Расстройство мочеиспускания у женщин является одной из приоритетных проблем, рассматриваемых современной урологией и гинекологией [1]. Одним из заболеваний данной группы является недержание мочи (НМ), которое представляет не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему [1, 6]. Распространенность стрессовой инконтиненции мочи в России и во многих странах мира составляет от 23 до 30%, а в старших возрастных группах достигает 50% [6]. Анализ обзора литературы последнего десятилетия свидетельствует, что НМ является превалирующей хронической болезнью, опережающей по распространенности другие заболевания, такие как сахарный диабет, язвенная болезнь желудка, ишемическая болезнь сердца [3]. По данным европейской и американской статистики, около 40-45% женского населения отмечают симптомы НМ [2, 4]. При этом консультируются врачом лишь от 3 до 28% больных, страдающих легкой степенью НМ, а страдающие средней и, главным образом, тяжелой степенью, обращаются в 54% случаев [3, 4]. Многие авторы также указывают, что дефицит эстрогенов и высокий уровень прогестерона во время беременности могут быть предрасполагающими факторами развития НМ после родов [4].

Наиболее частой причиной стрессового НМ является нарушение функции сфинктера мочевого пузыря и уретры, возникающее преимущественно после родов через естественные родовые пути. На этапе разгибания головки плода точкой фиксации являются подзатылочная ямка плода и нижний край лонного сочленения, где расположена урогенитальная диафрагма. Возникающая при этом компрессия и ишемия тканей, вероятнее всего, и является повреждающим фактором. При этом шейка мочевого пузыря смещается из зоны гидродинамической защиты, и нарушается механизм передачи внутрибрюшного давления на проксимальный отдел уретры. Это приводит к разнице давления между уретрой и мочевым пузырем. Патогенетическим звеном является также потеря нормального тонуса соединительнотканных образований и связок, поддерживающих шейку мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры [6].

Цель настоящего исследования - изучение факторов риска НМ у женщин после родов.

За период с 2010 по 2012 г. были обследованы 938 женщин после родов в возрасте от 20 до 39 лет. В 1-ю (основную) группу вошли 204 женщины, страдающие стрессовой инконтиненцией мочи. Среди пациенток с манифестацией НМ в 145 (71,1%) случаях НМ впервые было отмечено после родов, в 59 (28,9%) - первые симптомы наблюдались уже во время беременности и сохранились после родов. Во 2-ю группу (группу сравнения) вошли 734 женщины, не имеющие расстройств мочеиспускания во время беременности и после родов.

Первородящих в 1-й группе было 59 (28,9%) женщин, повторнородящих - 145 (71,1%), во 2-й группе - 327 (44,5%) и 407 (55,4%) соответственно.

Всем больным было проведено комплексное поэтапное клинико-лабораторное обследование. Первый этап включал общеклиническое обследование с заполнением дневников мочеиспускания, оценку жалоб и акушерского анамнеза, определение фетометрических показателей новорожденных. На втором этапе проводилось урогинекологическое обследование: кашлевая проба, проба Вальсальвы, одночасовой прокладочный тест или 60-минутный шаговый тест, стоп-тест, системная оценка промежности. Третий этап состоял из ультразвукового обследования.

У всех больных 1-й группы было диагностировано стрессовое НМ различной степени. Основной жалобой, предъявляемой больными этой группы, было НМ при кашле и физической нагрузке.

Нами изучен паритет беременностей и родов у повторнородящих для оценки возможного риска развития НМ. В основной группе повторнородящих было 145 (71%) женщин, в группе сравнения - 407 (55,4%). Было выявлено, что в основной группе число родов на одну повторнородящую было больше (2,6±0,04), чем в группе сравнения (2,2±0,03). У 80,6% женщин группы сравнения имелось 2 родов в анамнезе, а в основной группе у 47,6% пациенток имелось 3 родов и более.

Проведен анализ числа всех беременностей у женщин основной группы и группы сравнения. Обнаружено, что число беременностей на 1 женщину в основной группе в 1,65 раза больше, чем в группе сравнения.

Согласно данным литературы, роды через естественные родовые пути, как правило, приводят к различным степеням несостоятельности тазового дна, которая в свою очередь является преимущественной причиной НМ. Пациентки обеих групп имели следующие нарушения целости мягких тканей родовых путей: разрывы шейки матки, разрывы влагалища, разрывы промежности I и II степени, эпизиотомии, перинеотомии. Повреждение мышц тазового дна в основной группе первородящих встречалось у 26 (44,1%) женщин, у 64 (19,5%) - в группе сравнения (рис. 1).

Среди повторнородящих повреждения тканей родовых путей были диагностированы у 36 (24,8%) женщин основной группы и 65 (13,7%) группы сравнения (рис. 2).

Таким образом, было выявлено, что частота акушерских травм и акушерских рассечений промежности, выполняемых по поводу угрожающего разрыва, угрозы асфиксии плода, как у первородящих, так и у повторнородящих основной группы, значительно превышала аналогичный показатель группы сравнения. Тем не менее различия в частоте повреждений мягких тканей тазового дна и у первородящих и у повторнородящих основной группы и группы сравнения очевидны и свидетельствуют о значительном влиянии нарушения их анатомии и функции на развитие НМ.

