Особенности маточно-плацентарного кровообращения в ранние сроки беременности, осложнившейся при дальнейшем течении преэклампсией

Преэклампсия (ПЭ) остается одной из важнейших причин материнской и перинатальной смертности во всем мире. В настоящее время известно более 30 теорий развития ПЭ. Согласно наиболее признанной гипотезе, причиной ПЭ является нарушение процессов формирования плаценты в самые ранние сроки гестации. При этом нарушение ремоделирования спиральных артерий рассматривается как ранний, но не всегда первичный дефект, вызывающий развитие ПЭ [2, 4, 7, 13]. Вследствие аномальной плацентации и нарушения перфузии в плаценте высвобождаются факторы, вызывающие распространенную дисфункцию эндотелия и синдром системного воспалительного ответа (ССВО), приводящие к полиорганной недостаточности [2, 4, 11]. Таким образом, формирование ПЭ происходит в ранние сроки беременности: ряд предрасполагающих факторов приводит к нарушению инвазии трофобласта, развитию недостаточности маточно-плацентарного кровотока и ишемии плаценты [2, 7, 9].

В настоящее время в акушерстве развивается весьма перспективное направление поиска ранних (I триместр) маркеров, помогающих своевременно прогнозировать развитие ПЭ. В комбинации тестов для оценки степени риска развития ПЭ изучаются начальные этапы маточно-плацентарного кровотока с использованием методики ультразвуковой допплерометрии в маточных артериях [2, 4, 7, 8, 10], которая, по мнению большинства исследователей, наиболее оправдана в сроки 11-14 нед [6]. На протяжении I триместра гестации становление маточного кровотока характеризуется постепенным возрастанием периферического сосудистого сопротивления в маточных артериях до 9 нед с последующим его снижением по мере увеличения срока беременности за счет физиологической гестационной перестройки эндометриальных сегментов спиральных артерий, вызванных инвазией трофобласта [3, 6, 8]. По нашему мнению, установление возможных ранних предикторов развития и нарастания тяжести ПЭ имеет большое клиническое значение.

Цель настоящего исследования - изучение особенностей маточно-плацентарного кровообращения в ранние сроки беременности, осложнившейся при дальнейшем течении ПЭ.

Нами проведено проспективное исследование у 127 беременных, которые состояли на диспансерном учете в женской консультации Клиники Южно-Уральского государственного медицинского университета Минздрава России. Изучены особенности течения беременности и исходы родов. Критериями включения беременных в исследование явились срок гестации 11-14 нед, отсутствие противопоказаний к беременности, согласие женщины на участие в исследовании. Критерии исключения: срок гестации 15 нед и более, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция, туберкулез, тяжелая соматическая патология, психические заболевания, хронический алкоголизм, наркомания. План исследования соответствует законодательству РФ, международным этическим нормам и нормативным документам исследовательских организаций, а также одобрен этическим комитетом Южно-Уральского государственного медицинского университета Минздрава РФ.

В зависимости от наличия или отсутствия гестационного осложнения - ПЭ и степени ее тяжести [4] выделены группы: 1-я группа (контрольная) - 74 женщины, течение беременности у которых не осложнилось развитием ПЭ; 2-я группа - 50 беременных с умеренной ПЭ; 3-я группа - 3 пациентки с тяжелой ПЭ. Средний возраст женщин 1-й группы составил 27,0±0,8 года, 2-й - 26,3±0,8 года, 3-й - 24,3±2,4 года.

