Развитие острого воспалительного процесса сопровождается стереотипными нарушениями эмоциональной сферы, которые во многом идентичны клиническим проявлениям депрессии [1]. В случае хронизации воспаления развивается устойчивая депрессивная симптоматика, сопровождающаяся выраженной тревогой. Аффективные нарушения такого рода характеризуются однотипным механизмом развития, в значительной степени связанным с церебральными эффектами провоспалительных цитокинов [2, 3]. При хроническом пиелонефрите порядковый показатель аффективной симптоматики прямо коррелирует с выраженностью лейкоцитарной инфильтрации в зоне инфекционно-воспалительного процесса [4]. Проблема коморбидных аффективных расстройств остается малоизученной при хроническом эндометрите (N71 по МКБ-10), сальпингоофорите (N70 по МКБ-10). Данные состояния практически всегда протекают одновременно и характеризуются очевидным сходством этиологии и патогенеза. Это позволяет поставить вопрос об их объединении в единую группу болезней, обозначаемую как «pelvic inflammatory disease» (в англоязычной литературе) или как «хронические воспалительные заболевания матки и придатков» (ХВЗМП — в русскоязычных источниках) [5]. ХВЗМП относятся к числу наиболее распространенных форм генитальной патологии женщин и нередко характеризуются тяжелым течением обострений [6, 7], формирующих основу для нарушений эмоциональной сферы [8].

Цель настоящего исследования — изучение особенностей инфекционно-воспалительного процесса при обострениях хронических воспалительных заболеваний матки и придатков (ОХВЗМП) в зависимости от тяжести сопутствующей депрессии.

Проведенное исследование соответствовало дизайну «поперечного среза» и выполнялось на базе гинекологического отделения клиники Южно-Уральского государственного медицинского университета. Организация исследования основывалась на положениях Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (Сеул, Корея, 2008) с учетом пояснительных записок к параграфам 29 (Вашингтон, 2002) и 30 (Токио, 2004). На основании письменного информированного согласия в исследование была включена 121 пациентка репродуктивного возраста (17—45 лет), экстренно поступившая в гинекологическое отделение клиники с диагнозом обострение хронического эндометрита (N71 по МКБ-10), обострение хронического сальпингоофорита (N70 по МКБ-10).

Критериями исключения являлись менструация на момент поступления в стационар, наличие осложненных форм ХВЗМП, сахарного диабета, онкологических и психических заболеваний, нефрологических заболеваний с хронической почечной недостаточностью II—IV стадий, нарушений ритма сердца, расстройств коронарного и церебрального кровотока, алкоголизма, туберкулеза, сифилиса, гонореи, трихомониаза и острых воспалительных процессов экстрагенитальной локализации. Средний возраст женщин, включенных в исследование, составил 28,1±0,7 года. Средние параметры акушерского анамнеза включали 0,69±0,07 родов, 1,33±0,16 медицинского аборта, 0,15±0,03 самопроизвольного аборта и 0,21±0,04 неразвивающейся беременности. Длительность ХВЗМП в среднем составила 3,90±0,38 года. Гинекологический анамнез больных характеризовался наиболее частыми указаниями на оперативные вмешательства на органах малого таза (45 пациенток, 37,2%), одновременное наличие более одного полового партнера (41 пациентка, 33,9%), ретенционные кисты яичников (27 пациенток, 22,3%) и бесплодие (25 пациенток, 20,7%). В одном случае имелись анамнестические указания на ранее перенесенную опухоль яичника. У значительного числа пациенток была выявлена эктопия шейки матки (39 пациенток, 32,2%). Существенно реже отмечалось наличие миомы тела матки (7 пациенток, 5,8%).

Пациентки, включенные в исследование, страдали помимо ХВЗМП, сопутствующими заболеваниями. В изученной совокупности больных наиболее часто встречался хронический гастрит (32 пациентки, 26,4%), хронический тонзиллит (21 пациентка, 17,4%) и хронический пиелонефрит (16 пациенток, 13,2%). Значительно реже встречались хронический цистит и хронический бронхит (по 6 пациенток соответственно — 5,0%). В отдельных случаях (менее 4%) больные страдали язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, артериальной гипертензией, мочекаменной болезнью, желчнокаменной болезнью, хроническим гломерулонефритом, хроническим гепатитом, хроническим гайморитом, пролапсом митрального клапана и остеохондрозом.