Согласно данным литературы, у многорожавших женщин выше частота стрессового НМ по сравнению с нерожавшими женщинами, и данная патология чаще наступает после осложненных родов, сопровождавшихся акушерскими операциями, или стремительных родов, во время которых повреждаются мышцы тазового дна. В дальнейшем деформированные мышечные волокна замещаются соединительной тканью, которая не обеспечивает герметичное закрытие просвета проксимального отдела мочеиспускательного канала [6].

Согласно интегральной теории, акушерские операции на тазовом дне необходимо рассматривать как значимый фактор риска развития НМ в силу частых повреждений фиброзно-мышечных структур, являющихся частью механизма удержания мочи. Но не надо забывать, что борьба акушера-гинеколога за жизнь матери и ребенка отодвигает на второй план защиту тканей тазового дна от повреждений, что соответственно частично оправдывает тактику врача.

Проведен анализ массы новорожденных для определения возможного влияния данного показателя на риск возникновения недержания мочи (табл. 1).

Травматизация промежности во время родов обусловлена фетометрическими показателями новорожденного. Плод большой массой тела на этапе изгнания повреждает урогенитальную диафрагму. Возникающие при этом компрессия и ишемия мышц, а также растяжение тканей влагалища приводят к денервации сфинктера мочевого пузыря [7], что и объясняет в нашем наблюдении проявление НМ у пациенток основной группы с массой новорожденных более 3800 г в 2,4 раза чаще, чем в группе сравнения.

Всем пациенткам основной группы были проведены функциональные пробы (рис. 3), определяющие степень НМ.

Частота положительных проб в основной группе составила от 42,6 до 78%. В среднем корреляция функциональных проб с клиническими данными составила 60,3%. По нашему мнению, это объясняется тем, что у большинства данных пациенток имелась легкая степень НМ, малая давность заболевания. Несмотря на то что положительный прокладочный тест продемонстрировали 129 (63,2%) обследованных женщин основной группы, в повседневной жизни 197 (96,5%) пациенток использовали прокладки как популярный способ гигиены и контроля над непроизвольной потерей мочи.

Оценка состояния промежности проводилась пациенткам, имевшим роды от 3 до 12 мес назад. Для оценки использовалась классификация POP-Q, предложенная Международным обществом по удержанию мочи (ICS) в 1996 г. Результаты оценки состоятельности тазового дна у пациенток основной группы представлены в табл. 2.

Было выявлено, что I стадию имеют большинство пациенток, а стадия IV не обнаружена в группе обследованных; это, по нашему мнению, объясняется тем, что большинство пациенток имели малую давность акушерских травм и акушерских рассечений промежности.

Каждой пациентке основной группы проводилось ультразвуковое исследование трансвагинальным датчиком для оценки состояния мочевого пузыря и уретры, при котором определялась длина мочеиспускательного канала, ширина уретры на уровне шейки мочевого пузыря и величина уретровезикального угла. Для сравнения результатов мы применили ультразвуковой диагностический алгоритм, предложенный В.И. Краснопольским и соавт. [5] при двухмерном сканировании. Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате Ultrasonic. Эхографические параметры нижних мочевыводящих путей у пациенток основной группы представлены в табл. 3.

По данным ультразвукового исследования у пациенток основной группы были выявлены изменения уретровезикального угла, длины и ширины уретры на уровне шейки мочевого пузыря.

Наши результаты свидетельствуют о том, что анатомическая близость половой и мочевой системы женщины способствует тому, что происходящие изменения мягких тканей при прохождении плода через родовые пути в той или иной мере отрицательно влияют на различные отделы мочевой системы.

Таким образом, роды, способ родоразрешения и акушерские пособия в родах играют важную роль в развитии НМ.

Наряду с этим мы считаем, что естественные роды ведут к повреждению мышц тазового дна и нарушению иннервации как тазового дна, так и сфинктера уретры. Ослабление тонуса мышц и связочного аппарата тазового дна является одной причин развития НМ после родов. В целом все перечисленные факторы приводят к ослаблению анатомической поддержки нижних мочевых путей и нарушению физиологического процесса удержания мочи в покое и при напряжении. Таким образом, анализ причин нарушения мочеиспускания во время беременности и после родов является крайне актуальным. В заключение следует отметить, что в настоящее время важной задачей является разработка и внедрение оптимального метода лечения НМ у женщин после родов.

1. Акушерские травмы и рассечения промежности как у первородящих, так и повторнородящих женщин, нарушающие анатомию и функцию мягких тканей родовых путей, способствуют развитию НМ.

2. При родоразрешении плодом массой более 3800 г проявления НМ возникают в 2,4 раза чаще, чем при родах плодом малой и средней массы.

3. При УЗИ установлены патологические изменения уретровезикального угла, длины и ширины уретры на уровне шейки мочевого пузыря у пациенток со стрессовым НМ, развившимся после родов.

4. При оценке состояния тазового дна у 53,4% пациенток основной группы выявлена I-II стадия пролапса внутренних половых органов в соответствии с классификацией POP-Q.