинекологических заболеваний [9], в структуре онкопатологии он расположен после рака молочной железы, прямой кишки и легких [10], наибольшая заболеваемость приходится на возрастной период 60-64 года [11].

Как в нашей стране, так и за рубежом имеется большое число работ, посвященных диагностике и лечению ППЭ. Однако проблема остается актуальной и нерешенной. В последние годы значительная часть работ посвящена изучению рецепторного аппарата половых стероидных гормонов в ткани эндометрия. Сведения о содержании рецепторов эстрадиола (ER) и прогестерона (PR) зачастую противоречивы. Ряд исследователей выявили связь между видом ППЭ и представленностью стероидных рецепторов в ткани. В частности, авторами отмечены повышение уровня рецепторов эстрадиола и отношения ER/PR в ткани эндометрия при железистой гиперплазии и максимальная концентрация обоих рецепторов при атипической гиперплазии [12, 13]. По данным других авторов, максимальная степень пролиферативной активности была определена в ткани при железистой гиперплазии и снижена при атипической гиперплазии и аденокарциноме эндометрия [14-19]. В других работах [20, 21] не найдено зависимости концентрации стероидных рецепторов от типа патологического процесса в ткани эндометрия или же получены прямо противоположные результаты. Одной из возможных причин противоречивости представленных результатов, по-видимому, является то, что большинство авторов не учитывали возрастной период жизни пациенток, который в силу особенностей гормонального фона имеет большое значение в регуляции рецепторного профиля зависимых тканей [4, 5, 8]. Поэтому сравнительный анализ рецепторного состава ткани эндометрия с учетом возрастного периода пациентки является актуальным при разных видах ППЭ.

В перечисленных работах чаще всего использовались радиолигандный или иммуногистохимический методы исследования, которые позволяют оценивать суммарную рецепцию эстрадиола или прогестерона без дифференцировки на подтипы их рецепторов, что не отражает в полной мере рецепторный статус ткани и его пролиферативный потенциал. В то же время итоговое действие стероидного гормона зависит не только от представленности, но и от количественного соотношения подтипов его рецепторов в ткани. Это связано с наличием контррегуляторных механизмов эндокринной системы, благодаря которым разные варианты рецепторов одного гормона реализуют противоположные функции. Чаще альтернативный тип рецептора выполняет «сдерживающую» роль в отношении функции своего партнера. Так, ядерный эстрогеновый рецептор бета (ERβ) опосредует антипролиферативное действие эстрогенов в клетках эндометрия, сдерживая чрезмерный митогенный сигнал эстрогенового рецептора альфа (ERα) [22]. Аналогичные реципрокные отношения характерны для ядерных прогестероновых рецепторов - РR-В и РR-А [23]. Поэтому наиболее информативным может оказаться количественный анализ экспрессии всех вариантов рецепторов эстрадиола и прогестерона в ткани эндометрия.

В сложных реципрокных отношениях между собой находятся разные маркеры пролиферации. Наряду с рецепторами стероидных гормонов особое значение в патогенезе ППЭ играет ядерный белок р53, являющийся маркером степени повреждения генетического материала [24].

Отсутствие в литературе сведений об экспрессии генов отдельных подтипов рецепторов стероидных гормонов, а также белка р53 в ткани эндометрия при патологической пролиферации у пациенток в пре- и постменопаузе определило необходимость проведения данной работы.

Цель исследования - определить роль экспрессии генов ядерных и мембранных рецепторов эстрадиола (α и β, mER) и прогестерона (А и В, mPR, PGRmC1), а также ядерного белка р53 в ткани при различных вариантах пролиферативных процессов в эндометрии у пациенток в пре- и постменопаузе.

Материал и методы

На кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» на базе 31-й городской клинической больницы Москвы за период с 2011 по 2014 г. обследованы 108 пациенток, находящихся в периоде пре- и постменопаузы, с пролиферативными процессами в эндометрии в возрасте от 47 до 92 лет.

Перед включением пациенток в исследование у каждой получено информированное согласие на участие. Исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Критериями исключения из исследования были прием гормональных препаратов (эстроген-гестагены, гестагены, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, заместительная гормональная терапия, тамоксифен) в течение 3 мес перед обследованием, а также сопутствующие гинекологические заболевания: миома матки, размеры которой на момент исследования превышали 6-7 нед беременности, опухоли яичников.

В пременопаузе находились 35 пациенток в возрасте от 47 до 53 лет (средний возраст 50,76±4,1 года); 73 пациентки в возрасте от 51 года до 92 лет - в постменопаузе (средний возраст 63,09±6,72 года). Длительность постменопаузы варьировала от 3 до 56 лет, средняя продолжительность составила 12,84±10,92 года. Распределение больных в зависимости от гистологического варианта удаленного пролиферативного процесса в эндометрии с учетом периода жизни обследованных представлено в табл. 1.