Морфометрические характеристики фетоплацентарного комплекса, допплерометрические параметры кровотока оценивались с помощью диагностических ультразвуковых систем. Кардиомониторирование проводилось с использованием монитора акушерского компьютерного МАК-02-«Ч» «Кроха» с автоматическим анализом по шкалам Fisher, Figo и по показателю КВВ (короткие временные вариации). В сроке 11-14 нед гестации проводилась оценка кривых скоростей кровотока (КСК) в правой и левой маточных артериях методом допплерометрии, использовались систолодиастолическое отношение (СДО - отношение максимальной систолической скорости к конечной диастолической скорости кровотока) и индекс резистентности (ИР - соотношение разности максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока к максимальной систолической скорости кровотока). Полученные результаты исследования (СДО и ИР в правой и левой маточных артериях) сгруппированы по максимальному (СДОmax и ИРmax) и минимальному (СДОmin и ИРmin) числовому значению «уголнезависимых индексов». Гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод выявлялись во II (с 18 нед гестации) и III триместрах при оценке кривых скоростей кровотока в маточных артериях и артерии пуповины (А.Н. Стрижаков, 1989). С помощью ультразвуковой фетометрии устанавливался диагноз синдрома задержки развития плода (СЗРП), его форма и степень. Оценка физического развития новорожденных проводилась с помощью оценочных таблиц перцентильного типа Г.М. Дементьевой (1984). Состояние новорожденных при рождении оценивалось по шкале Апгар.

Все статистические расчеты были выполнены с помощью пакетов программ: SPSS 12.1, Statistica for Windows 6.0, STADIA 6.3 prof. Для оценки различий между группами обследуемых применен аппарат проверки статистических гипотез с использованием определения критериев Манна-Уитни, &khgr;² Пирсона, отношения правдоподобия, линейно-линейной связи, коэффициента сопряженности, симметричная мера, интервальная по интервальной - R Пирсона, корреляции Спирмена при уровне значимости критерия 0,05. Для выявления степени корреляционной зависимости между показателями использовался непараметрический корреляционный анализ с расчетом коэффициента непараметрической корреляции Спирмена.

В сроке гестации 11-14 нед проведена допплерометрическая оценка кровообращения в маточных артериях, результаты исследования представлены в таблице.

Показатели ИРmax и ИРmin у пациенток 2-й и 3-й групп оказались достоверно выше, чем в контрольной группе. Установлена тенденция к увеличению ИР при нарастании тяжести ПЭ. Выявлены статистически значимые различия между показателями ИРmax и ИРmin у беременных контрольной группы и женщин с ПЭ умеренной степени.

Таким образом, в результате нашего исследования установлено наличие особенностей кровообращения в маточных артериях уже на ранних этапах гестации (11-14 нед) у пациенток, течение беременности у которых в последующем осложнилось ПЭ умеренной и тяжелой степени; достоверных различий показателей допплерометрического исследования маточного кровотока у беременных с разной степенью тяжести ПЭ мы не выявили, что, возможно, связано с малым количеством выборки в 3-й группе. Такие изменения, вероятно, связаны с нарушением ремоделирования спиральных артерий и инвазии трофобласта на ранних этапах формирования плацентарного комплекса. Это предположение подтверждают результаты исследования Л.А. Агарковой и соавт. [1], которые установили, что повышение индексов периферического сосудистого сопротивления (ИР, пульсационного индекса) в сроки 10-12 нед гестации сочеталось с наличием в гистологической картине незрелых децидуальных клеток, диссоциированного развития котиледонов, отложением солей кальция в межворсинчатом пространстве, ранним приближением фетальных сосудов к покровному эпителию ворсин, наличием в просвете ворсинковых сосудов незрелых форм эритроцитов. Несомненно, это приводит к нарушению перфузии крови в плаценте, развитию гипоксии, запуску ССВО с тотальным повреждением эндотелия сосудов и развитием плацентарной недостаточности с СЗРП и ПЭ [2, 4, 7, 9, 11, 13].

Во II триместре при допплерометрическом исследовании кровотока в маточных артериях и артерии пуповины установлено, что при ПЭ (2-я группа - 8%; 3-я группа - 1 пациентка) чаще, чем в контрольной группе (2,7%), была диагностирована субкомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности (ХПН) (нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока - НМПК - 1А и 1Б степеней), частота выявления увеличивалась при нарастании тяжести ПЭ (критерий Манна-Уитни р1-3=0,008; &khgr;² Пирсона р=0,046; линейно-линейная связь р=0,020; коэффициент сопряженности р=0,046; R Пирсона р=0,020).

