В настоящее время частота кровотечений в раннем послеродовом периоде продолжает оставаться актуальной акушерской проблемой. По распространенности их причины в убывающем порядке распределяются следующим образом: 1) кровотечения при нарушении сократительной функции матки, 2) обусловленные травмами матки, родовых путей, 3) коагулопатические [8]. При этом имеет место повышенный уровень фибринолитической активности, что связано с резким снижением уровня ингибитора активатора плазминогена PAI-2 у всех рожениц при отделении плаценты, где он синтезируется [1]. Поэтому при патологической кровопотере в послеродовом периоде считают целесообразным использование антифибринолитических препаратов. Вместе с тем весьма важным является превентивный и в то же время высокодифференцированный подход к их применению индивидуально у каждой роженицы. Решению этой проблемы может способствовать принципиально новая концепция о наличии в общей популяции беременных 4 типов адаптации к родовому стрессу: от удовлетворительной с нормальным исходом родов для матери и плода (1-й тип) до срыва адаптации в родах (4-й тип) с высоким риском возникновения у них критических состояний [6]. Установлено, что пограничная кровопотеря наблюдается при 2-м типе, наиболее часто при 3-м и 4-м, а патологическая - при 3-м, но чаще при 4-м типе адаптации. При этом и наибольший риск массивного кровотечения имеют роженицы с 4-м типом адаптации к родовому стрессу [6]. В настоящее время ряд авторов [2, 7] с успехом используют эту концепцию для прогнозирования, профилактики и рациональной акушерской тактики у пациенток с различной акушерской и перинатальной патологией.

Цель исследования - оценка влияния дифференцированного применения в зависимости от типа адаптации к родовому стрессу транексамовой кислоты на объем кровопотери и некоторые показатели гемостаза у женщин в родах и раннем послеродовом периоде.

Под нашим наблюдением находились 164 роженицы, у которых роды протекали через естественные родовые пути. Все пациентки были разделены на две группы. В 1-й группе у всех 100 женщин определяли тип адаптации матери и плода к родовому стрессу. В соответствии с проведенным исследованием пациентки этой группы были разделены на две подгруппы в зависимости от риска развития акушерского кровотечения. В подгруппу 1А вошли 63 женщины, принадлежащие ко 2-му типу (2-й вариант с неблагоприятным исходом родов только для матери), а также к 3-му и 4-му типам адаптации к родовому стрессу. Таким образом, указанную подгруппу сформировали беременные, имеющие повышенный риск развития послеродового кровотечения. Подгруппу 1Б образовали 37 беременных, относящихся к 1-му и 2-му (1 вариант с неблагоприятным исходом родов только для плода) типам адаптации, а следовательно, не имевших достоверного риска повышенной и патологической кровопотери в послеродовом периоде.

2-я группа состояла из 64 беременных. В этой группе тип адаптации матери и плода к родам не определялся. В то же время риск развития послеродового кровотечения оценивался по общепринятой схеме.

Пациентки 1-й и 2-й групп были сопоставимы по возрасту (26,3±0,8 и 27,1±1,2 года соответственно), соматической патологии, данным акушерско-гинекологического анамнеза и статуса.

Таким образом, в процессе разделения обследованных на клинические группы, были выделены основная группа (1А подгруппа), контрольная (1Б подгруппа) и группа сравнения (2-я группа).

Пациенткам 1А подгруппы примерно за 60 мин до предполагаемого рождения плода однократно в течение 30 мин внутривенно капельно вводили 0,75 г транексама в разведении в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия (патент на изобретение №2484817 «Способ профилактики повышенной кровопотери и коагулопатического кровотечения при вагинальном родоразрешении в раннем послеродовом периоде»).

Общий объем кровопотери в родах и в начале раннего послеродового периода измеряли с помощью гравиметрического метода и мерной емкости. В каждой группе родильниц определяли минимальную кровопотерю, средний ее показатель, физиологически допустимую и пограничную в пределах ее верхней и нижней границ.

Изучали общепринятые показатели гемостазиограммы: время свертывания крови по Ли-Уайту, количество тромбоцитов, растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) и др. Наряду с этим с помощью метода иммуноферментного анализа определяли некоторые показатели противосвертывающей системы гемостаза (антитромбин III и XIIа-зависимый фибринолиз).