Таблица 1. Вид патологии эндометрия у обследованных пациенток с учетом периода жизни

Основную группу составили 56 пациенток с железистой гиперплазией (ЖГЭ), атипической гиперплазией (АГЭ) и аденокарциномой эндометрия - высокодифференцированной (ВДАЭ) и умереннодифференцированной (УДФЭ), рецепторный статус ткани которых сравнивали с аналогичными показателями у 52 больных с железисто-фиброзными полипами эндометрия (ЖФПЭ) с целью выявления зависимости влияния рецепторного аппарата на выраженность пролиферативного процесса в эндометрии в связи с тем, что ЖФПЭ представляют собой наиболее доброкачественный вариант ППЭ.

Ведущей жалобой у ¾ пациенток в основной группе были маточные кровотечения. 14 из 56 пациенток в пре- и постменопаузе не предъявляли жалоб, патология эндометрия у них была диагностирована по данным УЗИ органов малого таза.

В основной группе у 22 из 56 пациенток в анамнезе были гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, из них у 10 неоднократно (от 2 до 5 раз), при этом диагностированы гиперпластические процессы в эндометрии: 7 пациенток ранее по поводу ППЭ получали различные гормональные препараты.

Кроме общепринятых методов обследования, всем пациенткам проводили УЗИ органов малого таза с целью диагностики внутриматочной патологии и состояния яичников. С диагностической и лечебной целью на первом этапе выполняли гистероскопию, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистологическим исследованием соскобов и определением уровня экспрессии генов мембранных (mER, mPR и PGRmC1) и ядерных (ERα и ERβ, PR-А и PR-В) рецепторов эстрадиола и прогестерона, а также экспрессии гена ядерного белка р53. Выделение мРНК из ткани эндометрия, проведение реакции обратной транскрипции и анализ количества кДНК проводили стандартными методами с применением полимеразной цепной реакции в реальном времени (iCycler iQ real-time PCR). В качестве гена сравнения использовали ген GAPDH (глицеральдегид-фосфатдегидрогеназа). Для оценки числа копий мРНК применяли сравнительный анализ: ΔСt- и ΔΔСt-методы, данные представляли в относительных единицах (отн.ед.), равных ½Е-∆Ct·104.

Перед операцией у больных проводили забор венозной крови для определения в плазме уровня следующих гормонов: ЛГ, ФСГ, пролактина, прогестерона, эстрадиола, тестостерона с целью выявления их влияния на рецепторный профиль измененной ткани эндометрия.

Все данные исследования были обработаны с использованием программы Microsoft Office Excel 2007 и GraphPad Prism6. Данные представлены в виде среднего значения ± стандартная ошибка. Проверку соответствия распределения выборочных значений закону нормального распределения производили с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Сравнение средних значений для параметрических показателей производили с использованием критерия Стьюдента, для непараметрических - по критерию Вилкоксона-Манна-Уитни с использованием одностороннего и двустороннего тестов. Для оценки корреляционной связи между признаками использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимали р<0,05.

Результаты

Анализ полученных данных осуществляли с учетом периода жизни, вида патологии эндометрия и состояния гормонального статуса пациенток.

При сравнении параметров экспрессии рецепторов стероидных гормонов и р53 у больных с ППЭ пременопаузального периода выявлено достоверное повышение экспрессии генов четырех типов стероидных рецепторов в ткани при железистой гиперплазии эндометрия по сравнению с тканью ЖФПЭ (рис. 1): ядерного рецептора эстрадиола ERβ в 2,45 раза (р=0,0008), мембранных рецепторов прогестерона mPR и PGRmC1 в 6,07 (р=0,037) и 6,73 (р=0,029) раза соответственно, а также ядерного рецептора прогестерона PR-А в 3,06 раза (р=0,038).

Рис. 1. Уровни экспрессии генов рецепторов эстрадиола, прогестерона и р53 в ткани железисто-фиброзных полипов и гиперплазии эндометрия у пациенток в пременопаузе. Условные обозначения рецепторов здесь и на рис. 2: ось ординат - lg уровня мРНК (отн.ед., ½Е-∆Ct•104), ген сравнения - GAPDH; ось абсцисс - mER -мембранные рецепторы эстрадиола, ERα и ERβ - ядерные рецепторы эстрадиола, mPR и PGRmC1 - мембранные рецепторы прогестерона, PR-А и PR-В - ядерные рецепторы прогестерона. * - уровень экспрессии гена в ткани эндометрия при ЖГЭ отличается от аналогичного показателя у пациенток с ЖФПЭ (р<0,05).