В III триместре гестации ХПН достоверно чаще (&khgr;² Пирсона р=0,003; отношение правдоподобия р=0,013; линейно-линейная связь - р=0,001; коэффициент сопряженности р=0,030; R Пирсона р=0,013; корреляция Спирмена р=0,008) встречалась среди пациенток с ПЭ, частота была выше при ПЭ тяжелой степени. Число случаев субкомпенсированной (НМПК 1А, 1Б и II степени) и декомпенсированной (НМПК III степени) ХПН (1-я группа - 8,1%; 2-я группа - 24%; 3-я группа - у 3 беременных) и СЗРП (1-я группа - 10,8%; 2-я группа - 28%; 3-я группа - у всех 3 пациенток) статистически значимо (критерий Манна-Уитни р1-3<0,001; р2-3=0,010; &khgr;² Пирсона р<0,001; отношение правдоподобия р<0,001; линейно-линейная связь р<0,001; коэффициент сопряженности р<0,001; R Пирсона р<0,001; корреляция Спирмена р=0,001) было выше у пациенток с ПЭ, причем тяжесть проявлений ХПН была наиболее выраженной в группе женщин с ПЭ тяжелой степени. НМПК II и III степени встречались только у пациенток с тяжелой ПЭ, СЗРП II степени выявлялся при ПЭ, при этом достоверно чаще при тяжелой ПЭ. Согласно данным литературы [2, 4, 7-9, 13], морфологическим субстратом ХПН при ПЭ являются нарушения инвазии трофобласта в спиральные артерии миометрия, вследствие чего маточные артерии не обеспечивают адекватный приток крови к плоду, развивается хроническая ишемия плаценты, которая прогрессирует по мере увеличения срока беременности, приводит к формированию дисфункции эндотелия, ССВО, полиорганной недостаточности.

Мы изучили корреляционные связи допплерометрических показателей маточного кровотока в сроке 11-14 нед с частотой и тяжестью НМПК во II и III триместрах гестации и установили следующее:

- показатель СДОmax положительно коррелирует с числом случаев НМПК во II (r=0,304; р=0,002) и III (r=0,415; р<0,001) триместрах, НМПК 1А (r=0,193; р= 0,047) и НМПК 1Б (r=0,281; р=0,003) в III триместре;

- показатель СДОmin положительно коррелирует с числом НМПК во II (r=0,242; р=0,012) и III (r=0,328; р=0,001) триместрах, НМПК 1Б степени (r=0,201; р=0,039) в III триместре;

- показатель ИРmax положительно коррелирует с числом НМПК во II (r=0,294; р=0,002) и III (r=0,418; р<0,001) триместрах, НМПК 1А (r=0,211; р=0,03) и НМПК 1Б (r=0,268; р=0,005) в III триместре;

- показатель ИРmin положительно коррелирует с числом НМПК во II (r=0,298; р=0,002) и III (r=0,388; р<0,001) триместрах, НМПК 1А (r=0,197; р=0,043) и НМПК 1Б (r=0,243; р=0,012) в III триместре.

Установлено, что при увеличении допплерометрических показателей маточного кровотока (СДО и ИР) в сроке 11-14 нед нарастает число случаев НМПК во II и III триместрах гестации. Таким образом, данные показатели могут быть использованы как прогностические критерии формирования нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод во II и III триместрах беременности. В настоящее время остается нерешенным вопрос выбора индекса для оценки состояния периферического сопротивления (СДО, ИР, пульсационный индекс). В результате исследования мы не выявили принципиальных преимуществ в выборе показателя СДО и ИР, однако отмечена большая практическая эффективность использования максимальных числовых значений «уголнезависимых индексов» (СДОmax и ИРmax) в сравнении с минимальными (СДОmin и ИРmin).