Для установления типа адаптации женщин основной группы к родовому стрессу применяли прогностические таблицы, разработанные на основе байесовской модели прогноза и последовательного анализа Вальда [5]. Прогностические коэффициенты рассчитывали по методу Е.В. Гублера, а информативность по Кульбаку. В качестве первичных показателей использовали 48 параметров ритмокардиограмм по Р.М. Баевскому и 47 дерматоглифических характеристик гребешковых структур [6]. Общее количество исследуемых признаков с учетом их диапазонов в сумме составило 151 по двум указанным методам исследования и соответственно по двум прогностически-диагностическим таблицам.

В настоящее время многие авторы [8], изучающие проблему акушерских кровотечений, акцентируют внимание на изучении, в основном, патологической кровопотери и массивного кровотечения, угрожающих жизни и здоровью женщины.

Вместе с тем изучение такого важного аспекта проблемы кровотечений, как допатологическая кровопотеря в раннем послеродовом периоде при консервативном родоразрешении все еще продолжает оставаться в определенной мере вне поля зрения современного акушерства. Вероятно, правомерно полагать, что патологическая кровопотеря, в том числе и массивное кровотечение, возникают на фоне допатологической кровопотери, что диктует необходимость детального подхода к изучению последней. Допатологическая кровопотеря включает в себя минимальную и среднюю кровопотерю, физиологически допустимую и пограничную. Минимальная кровопотеря - это наименьшая кровопотеря в изучаемой группе женщин. Средняя допатологическая кровопотеря в родах и раннем послеродовом периоде - это среднеарифметическая величина кровопотери от минимальной и до предельного уровня пограничной кровопотери в рассматриваемой группе родильниц.

Анализ разновидностей и объема кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах в обследуемых группах позволил установить следующее. Средняя кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах у пациенток 1А подгруппы (основной группы) составила 105±21,2 мл, у женщин группы сравнения - 170±23,2 мл и в 1Б подгруппе (контрольной группе) - 120±24,4 мл (табл. 1).

Как видно из указанных данных в 1А подгруппе, в отличие от 2-й группы (группы сравнения), средний показатель кровопотери в родах и раннем послеродовом периоде, частота пограничной кровопотери были достоверно ниже, отсутствовала патологическая кровопотеря. Аспирация содержимого полости матки в связи с гематометрой в послеродовом периоде на 4-5-е сутки была проведена у 2 женщин группы сравнения. Следует отметить, что применение транексама у женщин основной группы способствовало прекращению кровянистых выделений из половых путей чаще к концу 2-х суток, тогда как у родильниц группы сравнения они продолжались до конца 3-х суток и более.

Пациентки основной группы (1А подгруппа) в отличие от женщин группы сравнения отмечали явное улучшение уже через 10-12 ч после родов. Это было связано с подавлением образования кинина и других активных пептидов, которые воздействуют на лимбическую систему головного мозга. Наряду с этим известно, что транексамовая кислота обладает собственной потенцирующей активностью в отношении опиатов, что способствует быстрому течению восстановительных процессов после перенесенного родового стресса.

При оценке гемостазиограмм (табл. 2)

По мнению ряда авторов, показатели антитромбин-III (АТ-III) и XIIа-зависимого фибринолиза являются наиболее «чувствительными» маркерами системы гемостаза к действию различных дестабилизирующих факторов. Так, В.Г. Лычев [3] считает, что нарушения XIIа-зависимого фибринолиза наблюдаются и при нормальном уровне плазминогена. Как указывает автор, это свидетельствует о более раннем истощении промежуточных компонентов - прекалликреина и высокомолекулярного кининогена, через которые опосредуется XIIа-зависимый фибринолиз. Известно также, что при осложненной беременности в 80% выявляются дефекты фибринолиза [4]. Если учесть, что у женщин с 3-м и, особенно, с 4-м типами адаптации всегда имеет место соматическая и (или) акушерская патология, носящая, чаще до родов, компенсированный или субкомпенсированный характер, то у подавляющего большинства из них будут иметь место нарушения в системе фибринолиза.