Сравнительный анализ экспрессии генов рецепторов половых стероидов в ткани эндометрия при пролиферативных процессах у пациенток постменопаузального периода выявил статистически значимое увеличение экспрессии генов четырех рецепторов в ткани эндометрия при атипической гиперплазии по сравнению с их экспрессией в других тканях: в ткани ЖФПЭ - ERβ в 165,5 раза (р=0,0003), mPR в 1,9 раза (р=0,022), PGRmC1 в 5,7 раза (р=0,026), PR-A в 4,5 раза (р=0,029); в ткани умереннодифференцированной аденокарциномы эндометрия - ERβ в 181 раз (р=0,002), mPR в 1,9 раза (р=0,02), PGRmC1 в 65 раз (р=0,0007), PR-A в 14,4 раза (р=0,003) (рис. 2). Кроме того, отмечено снижение экспрессии гена р53 в ткани умереннодифференцированной аденокарциномы эндометрия по сравнению с тканью ЖФПЭ в 85 раз (р=0,028) (см. рис. 2).

Рис. 2. Уровень экспрессии генов рецепторов эстрадиола, прогестерона и р53 в ткани пролиферативных процессов у пациенток в постменопаузе. * - уровень экспрессии гена в ткани отличается от аналогичного показателя у пациенток с АГЭ (р<0,05); ** - уровень экспрессии гена в ткани отличается от аналогичного показателя у пациенток с ЖФПЭ (р<0,05).

Сравнительный анализ экспрессии гена р53 у пациенток разных возрастных групп выявил снижение уровня мРНК данного белка в ткани больных постменопаузального периода с атипической гиперплазией эндометрия в 2 раза по сравнению с той же патологией у пациенток в пременопаузе (5,81±1,77 и 11,32±8,30 отн. ед. соответственно; р=0,0001), что логично соотносится с более тяжелым прогнозом течения этого типа патологии у пациенток в постменопаузе.

Анализ гормонального профиля пациенток (табл. 2) показал, что уровни гонадотропинов, прогестерона и тестостерона в крови не зависели от вида пролиферативного процесса и находились в пределах референсных значений соответствующих возрастных групп. Уровень пролактина в плазме крови у пациенток в пременопаузе превышал максимально допустимые значения у 43% больных с железистой гиперплазией эндометрия и у 50% больных с атипической гиперплазией эндометрия. В постменопаузе превышение нормальных значений концентрации пролактина более чем в 2,5 раза (по сравнению с максимально возможным) отмечено у 80% пациенток с атипической гиперплазией эндометрия. Значение повышенного уровня пролактина в развитии гиперпластических процессов тканей матки отмечено в нескольких исследованиях [25].

Таблица 2. Концентрация гормонов в плазме крови у больных с пролиферативными процессами в эндометрии в пре- и постменопаузе (Me) Примечание.* - концентрация гормона в плазме крови отличается от референсных значений (p<0,05).

Уровень эстрадиола в крови у включенных в исследование пациенток в пременопаузальном периоде находился в пределах референсных значений. В постменопаузе у большинства больных этот параметр превышал максимальные результаты: при ЖФПЭ у 84% пациенток, при атипической гиперплазии эндометрия у 80%, при высоко- и умереннодифференцированной аденокарциноме эндометрия у 50 и 44% пациенток соответственно. Прогредиентное снижение доли пациенток с повышенным уровнем эстрадиола параллельно со снижением степени дифференцировки ткани может отражать общую тенденцию ускользания зависимости пролиферации клеток из-под гормонального контроля.

Обсуждение

Установленное повышение экспрессии гена ERβ в ткани железистой гиперплазии эндометрия у пациенток в пременопаузе и в ткани атипической гиперплазии эндометрия у больных в постменопаузе по сравнению с экспрессией этого гормона в ткани ЖФПЭ аналогично полученным нами ранее результатам исследования экспрессии генов рецепторов эстрадиола и прогестерона в ткани полипов эндометрия [26], показавшим повышение экспрессии гена ERβ в ткани железистых полипов у пациенток в пременопаузе и в ткани аденоматозных полипов эндометрия у больных в постменопаузе. Функцию данного рецептора многие авторы связывают с антипролиферативным эффектом стероида. В связи с чем данное наблюдение, возможно, отражает один из компенсаторных механизмов уравновешивания пролиферативного дисбаланса в ткани.

В литературе встречаются отдельные указания относительно экспрессии гена рецептора ERβ при различных пролиферативных процессах эндометрия. Так, K. Hu и соавт. [15] с помощью иммуногистохимического исследования обнаружили существенное снижение экспрессии гена ERβ в ткани атипической гиперплазии и аденокарциномы эндометрия по сравнению с нормальным эндометрием, в то время как при простой и комплексной гиперплазии достоверных изменений авторами не выявлено. По всей видимости, в исследование были включены пациентки преимущественно постменопаузе, так как и в нашем исследовании у больных этой возрастной группы с умереннодифференцированной аденокарциномой эндометрия выявлено снижение уровня мРНК ERβ.

