Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Клинышкова Т.В.

Кафедра акушерства и гинекологии факультета последипломного образования

Перфильева О.Н.

ООО «Клиника доктора Шаталовой. Гинекологическая эндокринология и репродукция», Омск, Россия

Гордиенко Н.Г.

ООО Клинико-диагностическая лаборатория «KDL ОМТЕСТ», Омск, Россия

Тодоренко В.Н.

ООО Клинико-диагностический центр «Ультрамед», Омск, Россия

Влияние размера эндометриомы яичника на состояние овариального резерва пациенток с бесплодием

Авторы:

Клинышкова Т.В., Перфильева О.Н., Гордиенко Н.Г., Тодоренко В.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(1): 47‑51

Просмотров: 454

Загрузок: 4

Как цитировать:

Клинышкова Т.В., Перфильева О.Н., Гордиенко Н.Г., Тодоренко В.Н. Влияние размера эндометриомы яичника на состояние овариального резерва пациенток с бесплодием. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(1):47‑51.
Klinyshkova TV, Perfilyeva ON, Gordienko NG, Todorenko VN. Impact of an ovarian endometrioma size on the ovarian reserve of infertile patients. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(1):47‑51. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201515147-51

?>

Неоспорима диагностическая значимость овариального резерва с позиции последующего ведения пациенток с бесплодием [1, 2]. При оценке овариального резерва информативны показатели уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), антимюллерова гормона (АМГ), ингибина В и эхографических параметров — число антральных фолликулов (ЧАФ). Установлено, что состояние овариального резерва у женщин с эндометриозом яичников, подвергшихся по этому поводу хирургическому лечению (цистэктомия), характеризуется снижением некоторых биохимических маркеров резерва (особенно АМГ), коррелируя с возрастом женщин и объемом оперативного вмешательства (билатеральная эксцизия). Однако данные по исходному состоянию овариального резерва на фоне эндометриом противоречивы [3, 4]. Неоднозначно мнение по поводу показателей овариального резерва в зависимости от размера эндометриомы у женщин с бесплодием [5, 6].

Немногочисленны данные, отражающие уровень сывороточного активина, А как маркера овариального резерва среди пептидов, вырабатываемых в яичнике (ингибины, А и В, АМГ). Есть сведения, что изменение соотношения активина в тканях может влиять на развитие многих акушерских и гинекологических заболеваний, в частности, эндометриоза [7]. Полагают, что активин является важным посредником в воспалительных реакциях [8], участвуя в регуляции гуморального иммунитета, может способствовать появлению и распространению эндометриоза [9]. В свою очередь факторы гуморального иммунитета способны индуцировать активин A, что является предпосылкой для обострения эндометриоза [10]. Пока изучение уровня активина, А при эндометриоз-ассоциированном бесплодии не нашло должного отражения в литературе. По мнению C. Stoikos и соавт. [11], изменение его уровня может способствовать нарушению имплантации и формированию бесплодия у женщин с эндометриозом. По данным F. Reis и соавт. [12], повышение уровня активина чаще определяется при эндометриозе яичников, что нуждается в уточнении.

Цель исследования — оценка уровня маркеров овариального резерва, включая активин А, при односторонних эндометриомах яичника в зависимости от их размера.

Материал и методы

В сравнительное проспективное когортное исследование были включены 97 женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Для оценки анамнестических, эхографических, гормональных параметров сформированы три группы: основная группа 1А — пациентки с эндометриоидной кистой яичника диаметром ≤3 см (n=35); основная группа 1Б — пациентки с эндометриоидной кистой яичника диаметром более 3 см (n=29); контрольную группу составили пациентки репродуктивного возраста без нарушения репродуктивного здоровья (n=33).

Критериями включения в исследование являлись репродуктивный возраст, односторонний эндометриоз яичников до хирургического лечения, бесплодие, отсутствие сочетанных факторов бесплодия (трубно-перитонеальный, маточный, мужской).

Критерии исключения из исследования: отсутствие эндометриоза яичников, наличие трубно-перитонеального, маточного факторов бесплодия, мужского бесплодия, злокачественных новообразований женских половых органов.

При обследовании больных с эндометриозом яичников и бесплодием в диагностический комплекс (включая анамнез) включались данные исследования методом иммуноферментного анализа (ИФА) базального уровня гипофизарных, яичниковых гормонов —ФСГ, лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола, АМГ, ингибина В, активина, А в сыворотке крови. Для определения уровня активина использовали тест-систему Human/Mouse/Rat Activin A Immunoassay; ингибина В — тест-систему Inhibin B Gen II ELISA; уровня АМГ — тест-систему AMH Gen II ELISA. Эхографическое исследование и цветовая допплерография органов малого таза проводились в фолликулярную фазу менструального цикла (5—7-й день цикла) в режимах 3D и 4D с использованием аппаратов VOLUSON E-8, Hitachi-Aloka ProSound SSD-3500 SX, относящихся к системе контактного сканирования, с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков с частотой 3,5 и 5,0 МГц. Комплексное обследование пациенток также включало эндоскопическое исследование (лапароскопия, гистероскопия, хромогидротубация) с гистологическим исследованием биоптатов ткани яичника и эндометрия для верификации диагноза.

Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакета Statistica 6 и возможностей программы Microsoft Excel. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Значения p могли ранжироваться по 3 уровням достигнутых статистически значимых различий: p<0,05; p<0,01; p<0,001. Проверка нормальности распределения производилась с использованием критерия Шапиро—Уилка. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SE, где M — среднее выборочное, SE — стандартная ошибка среднего. При распределении значений в ряду, отличном от нормального, указывалась также медиана (P50) и интерквартильный размах в виде «P50 (P25; P75)». В исследовании применялись методы анализа таблиц сопряженности, корреляционный анализ по Спирмену. Направление и силу связи между явлениями определяли с помощью коэффициента Спирмена. Если коэффициент корреляции rs находился в пределах от 0 до +0,3 или –0,3, то такую связь расценивали как слабую. Связь от +0,3 до +0,7 или от –0,31 до –0,7 считалась средневыраженной. Коэффициент корреляции от +0,71 до +1,0 или от –0,71 до –1,0 свидетельствовал о наличии сильной прямой либо сильной обратной (отрицательной) связи между сопоставляемыми признаками.

При анализе таблиц сопряженности оценивалось значение статистики χ2, который рассматривается как непараметрический дисперсионный анализ. Для проверки статистических гипотез использовали непараметрические критерии — для сравнения количественных данных двух связанных групп использовался критерий ранговых знаков Вилкоксона (Т), количественных данных двух независимых групп — U-критерий Манна—Уитни, количественных данных более двух групп — критерий Краскела—Уоллиса (Н) с дальнейшей детализацией различий критерием Данна.

Результаты и обсуждение

Все пациентки с эндометриозом яичников и бесплодием на момент обследования относились к группе репродуктивного возраста — от 24 до 38 лет, у женщин в контрольной группе — от 20 до 40 лет. Средний интервал репродуктивного возраста (25—35 лет) преобладал во всех группах исследования: в основной группе 1А (83,8%), в основной группе 1Б (86,2%), в контрольной группе (63,6%). Обследуемые группы были сопоставимы по возрасту, медиана возраста Р50 (Р25; Р75) составила: в основной группе 1А 30,0 (28,0; 32,0) года, в основной группе 1Б — 30,0 (28,0; 34,25) года, в контрольной группе — 29,0 (27,0; 35,0) года.

Ведущей жалобой обследуемых пациенток являлось бесплодие, длительность которого колебалась от 1 года до 13 лет. Средняя продолжительность бесплодия (M±SE) в группе 1А составила 2,82±0,33 года, в 1Б группе — 3,15±0,50 года (U=603,5; р=0,651). Независимо от размеров односторонней эндометриоидной кисты яичника (ЭКЯ) первичное бесплодие преобладало над вторичным у 23 (65,7%) пациенток 1А группы и у 20 (69%) пациенток 1Б группы (χ2=0,08; р=0,783). Хирургическое лечение в анамнезе по поводу эндометриоидной кисты яичника в 1А группе установлено у 5 (14,3%) пациенток, в 1Б группе — у 5 (17,2%). В зависимости от размера односторонней эндометриоидной кисты яичника существенных различий по распространенности рецидива в обследуемых группах не было установлено (χ2=0,11; р=0,746).

Важной составляющей частью репродуктивного потенциала женщины является овариальный резерв [1]. Полагают, что развитие эндометриоза как фактора, влияющего на фертильность женщин, может способствовать изменению базального уровня сывороточных гормонов по сравнению с таковыми у здоровых женщин [13]. Состояние гормонального профиля у больных с эндометриозом яичников до оперативного лечения представлено в табл. 1. Критерием включения на этом этапе исследования явилось отсутствие у пациенток операций на яичниках в прошлом.

Таблица 1. Уровень биохимических маркеров овариального резерва до оперативного лечения у больных обследованных групп в зависимости от размера эндометриомы — P50 (P25; P75)

Отмечалась общая тенденция повышения уровня эстрадиола при сравнительном анализе в обследуемых группах (Н=5,86; p=0,053). Статистически значимое повышение уровня эстрадиола (на 49%) наблюдалось у пациенток 1Б группы по сравнению с контрольной группой: 266,0 (193,0; 361,0) пмоль/л против 136,0 (97,0; 203,8) пмоль/л (p=0,033) (рис. 1).

Рис. 1. Медианы и интерквартильный размах уровня эстрадиола в обследованных группах. * — различия показателей в группах статистически значимы (p=0,033).