Приведенные данные подчеркивают ту важную роль, которую играют АТ-III и фактор XIIа в обеспечении нормального гемостазиологического баланса в организме.

Результаты наших исследований показали, что содержание АТ-III у женщин 1А подгруппы было выше на 24%, а активность XIIа-зависимого фибринолиза на 48,4% ниже аналогичного показателя в контрольной группе. Однако, как показал З.С. Баркаган (1988), в подобном феномене не следует усматривать противоречие, так как фибринолиз с образованием продуктов деградации фибриногена (ПДФ), в частности, РФМК при тромбофилии может происходить только в микросгустках фибрина, где фиксируются плазминоген и его активаторы. При этом фибринолиз имеет не тотальный, как при ДВС, а локальный характер - к примеру, в области плацентарной площадки, в сосудах которой образуются фибриновые сгустки. Поэтому в системе макрогемоциркуляции у женщин с высоким риском акушерского кровотечения по сравнению с пациентками контрольной группы повышен уровень РФМК, значительно снижен XIIа-зависимый фибринолиз и может повышаться содержание АТ III. Имеющееся расхождение между показателями количества тромбоцитов и РФМК у женщин 1А подгруппы по сравнению с аналогичными параметрами у пациенток 1Б подгруппы (см. табл. 2) косвенно свидетельствует о том, что у обследуемых с высоким риском развития кровотечения имеют место утилизация этих клеток и активация фибринолиза в процессах локального микротромбообразования. В макромасштабах организма это происходит в рамках компенсированного процесса. Однако у таких рожениц и родильниц существует большая опасность возникновения акушерского кровотечения как в родах, так и в послеродовом периоде. Как правило, тромбофилия, гемостазиопатии в таких ситуациях не являются ведущей причиной кровотечения, которое чаще имеет в своей основе смешанный генез с доминированием гипотонии матки и/или травм мягких тканей родового канала, патологии плаценты, но всегда в конечном итоге увеличивают объем кровопотери.

Анализ перечисленных показателей гемостаза у обследованных рожениц после введения транексама показал, что практически все они изменились в положительную сторону и приблизились по своим значениям к показателям в контрольной группе (см. табл. 2). Исключение составил показатель XIIа-зависимого фибринолиза, который, хотя и приближался по величине к аналогичному параметру контрольной группы, но статистически достоверно отличался от него (р<0,05). Указанные изменения у них отмечались уже в последовом периоде, когда, как известно, резко снижается уровень ингибитора активатора плазминогена при отделении плаценты, что способствует активации местного фибринолиза и повышению в связи с этим величины кровопотери, особенно, если для этого имеют место другие причины (гипотония матки, травмы матки и родовых путей, коагулопатии и др.). Применение транексама у женщин 1А подгруппы блокирует механизм активации и трансформации профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин), что способствует уменьшению кровопотери и предотвращает возникновение массивного акушерского кровотечения. В группе сравнения аналогичные изменения отсутствовали (см. табл. 2).

Следует отметить, что при применении препарата транексамовой кислоты предложенным способом каких-либо аллергических и иных негативных эффектов не наблюдалось. Отмечалось также сокращение койко-дней пребывания в стационаре (4,2±0,2 и 6,4±1,3 в 1-й и 2-й группах соответственно, p<0,05). Важной особенностью данного способа является однократное применение транексама в дозе, позволяющей оптимизировать параметры свертывающей системы крови у пациенток с высоким риском развития повышенной и патологической кровопотери в послеродовом периоде.

В целом можно считать, что применение транексама в родах способствует нормализации показателей системы гемостаза и тем самым в каждой конкретной ситуации может положительно влиять на снижение общего объема теряемой крови в послеродовом периоде.

Полученные результаты исследования показали, что при дифференцированном подходе к профилактическому применению транексама в родах снижаются объем кровопотери и риск развития коагулопатического кровотечения в раннем послеродовом периоде при родоразрешении через естественные родовые пути, нормализуются показатели системы гемостаза, быстро восстанавливается общее состояние родильницы, сокращаются сроки ее пребывания в стационаре, уменьшается риск тромбофилических состояний.