Всем женщинам, включенным в исследование, были назначены клинико-лабораторное обследование и лечение в соответствии с действующим федеральным стандартом. Тяжесть клинического состояния пациенток оценивали с помощью порядковой шкалы симптомов обострения ХВЗМП (СОХВЗМП) [9]. Инфекционно-воспалительный процесс оценивали по результатам патогистологического и микробиологического (культурального) исследования биоптатов эндометрия. Одновременно проводилось микробиологическое исследование соскобов из цервикального канала, полученных после удаления слизистой пробки.

Для морфологического изучения воспалительного процесса у большинства больных проводили аспирационную биопсию эндометрия с помощью маточного шприца Брауна. Полученные при аспирационной биопсии неотмытые фрагменты эндометрия помещали в 10% нейтральный формалин с последующим обезвоживанием, заливкой в парафин и изготовлением серийных срезов толщиной до 7 мкм. В окрашенных гематоксилином и эозином микропрепаратах проводили подсчет участков гнойного расплавления (некроза), количества экстраваскулярных нейтрофильных гранулоцитов (НГ), макрофагов, лимфоцитов и фибробластов на 1 мм² среза. Дополнительно учитывали число плазматических клеток, выявляемых окраской по Браше, и объемную плотность коллагеновых волокон, окрашенных по Ван-Гизону.

Микробиологическая часть обследования пациенток проводилась с использованием методических подходов, изложенных в приказе МЗ СССР № 535 (1985), с последующей идентификацией микроорганизмов по Берджи [10]. Культивирование посевов для обнаружения анаэробов проводили в термостате при 37 °C в течение 2—7 сут. Для идентификации анаэробных культур использовали системы BBLCrystal. Выявление Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Virus Herpes simplex 1, 2, Cytomegalovirus проводили при помощи стандартных наборов реагентов для полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующей гибридизационно-флюоресцентной детекцией. Количественное содержание бактериальной микрофлоры определялось по числу колониеобразующих единиц (КОЕ) бактерий в расчете на 1 мл культуральной среды, состоящей из 0,1 мл анализируемого биологического материала и 0,9 мл стерильного физиологического раствора.

Критерием этиологической значимости микроорганизма при ОХВЗМП считали наличие в цервикальном канале условно-патогенной флоры в титре, превышающем 10⁵ КОЕ/мл. Учитывая общеизвестную роль Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes в развитии гнойно-воспалительных процессов [5, 6, 11, 12], эти бактерии, выделенные из цервикального канала в любом количестве, расценивали как возбудители воспалительного процесса. Микроорганизмы, зарегистрированные в полости матки в любом титре, также считали этиологически значимыми.

Нарушения эмоциональной сферы пациенток оценивали с помощью стандартизованной шкалы депрессии Бека (ШДБ), переведенной на русский язык с последующей лингвистической адаптацией и валидизацией для применения в России [13]. Использованный подход ориентирован на специалистов общемедицинской практики, не требует специальной предварительной подготовки и привлечения психиатра [8]. На основании установленных для населения России «разделительных точек» по интегральному показателю ШДБ [13] больных распределили на три группы. В 1-ю группу вошли 32 пациентки с оценкой по ШДБ, не превышающей верхнюю границу нормы (не более 11 баллов), во 2-ю группу — 62 женщины с легкой депрессией (оценка по ШДБ от 12 до 19 баллов), 3-я группа — 27 больных со среднетяжелой и тяжелой депрессией (оценка по ШДБ не менее 20 баллов). Полученные данные в сформированных группах были обработаны с помощью методов дескриптивной статистики и представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m) — для количественных и порядковых показателей либо в виде абсолютных значений и в процентах от числа пациенток в группах — для качественных признаков. Оценка статистической однородности сформированных групп по каждому из показателей проводилась с помощью критерия Краскела—Уоллиса. При выявлении статистической неоднородности характер межгрупповых различий уточняли с помощью U-критерия Манна—Уитни (для количественных и порядковых показателей) или точного критерия Фишера (для качественных показателей). Проверку статистических гипотез выполняли при критическом уровне значимости p=0,05. Для статистической обработки данных использовали пакет прикладных программ SPSS-13.0.

В результате проведенного исследования было установлено, что ОХВЗМП зачастую сопровождаются расстройствами аффективного статуса. Прежде всего это касается депрессивной симптоматики, исходная выраженность которой у 89 (74%) пациенток соответствовала клинически значимому уровню (суммарная оценка по ШДБ ≥12 баллов). Лишь в 32 (26%) случаях интегральный показатель по ШДБ соответствовал норме (≤11 баллов). Наиболее часто (62 женщины, 51%) тяжесть аффективных нарушений укладывалась в диапазон легкой депрессии (суммарная оценка по ШДБ 12—19 баллов). В 27 (22%) случаях выраженность депрессивной симптоматики соответствовала уровню среднетяжелой и тяжелой депрессии (суммарная оценка по ШДБ ≥20 баллов).