Анализ результатов исследования прогестероновых рецепторов показал повышение экспрессии генов мембранных рецепторов mPR и PGRmC1 у больных в пременопаузе в ткани железистой гиперплазии эндометрия и у пациенток в постменопаузе в ткани атипической гиперплазии эндометрия по сравнению с таковой в ткани ЖФПЭ. В свою очередь в ранее проведенном нами исследовании [26, 27] экспрессии генов рецепторов прогестерона в ткани железистых полипов эндометрия у женщин в пременопаузе выявлено увеличение уровня мРНК mPR и PGRmC1 по сравнению с аналогичными параметрами у больных с ЖФПЭ. Схожий характер изменения экспрессии генов мембранных рецепторов прогестерона при железистой гиперплазии и железистых полипах эндометрия позволяют нам предположить схожесть процессов патогенеза данных видов патологии у пациенток в пременопаузе.

Мембранные рецепторы прогестерона играют важную роль в контроле функции тканей репродуктивной системы [28]. В частности, mPR ингибирует апоптоз клеток-мишеней [29], что при повышении его экспрессии может приводить к накоплению мутаций и избыточной пролиферации клеток. Кроме того, стимуляция mPR приводит к трансактивации рецептора PR-B, который ингибирует активность PR-A [30]. Прогестерон через рецептор PGRmC1 ингибирует экспрессию генов проапоптотических белков [31], в связи с чем повышение синтеза данного рецептора может способствовать избыточному клеточному росту и накоплению мутаций.

Кроме того, выявлено повышение уровня мРНК ядерного рецептора PR-A у больных в пременопаузе в ткани железистой гиперплазии эндометрия и у пациенток в постменопаузе в ткани атипической гиперплазии эндометрия по сравнению с этим показателем в ткани ЖФПЭ. Экспрессия гена PR-A стимулируется эстрадиолом, концентрация которого была повышена у 80% пациенток в данной группе. В свою очередь прогестерон через рецептор типа PR-A оказывает отрицательное влияние на синтез ядерных рецепторов ERα, уровень которых, возможно, именно за счет этого не превышает показатели в ЖФПЭ.

Следовательно, наибольшие отличия экспрессии генов стероидных рецепторов выявлены в ткани железистой гиперплазии эндометрия у больных в пременопаузе и в ткани атипической гиперплазии эндометрия у больных в постменопаузе по сравнению с таковой в ткани ЖФПЭ. Данные изменения, вероятно, отражают компенсаторные механизмы, развивающиеся в ответ на происходящую патологическую пролиферацию, и перекликаются с результатами ряда исследований [12, 13]. Схожие изменения в рецепторном профиле данных процессов могут позволить представить экспрессию генов рецепторов ERβ, mPR, PGRmC1, а также PR-A в качестве маркера патологической пролиферации. Однако в ткани умереннодифференцированной аденокарциномы эндометрия у пациенток в постменопаузе отмечено снижение экспрессии генов всех стероидных рецепторов, скорее всего, свидетельствующее о функциональном истощении эндометрия на фоне его морфологической дедифференцировки, что не противоречит данным литературы [14-19].

Выявленное нами снижение выработки р53 при атипической гиперплазии эндометрия у пациенток в постменопаузе по сравнению с той же патологией у пациенток в пременопаузе, а также при умереннодифференцированной аденокарциноме эндометрия по сравнению с таковой в ткани ЖФПЭ у больных постменопаузального периода, вероятно, свидетельствует об истощении компенсаторных резервов ткани у пациенток этих групп. В литературе имеются данные об увеличении количества р53 в железах эндометрия у пациенток постменопаузального периода, которое авторы связывают с торможением апоптоза и относят к отрицательным прогностическим признакам [32]. Однако мы склонны считать, что в данном случае увеличение экспрессии р53 является вторичным, направленным на выполнение основной его функции, заключающейся в репарации поврежденной ДНК.

Выводы

Полученные данные могут свидетельствовать о существовании рецепторно-гомеостатической стабильности эндометрия, которая является максимальной в неизмененной ткани и нарушается при патологическом процессе. Степень тяжести нарушений стероидно-рецепторного профиля эндометрия при различных пролиферативных процессах прямо пропорциональна степени дифференцировки клеток, а также зависит от возрастного периода женщины и ее гормонального статуса. Выявленные вариации рецепторно-гомеостатической стабильности эндометрия могут служить причиной и объяснением особенностей пролиферативных процессов в эндометрии у пациенток в разных возрастных периодах и иметь значение при выборе метода их лечения, став основой персонализированного назначения гормональной терапии в послеоперационном периоде.

Работа выполнена в рамках НПР-2 «Персонализованная медицина» и ГЗ «Разработка новых молекулярных подходов для диагностики, профилактики и лечения пролиферативных процессов эндометрия и яичников» ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail