Обезболивание родов с перинатальных позиций

Одним из стойко усвоенных положений является общемировое представление об эпидуральной аналгезии (ЭА) как о методе выбора обезболивания родов с перинатальных позиций, что отражено во всех акушерских руководствах [2-5]. Но практика показывает, что не всегда этот постулат правомерен. С этим чаще встречаются акушеры, работающие в перинатальных центрах, где концентрируются беременные женщины высокого перинатального риска, а именно с фетоплацентарной недостаточностью (ФПН). Высокому перинатальному риску сопутствует более высокая частота кесарева сечения, что улучшает перинатальные показатели лишь до определенной степени [1]. Практическая исчерпанность резервов для снижения перинатальной смертности и младенческой заболеваемости заставляет внимательнее отнестись к анестезиологическому пособию как к фактору, непосредственно оказывающему влияние на исход родов.

В настоящее время основными способами обезболивания при родоразрешении через естественные родовые пути и с помощью кесарева сечения, в том числе при ФПН, являются регионарные, среди которых наиболее распространена ЭА. Однако недостаточно изучены вопросы ее применения при самопроизвольных родах у беременных с ФПН, отсутствует целостное представление о состоянии объемного кровотока плаценты и не всегда объяснимо появление признаков внутриутробного страдания плода на фоне ЭА. Учитывая особое место анестезиологического пособия в проблеме родоразрешения женщин с ФПН, следует признать, что дальнейшие исследования в этой области вполне обоснованы.

Цель настоящей работы - оценка влияния эпидурального обезболивания на состояние плода и внутриплацентарную гемодинамику у женщин с ФПН при родоразрешении через естественные родовые пути и кесаревом сечении.

Были обследованы 59 пациенток с ФПН (средний возраст - Ме - находился в пределах 27 (1-й квартиль - q1=23; 2-й квартиль - q2=36) лет), среди которых 43 роженицы были родоразрешены через естественные родовые пути, а 16 беременных - путем кесарева сечения в плановом порядке. У 85,7% беременных анамнез был отягощен экстрагенитальными, а у 73,9% - гинекологическими заболеваниями. ФПН клинически проявилась синдромом задержки роста плода (СЗРП) различных степеней у 50 (84,8%), а также хронической гипоксией плода, выявленной у 9 (58,3%) беременных в 37 (q1=35,5; q2=38) нед гестации.

В ходе исследования применялись общеклинические методы исследования, комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ), кардиотокография. Комплексное УЗИ является современным диагностическим методом, который наряду с эхографией и импульсной допплерометрией, с оценкой скоростей кровотока, систолодиастолического соотношения (С/Д) и индекса резистентности (RI) позволяет провести исследование объемного кровотока в 5 зонах плаценты с расчетом индекса васкуляризации (VI), индекса кровотока (FI), а также их соотношения (VFI).

Оценка интранатального состояния плода в проведенном исследовании была комплексной и включала изучение внутриплацентарного кровотока с помощью 3D-допплерометрии, импульсной допплерометрии сосудов фетоплацентарного кровотока (ФПК) и кардиомониторное наблюдение. Состояние внутриплацентарного и фетоплацентарного кровотоков определялось до проведения ЭА и через 30 мин после эпидурального введения анестетика. В качестве местного анестетика использовался ропивакаин гидрохлорид (наропин) в концентрации 2 мг/мл (при ведении родов через естественные родовые пути) и 7,5 мг/мл (при кесаревом сечении). Введению анестетика предшествовала инфузия кристаллоидных растворов в объеме 500-800 мл.

Проведенное исследование показало, что эпидуральный блок вызывает нормализацию показателей сосудов ФПК у 22,7% обследованных (p<0,05) по результатам импульсной допплерометрии.

Отмечено также снижение индекса резистентности в сосудах пуповины (p<0,01) и в аорте плода (p<0,05), что представлено в табл. 1.

При проведении 3D-допплерометрии исследовано 5 плацентарных зон до введения анестетика и через 30 мин после него. Результаты исследования представлены в табл. 2.

Как следует из табл. 2, процент сниженной (↓) васкуляризации в левой краевой зоне после эпидурального введения анестетика уменьшился, в то же время в 4 раза возрос процент повышенных (↑) значений. Тем не менее достаточно часто встречался нормальный (N) уровень васкуляризации (71,2%).

Индекс кровотока FI до аналгезии находился в пределах нормативных показателей у 100% обследованных. Невыраженные разнонаправленные изменения на фоне ЭА коснулись и этого параметра, который в 5,1% наблюдений как снижался, так и повышался. Однако эти колебания существенного значения не имели, о чем свидетельствует величина васкуляризационно-поточного индекса (VFI), не претерпевшая изменений вследствие попадания в материнский кровоток раствора наропина.

В парацентральной зоне слева после проведения ЭА сниженная васкуляризация встречалась почти в 2 раза чаще, чем до введения раствора нарапина. Изменения (VI) при этом также носили разнонаправленный характер, и в 5,6% наблюдений уровень индекса васкуляризации повышался.

Для этой зоны, кроме того, было характерно повышение индекса кровотока у 11,1% обследованных. При этом сниженных значений индекса FI не отмечалось. В то же время медианы и квартильные интервалы всех перечисленных индексов в двух зонах плаценты слева после введения раствора наропина в эпидуральное пространство не изменились, что свидетельствует об отсутствии существенного влияния ЭА на циркуляцию крови в этих плацентарных зонах.