Сформированные группы были однородными по частоте сопутствующих заболеваний и большинства параметров акушерско-гинекологического анамнеза (p=0,07—0,95 по критерию Краскела—Уоллиса). Единственное исключение составила частота анамнестических указаний на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Наибольшие значения этого показателя (53%, 33 из 62 больных) наблюдались у пациенток с легкой депрессией, несколько меньшие — у больных со среднетяжелой и тяжелой депрессией (26%, 7 пациенток из 27) и без депрессии (31%, 10 пациенток из 32). Несмотря на статистическую неоднородность групп по числу ранее перенесенных ИППП (p=0,03 по критерию Краскела—Уоллиса), межгрупповые сопоставления с помощью точного критерия Фишера не выявили статистически значимых различий (p=0,14—0,79). Это позволяет говорить лишь о тенденции к преобладанию лиц, перенесших ИППП, в группе пациенток с легкой депрессией. Вместе с тем нельзя исключить, что ранее перенесенные ИППП, способствующие нарушениям фертильности у женщин с ХВЗМП [14—16], формируют дополнительные психогенные условия для развития депрессии при обострениях хронического эндометрита/сальпингоофорита.

Патоморфологическое исследование биоптатов эндометрия больных с ОХВЗМП, включенных в исследование, выявило наличие очагов гнойного расплавления, более чем 10-кратное превышение нормальных значений нейтрофильной инфильтрации и заметное увеличение числа экстраваскулярных макрофагов (на 23,5—25,5%), лимфоцитов (на 15,9—17,4%) и фибробластов (на 34—42%) [17, 18]. Статистический анализ продемонстрировал однородность сформированных групп по большинству изученных параметров. Единственное исключение составила нейтрофильная инфильтрация, значения которой у пациенток со среднетяжелой и тяжелой депрессивной симптоматикой достоверно превышали соответствующие показатели у женщин с легкой депрессией и без депрессии (см. таблицу). Аналогичная закономерность была отмечена для межгруппового распределения пациенток по лейкоцитарному составу периферической крови. Как видно из таблицы, абсолютное содержание сегментоядерных нейтрофилов у пациенток со среднетяжелой и тяжелой депрессией значительно превышало соответствующие показатели больных с легкой депрессией. Общее число лейкоцитов, содержание палочкоядерных нейтрофилов и абсолютное число циркулирующих эозинофилов и лимфоцитов у пациенток 3-й группы достоверно превышали соответствующие показатели в остальных группах больных. При этом процентная доля сегментоядерных нейтрофилов при среднетяжелой и тяжелой депрессии оказалась существенно ниже аналогичных величин в 1-й и 2-й группах пациенток. По-видимому, это связано со сдвигом лейкоцитарной формулы в сторону незрелых (палочкоядерных) нейтрофилов. Полученные данные позволяют считать, что нарастание тяжести депрессивной симптоматики при ОХВЗМП прямо отражает выраженность нейтрофильной инфильтрации эндометрия и сопутствующего сдвига лейкоцитарной формулы влево. Данное положение хорошо согласуется с результатами межгруппового сопоставления тяжести клинического состояния пациенток по порядковой шкале СОХВЗМП. Сформированные группы больных были неоднородны по интегральному показателю СОХВЗМП (p=0,009 по критерию Краскела—Уоллиса). При этом порядковая оценка по шкале СОХВЗМП у женщин со среднетяжелой и тяжелой депрессией (12,4±0,83 балла) достоверно превышала соответствующие показатели у пациенток без депрессии (9,25±0,50 балла; p=0,002) и с легкой депрессией (10,0±0,42 балла; p=0,007).

Полученные данные позволяют рассматривать порядковый показатель депрессивной симптоматики по ШДБ в качестве дополнительного (косвенного) критерия тяжести воспалительного поражения генитального тракта при ОХВЗМП.

Результаты микробиологического исследования больных с ОХВЗМП позволили верифицировать инфекционную этиологию воспалительного процесса в 78,5% случаев (у 95 пациенток). В большинстве случаев (83 пациентки, 68,6%) микроорганизмы были обнаружены в соскобах цервикального канала, значительно реже (34 пациенток, 28%) — в биоптатах эндометрия. На цервикальном уровне наиболее часто выявляли U. urealyticum (у 38 пациенток, 31,4%), Enterococcus faecalis и Escherichia coli (у 18 пациенток, 14,9% и у 19 пациенток, 15,7% соответственно), а также Staphylococcus epidermidis (у 13 пациенток, 10,7%). В эндометрии чаще всего обнаруживали E. faecalis, Enterococcus zymogenes и Staphylococcus epidermidis (по 7 пациенток, 5,79% в каждом случае). У 54 (44,6%) пациенток были выявлены ассоциации микроорганизмов (2 инфекта и более одновременно). Отдельного внимания заслуживают показатели микробной обсемененности генитального тракта у женщин с ОХВЗМП-ассоциированной депрессией. Микробная обсемененность эндометрия не зависела от наличия и тяжести ОХВЗМП-коморбидной депрессии (p=0,06—0,87 по критерию Краскела—Уоллиса). Вместе с тем нарастание тяжести симптомов депрессии сопровождалось уменьшением распространенности отдельных представителей кокковой флоры в соскобах цервикального канала (p=0,03—0,01 по критерию Краскела—Уоллиса). Это касалось S. pyogenes, распространенность которого снижалась с 21,9% в отсутствие депрессии (у 7 из 32 пациенток) до 4,8% при легкой депрессии (у 3 из 62 больных; p=0,04). Аналогичная ситуация отмечалась в отношении S. agalactiae, который не обнаруживался в цервикальном канале ни у одной из 62 пациенток с легкой депрессией, но был выявлен у 4 из 32 женщин без депрессии (12,5%; p=0,02). Соскобы цервикального канала 27 пациенток со среднетяжелой и тяжелой депрессией ни в одном случае не содержали условно-патогенного E. zymogenes в диагностически значимом титре (>10⁵ КОЕ/мл). В то же время у больных без депрессии частота инфицирования этим микроорганизмом составила 18,8% (у 6 из 32 женщин; p=0,037).

Полученные данные позволяют полагать, что развитие клинически значимой депрессивной симптоматики (оценка по ШДБ ≥12 баллов) у больных с ОХВЗМП свидетельствует об увеличении колонизационной резистентности цервикального канала по отношению к отдельным представителям кокковой флоры. Оптимальный уровень устойчивости к этим микроорганизмам наблюдается при легкой депрессии (оценка по ШДБ от 12 до 19 баллов). Это иллюстрируется существенным снижением частоты обнаружения патогенных стрептококков в цервикальном канале у женщин с легкой депрессией в сравнении с таковой у пациенток без депрессии. Важно подчеркнуть, что больные с легкой депрессией не отличались от пациенток без депрессии по выраженности воспалительной инфильтрации эндометрия, лейкоцитарному составу периферической крови и тяжести клинических проявлений ОХВЗМП. Пациентки со среднетяжелой и тяжелой депрессией (оценка по ШДБ ≥ 20 баллов) характеризовались снижением частоты выявления только одного условно-патогенного микроорганизма (E. zymogenes) в цервикальном канале на фоне существенной эскалации экссудативных процессов в эндометрии, нарастания воспалительных изменений лейкоцитарного состава периферической крови и увеличения тяжести клинических симптомов ОХВЗМП. Установленные факты позволяют рассматривать ОХВЗМП-коморбидную депрессию в качестве предиктора напряженности механизмов местного иммунитета на цервикальном уровне и тяжести воспалительного поражения эндометрия при обострениях хронического эндометрита/сальпингоофорита. По-видимому, оптимальный баланс между колонизационной резистентностью цервикального канала и проявлениями воспаления внутренних половых органов у женщин с ОХВЗМП достигается на фоне легкой депрессии. Более выраженные (среднетяжелые и тяжелые) проявления ОХВЗМП-ассоциированной депрессии связаны с относительным уменьшением эффективности местного (цервикального) иммунитета и интенсификацией патоморфологических и клинических симптомов воспаления внутренних половых органов.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности расширения стандартной схемы обследования при обострениях хронического эндометрита/сальпингоофорита за счет дополнительной оценки тяжести симптомов ОХВЗМП-коморбидной депрессии с помощью ШДБ. Подобное расширение действующего стандарта может стать легко осуществимым и экономически доступным подходом не только к оценке аффективного статуса больных, но и к уточнению динамики состояния местного иммунитета и выраженности экссудативных процессов в генитальном тракте в процессе лечения ОХВЗМП.