Несомненно, отрицательное влияние на состояние новорожденного оказывают осложнения гестации, возникающие у беременных с ПЭ - суб- и декомпенсированная ХПН с СЗРП, невынашивание, анемия [4, 9]. Для всех этих видов патологии описаны однотипные изменения, характерные для ССВО: активация свободнорадикального окисления, цитокиновый каскад, системная васкулопатия, коагулопатия [2, 7, 9, 12]. С целью оценки физического развития новорожденных использованы оценочные таблицы перцентильного типа Г.М. Дементьевой (1984). Масса новорожденных, родившихся у матерей с ПЭ тяжелой степени, соответствовала перцентилю 12,67±6,48, что было достоверно (критерий Манна-Уитни р1-3=0,004, р2-3=0,011) меньше по сравнению с этим показателем в 1-й и 2-й группах (59,22±2,59 и 54,42±3,99 соответственно). Число гипотрофичных детей, родившихся у матерей с умеренной ПЭ (18%), оказалось достоверно больше, чем в контрольной группе (6,8%). Установлены достоверные различия по частоте асфиксии новорожденных, у матерей которых была ПЭ, тяжесть асфиксии увеличивалась при ПЭ тяжелой степени (критерий Манна-Уитни р1-3<0,001; р1-3<0,001; &khgr;² Пирсона р<0,001; отношение правдоподобия р=0,020; линейно-линейная связь р<0,001; коэффициент сопряженности р<0,001; R Пирсона р<0,001; корреляция Спирмена р=0,049). Дети, рожденные женщинами с тяжелой ПЭ, достоверно чаще по сравнению с остальными новорожденными имели такие серьезные осложнения течения неонатального периода, как респираторный дистресс-синдром, дыхательная недостаточность, ателектазы легких, внутриутробное инфицирование (ВУИ) новорожденного, что потребовало реанимационных мероприятий с использованием искусственной вентиляции легких. Полученные результаты, несомненно, связаны не только с тяжестью ПЭ у матерей, но и с недоношенностью их новорожденных. Действительно, число преждевременных родов было наибольшим в группе пациенток с тяжелой ПЭ по сравнению с таковым в 1-й (2,7%) и 2-й (4%) группах (&khgr;² Пирсона р<0,001; отношение правдоподобия р=0,009; линейно-линейная связь р=0,001; коэффициент сопряженности р<0,001; R Пирсона р<0,001).

Мы изучили корреляционные связи показателей допплерометрического исследования маточного кровотока в сроке 11-14 нед с акушерскими осложнениями и установили следующее:

- показатель СДОmax положительно коррелирует с частотой развития ПЭ во II (r=0,242; р=0,014) и в III (r=0,233; р=0,018) триместрах гестации, ХПН в III триместре (r=0,264; р=0,006); субкомпенсированной формы ХПН во II (r=0,304; р=0,002) и III (r=0,394; р<0,001) триместрах; СЗРП - в III триместре (r=0,267; р=0,006), в том числе с СЗРП I степени (r=0,195; р=0,045) и II степени (r=0,203; р=0,037); гипотрофии новорожденного (r=0,262; р=0,008), асфиксии новорожденного (r=0,220; р=0,027);

- показатель СДОmin положительно коррелирует с частотой развития ПЭ в III триместре (r=0,250; р=0,011); субкомпенсированной формы ХПН - во II (r=0,242; р=0,012) и III (r=0,328; р=0,001) триместрах; СЗРП - в III триместре (r=0,192; р=0,049);

- показатель ИРmax положительно коррелирует с частотой развития ПЭ во II (r=0,235; р=0,017) и III (r=0,299; р=0,002) триместрах гестации; ХПН - в III триместре (r=0,270; р=0,005); субкомпенсированной формы ХПН - во II (r=0,294; р=0,002) и III (r=0,418; р<0,001) триместрах; СЗРП - в III триместре (r=0,258; р=0,008), в том числе с СЗРП I степени (r=0,199; р=0,041); гипотрофии новорожденного (r=0,259; р=0,008); асфиксии новорожденного (r=0,237; р=0,016);

- показатель ИРmin положительно коррелирует с частотой развития ПЭ в III триместре (r=0,234; р=0,018); субкомпенсированной формы ХПН - во II (r=0,298; р=0,002) и III (r=0,388; р<0,001) триместрах; СЗРП - в III триместре (r=0,199; р=0,041).

Таким образом, при анализе кривых скоростей кровотока в маточных артериях методом допплерометрии в сроке 11-14 нед установлено, что при повышении резистентности маточных артерий увеличивается частота развития ПЭ, субкомпенсированной ХПН, СЗРП, нарушений морфофункциональных показателей новорожденных. Мы не выявили корреляций между величиной значений «уголнезависимых индексов» в маточных артериях и степенью тяжести ПЭ.

Результаты нашего исследования совпадают с данными других авторов. А.Н. Стрижаков (1990) сообщает о четкой зависимости между характером кровотока в маточной артерии и выраженностью клинической картины ПЭ. По данным М.В. Медведева (1991), выявление патологического снижения диастолического кровотока в маточной артерии на 4-16-й неделе предшествует появлению клинических симптомов ПЭ. Т.А. Духина [3] показала, что при различных осложнениях беременности и экстрагенитальных заболеваниях наблюдаются нарушения латерализации кровотока, увеличение индекса пульсации в маточной артерии на стороне прикрепления плаценты, выраженная асимметрия (более 40%) кровотока в правой и левой маточных артериях, монотонное снижение периферического сосудистого сопротивления с увеличением срока беременности. О.В. Коновалова [5] установила, что в группе пациенток высокого риска развития тяжелых форм гестоза прогностически значимыми являются следующие показатели нарушения плацентации: изменение показателей кровотока в маточных артериях (пульсационный индекс >2,25) и РАРР-А^[*]<0,69 МоМ, при которых риск развития гестоза увеличивается в 10,4 раза (ОШ=10,42, чувствительность метода - 76%, специфичность - 88,9%).

Таким образом, внедрение допплерометрической оценки маточного кровотока в сроке 11-14 нед беременности расширяет возможности ультразвуковой диагностики и способствуют раннему выявлению нарушений в нормальном развитии комплекса мать-плацента-плод, что является ключевым в разработке мероприятий, необходимых для обеспечения эффективной перинатальной охраны плода и новорожденного.

1. Выявлено повышение индексов периферического сосудистого сопротивления (систолодиастолическое отношение, индекс резистентности) в маточных артериях на ранних этапах гестации (11-14 нед) у пациенток, течение беременности у которых в последующем осложнилось преэклампсией; достоверных различий показателей допплерометрического исследования маточно-плацентарного кровотока у беременных с разной степенью тяжести преэклампсии не установлено.

2. Во II и III триместрах гестации у обследованных беременных с преэклампсией диагностировалась суб- и декомпенсированная хроническая плацентарная недостаточность с синдромом задержки развития плода.

3. Установлена одинаковая прогностическая значимость показателей систолодиастолического отношения и индекса резистентности, более прогностически значимыми оказались максимальные числовые значения «уголнезависимых индексов» по сравнению с минимальными.

4. Преэклампсия (особенно тяжелая) ассоциируется с низкими ростовесовыми показателями новорожденных и осложнениями течения неонатального периода (респираторный дистресс-синдром, дыхательная недостаточность, ателектазы легких, ВУИ новорожденного).

5. При увеличении допплерометрических показателей маточного кровотока (систолодиастолическое отношение, индекс резистентности) в сроке беременности 11-14 нед увеличивается число случаев нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод во II и III триместрах гестации. Установлены положительные корреляционные связи индексов периферического сосудистого сопротивления (систолодиастолическое отношение, индекс резистентности) в маточных артериях в сроках 11-14 нед гестации с частотой развития пре­эклампсии, субкомпенсированной ХПН, задержки развития плода, гипотрофии и асфиксии новорожденного, что свидетельствует о возможности использования этих показателей в качестве предикторов указанных акушерских осложнений.