В центральной зоне плаценты, а также в парацентральной и краевой зонах справа влияние ЭА на кровоток оказалось более существенным (см. табл. 2).

Так, доля сниженных значений VI после проведения ЭА возрастала в центральной зоне в 1,75 раза и составляла 64,8%. Доля нормальных и повышенных индексов при этом существенно снижалась. Снижение касалось также индекса кровотока. Результатом всего этого являлось достоверное снижение показателей VI (p<0,05) и VFI (p<0,005) в центральной плацентарной зоне.

В табл. 2 убедительно продемонстрировано, что зоны плаценты, расположенные справа, подвержены изменениям внутриплацентарного кровотока под влиянием ЭА в большей степени, чем слева, о чем свидетельствует достоверность различия показателей, которые зарегистрированы на фоне ее проведения. Нельзя исключить, что это обусловлено морфофункциональной асимметрией женской репродуктивной системы, поскольку функционирующий ФПК опосредует асимметрию гемодинамических процессов в плодовместилище (Т.Л. Боташева и соавт., 1995). Нельзя также исключить связь с локализацией водителя ритма маточных сокращений в дне матки справа.

В правой парацентральной зоне достоверно снижаются индексы VI и VFI, а в правой краевой - VI и FI. Четко прослеживается достоверное уменьшение процента сниженной васкуляризации в двух плацентарных зонах слева.

Индивидуальный анализ результатов, полученных при обследовании рожениц на фоне ЭА, позволил разделить пациенток на три подгруппы. У 23 (39%) из 59 через 30 мин после эпидурального введения анестетика кровоток снизился во всех зонах, при этом у 3 пациенток в краевых и парацентральных зонах зарегистрировано снижение кровотока практически до нулевых значений. В этой группе у 12 (52%) женщин дети родились в состоянии гипоксии, 3 (13%) переведены на лечение в другие стационары.

У 19 (32%) пациенток на фоне эпидурального блока показатели кровотока повышались практически во всех зонах. Дети у всех женщин родились в удовлетворительном состоянии, период неонатальной адаптации протекал успешно.

У 17 (29%) рожениц после введения анестетика отмечено перераспределение уровней кровотока в пределах плаценты: в зонах с достаточным уровнем внутриплацентарной гемодинамики произошло снижение, а в зонах, где уровень внутриплацентарной гемодинамики изначально был снижен, на фоне ЭА кровоток увеличился до нормального уровня. В данной подгруппе в состоянии гипоксии родились 4 (23%) детей, на лечение в другие стационары перевели 2 (12%).

Таким образом, под влиянием ЭА удается проследить определенные патофизиологические закономерности, в основе которых лежат структурные нарушения плаценты, связанные с ФПН. Как уже отмечалось при изучении состояния гемодинамики у беременных на фоне ЭА, наиболее значительные изменения показателей происходят на 15-й минуте после введения анестетика [6]. Это является свидетельством максимального напряжения механизмов компенсации.

Влияние анестетика при его эпидуральном введении на плодово-плацентарное звено кровообращения проявляется достоверным снижением (p<0,05) RI в артерии пуповины. Таким образом, эпидуральный блок снижает резистентность периферических сосудов в плодовой части плаценты и улучшает плодово-плацентарный кровоток. При усилении венозного оттока кровь изливается из лакун, что обеспечивает доступ материнской крови. Однако это не всегда происходит на одинаковом уровне. В тех случаях, когда имеется спазм периферических материнских сосудов или нарушения капиллярного ворсинчатого кровотока, обусловленные структурной дезорганизацией, приток материнской крови «запаздывает», в связи с чем на 30-й минуте после введения анестетика во всех зонах регистрируется снижение кровотока, что отражает недостаточность компенсаторных механизмов и является своеобразным индикатором экстремального состояния ФПК.

В некоторых случаях на фоне ЭА мы наблюдаем перераспределение кровотока в пределах плацентарных зон. ЭА оказывает влияние на симпатическую денервацию в постартериолярном отделе сосудистой системы и вызывает расширение артериол и прекапиллярных сфинктеров, что увеличивает число функционирующих капилляров. Эти изменения вызывают улучшение коллатеральной циркуляции и капиллярного кровотока, что можно рассматривать в качестве адекватных компенсаторных механизмов, обеспечивающих интранатальную жизнеспособность плода.

1. Таким образом, несмотря на то что неблагоприятный исход беременности определяется гестационными нарушениями, изменяющими морфологические структуры плаценты, ответственные за кровоснабжение и полноценное течение метаболических процессов в фетоплацентарном комплексе, отрицать роль анестезии в процессе родоразрешения при ФПН невозможно.

2. Эпидуральная анестезия в любом случае оказывает влияние на плодово-плацентарное звено кровообращения, однако степень, выраженность и знак этого влияния (является оно положительным или отрицательным) зависят в первую очередь от исходного состояния ФПК. Если на фоне ЭА в плаценте повышается внутриплацентарной кровоток или включается коллатеральное кровообращение, компенсаторные механизмы, обеспечивающие жизнеспособность плода при самопроизвольных родах, достаточны.

3. Проведение 3D-допплерометрии в родах на фоне регионарной аналгезии позволяет оценить влияние анестезиологического пособия на состояние внутриплацентарного кровотока, что отражает степень развития компенсаторных механизмов плаценты и помогает выбору адекватной акушерской тактики.