При сравнении уровней эстрадиола в основных группах у пациенток группы 1А отмечалась тенденция к его повышению (на 23,2%) по сравнению с таковым в контрольной группе (p=0,254) и снижению (на 33,5%) по сравнению с показателем в группе 1Б (p=0,315). В зависимости от размера эндометриомы во всех обследуемых группах (основных 1А и 1Б и контрольной) не установлено статистически значимых различий по уровням гормонов ФСГ, ЛГ, АМГ, ингибина В, что согласуется с результатами других исследований [5, 14].

Установлена прямая статистически значимая корреляция средней силы между уровнем эстрадиола и размером эндометриоидной кисты яичника более 3 см (rs=0,43; p=0,045).

По нашим данным, уровень сывороточного активина, А в обследуемых группах статистически значимых различий не имел (р>0,05). Полученные значения уровня активина, А у пациенток с эндометриозом яичников на фоне бесплодия колебались в диапазоне от 82,42 до 207,02 пг/мл. По данным литературы [11], отмечается изменение уровня активина, А у пациенток с эндометриозом яичников по сравнению с таковым у здоровых женщин (p>0,05) с диапазоном значений от 42 до 8481 пг/мл в отсутствие зависимости от тяжести эндометриоза и размера эндометриом. В то же время в исследовании F. Reis и соавт. [12] отмечалось статистически значимое повышение уровня сывороточного активина у больных с эндометриозом яичников в сравнении с этим показателем у здоровых женщин (р<0,01).

Для уточнения ультразвуковых параметров овариального резерва были обследованы 36 неоперированных пациенток с эндометриозом яичников, ассоциированным с бесплодием. По данным ультразвукового исследования органов малого таза, у пациенток обследуемых групп до операции были диагностированы эндометриоидные кисты яичников размером от 10 до 80 мм. Медиана Р50 (Р25; Р75) составила для эндометриом размером ≤3 см 20,0 (10,0—28,5) мм, для эндометриом размером более 3 см — 50,0 (40,0—70,0) мм. При односторонней локализации эндометриомы левостороннее поражение яичника встречалось чаще, чем правостороннее (48,7% против 33,3%).

В зависимости от размера эндометриомы у неоперированных пациенток с эндометриозом яичников ЧАФ снижалось по мере увеличения диаметра эндометриомы на стороне поражения (Н=12,42; р=0,002) (табл. 2).

Таблица 2. Ультразвуковые параметры яичников — медиана числа антральных фолликулов Р50 (Р25; Р75) в яичниках и среднее значение индекса резистентности (M±SE) в яичниковых артериях у женщин обследованных групп Примечание. ИР — индекс резистентности, * — различие показателя с таковым в контрольной группе достоверно (p<0,05).

Так, число антральных фолликулов в яичнике у пациенток в 1А группе составило 7,0 (6,0—10,0) на стороне поражения, при этом не отмечалось различий с таковым в контрольной группе. Число антральных фолликулов в яичнике у пациенток в 1Б группе составило 4,0 (0,0—10,0), что было достоверно ниже, чем в контрольной группе (рис. 2).

Рис. 2. Медиана и интерквартильный размах числа антральных фолликулов (ЧАФ) в яичниках пациенток обследованных групп в зависимости от размера эндометриомы. * — различия показателей в группах статистически значимы (p=0,023).

При проведении корреляционного анализа было установлено, что снижение числа антральных фолликулов коррелирует с размерами (увеличением) эндометриомы яичника (rs=–0,44; р=0,000).

Дополнительно при проведении цветовой допплерографии для изучения гемодинамики оценивался индекс резистентности (ИР) в яичниковых артериях (см. табл. 2). Полученные данные сопоставлялись с нормальным значением ИР в яичниковых артериях у здоровых женщин репродуктивного возраста (28—35 лет) в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла, которое, по данным литературы, составляет 0,44—0,55 [15]. ИР в яичниковых артериях у пациенток в 1А группе составил 0,74±0,02, у пациенток в 1Б группе — 0,62±0,03, в контрольной группе — 0,57±0,01 в правом яичнике и 0,58±0,01 в левом яичнике. В нашем исследовании в зависимости от размера эндометриомы отмечались статистически значимые различия ИР у пациенток обследованных групп (Н=30,75; р=0,001).

Выводы

1. Биохимические параметры овариального резерва (ФСГ, АМГ, ингибин В, активин А) инфертильных больных с односторонними эндометриомами яичников, обследованных до хирургического лечения, не имели статистически значимых различий в зависимости от размера эндометриомы по сравнению с показателями у здоровых женщин.

2. Выявлены повышение уровня сывороточного эстрадиола у больных с эндометриоидными кистами яичников, превышающими 3 см, и прямая корреляция гиперэстрадиолемии и размера эндометриомы.

3. Уровень сывороточного активина, А не подвергался существенным изменениям в зависимости от размера эндометриом.

4. При увеличении размера эндометриомы отмечалось снижение числа антральных фолликулов в яичниках на фоне повышения индекса резистентности в яичниковых артериях на стороне поражения по сравнению с этими показателями у здоровых женщин (р<0,05).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail