Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Новикова С.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Упрямова Е.Ю.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Земсков Ю.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Чечнева М.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Бочарова И.И.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Обезболивание родов с перинатальных позиций

Авторы:

Новикова С.В., Упрямова Е.Ю., Земсков Ю.В., Чечнева М.А., Бочарова И.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(5): 37‑40

Просмотров: 227

Загрузок: 4

Как цитировать:

Новикова С.В., Упрямова Е.Ю., Земсков Ю.В., Чечнева М.А., Бочарова И.И. Обезболивание родов с перинатальных позиций. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(5):37‑40.
Novikova SV, Upriamova EIu, Zemskov IuV, Chechneva MA, Bocharova II. Labor analgesia from the perinatal point view. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(5):37‑40. (In Russ.).

?>

Одним из стойко усвоенных положений является общемировое представление об эпидуральной аналгезии (ЭА) как о методе выбора обезболивания родов с перинатальных позиций, что отражено во всех акушерских руководствах [2-5]. Но практика показывает, что не всегда этот постулат правомерен. С этим чаще встречаются акушеры, работающие в перинатальных центрах, где концентрируются беременные женщины высокого перинатального риска, а именно с фетоплацентарной недостаточностью (ФПН). Высокому перинатальному риску сопутствует более высокая частота кесарева сечения, что улучшает перинатальные показатели лишь до определенной степени [1]. Практическая исчерпанность резервов для снижения перинатальной смертности и младенческой заболеваемости заставляет внимательнее отнестись к анестезиологическому пособию как к фактору, непосредственно оказывающему влияние на исход родов.

В настоящее время основными способами обезболивания при родоразрешении через естественные родовые пути и с помощью кесарева сечения, в том числе при ФПН, являются регионарные, среди которых наиболее распространена ЭА. Однако недостаточно изучены вопросы ее применения при самопроизвольных родах у беременных с ФПН, отсутствует целостное представление о состоянии объемного кровотока плаценты и не всегда объяснимо появление признаков внутриутробного страдания плода на фоне ЭА. Учитывая особое место анестезиологического пособия в проблеме родоразрешения женщин с ФПН, следует признать, что дальнейшие исследования в этой области вполне обоснованы.

Цель настоящей работы - оценка влияния эпидурального обезболивания на состояние плода и внутриплацентарную гемодинамику у женщин с ФПН при родоразрешении через естественные родовые пути и кесаревом сечении.

Материал и методы

Были обследованы 59 пациенток с ФПН (средний возраст - Ме - находился в пределах 27 (1-й квартиль - q1=23; 2-й квартиль - q2=36) лет), среди которых 43 роженицы были родоразрешены через естественные родовые пути, а 16 беременных - путем кесарева сечения в плановом порядке. У 85,7% беременных анамнез был отягощен экстрагенитальными, а у 73,9% - гинекологическими заболеваниями. ФПН клинически проявилась синдромом задержки роста плода (СЗРП) различных степеней у 50 (84,8%), а также хронической гипоксией плода, выявленной у 9 (58,3%) беременных в 37 (q1=35,5; q2=38) нед гестации.

В ходе исследования применялись общеклинические методы исследования, комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ), кардиотокография. Комплексное УЗИ является современным диагностическим методом, который наряду с эхографией и импульсной допплерометрией, с оценкой скоростей кровотока, систолодиастолического соотношения (С/Д) и индекса резистентности (RI) позволяет провести исследование объемного кровотока в 5 зонах плаценты с расчетом индекса васкуляризации (VI), индекса кровотока (FI), а также их соотношения (VFI).

Оценка интранатального состояния плода в проведенном исследовании была комплексной и включала изучение внутриплацентарного кровотока с помощью 3D-допплерометрии, импульсной допплерометрии сосудов фетоплацентарного кровотока (ФПК) и кардиомониторное наблюдение. Состояние внутриплацентарного и фетоплацентарного кровотоков определялось до проведения ЭА и через 30 мин после эпидурального введения анестетика. В качестве местного анестетика использовался ропивакаин гидрохлорид (наропин) в концентрации 2 мг/мл (при ведении родов через естественные родовые пути) и 7,5 мг/мл (при кесаревом сечении). Введению анестетика предшествовала инфузия кристаллоидных растворов в объеме 500-800 мл.

Результаты и обсуждение

Проведенное исследование показало, что эпидуральный блок вызывает нормализацию показателей сосудов ФПК у 22,7% обследованных (p<0,05) по результатам импульсной допплерометрии.

Отмечено также снижение индекса резистентности в сосудах пуповины (p<0,01) и в аорте плода (p<0,05), что представлено в табл. 1.

Достоверных изменений индекса RI спиральных артерий не обнаружено.

При проведении 3D-допплерометрии исследовано 5 плацентарных зон до введения анестетика и через 30 мин после него. Результаты исследования представлены в табл. 2.

Как следует из табл. 2, процент сниженной (↓) васкуляризации в левой краевой зоне после эпидурального введения анестетика уменьшился, в то же время в 4 раза возрос процент повышенных (↑) значений. Тем не менее достаточно часто встречался нормальный (N) уровень васкуляризации (71,2%).

Индекс кровотока FI до аналгезии находился в пределах нормативных показателей у 100% обследованных. Невыраженные разнонаправленные изменения на фоне ЭА коснулись и этого параметра, который в 5,1% наблюдений как снижался, так и повышался. Однако эти колебания существенного значения не имели, о чем свидетельствует величина васкуляризационно-поточного индекса (VFI), не претерпевшая изменений вследствие попадания в материнский кровоток раствора наропина.

В парацентральной зоне слева после проведения ЭА сниженная васкуляризация встречалась почти в 2 раза чаще, чем до введения раствора нарапина. Изменения (VI) при этом также носили разнонаправленный характер, и в 5,6% наблюдений уровень индекса васкуляризации повышался.

Для этой зоны, кроме того, было характерно повышение индекса кровотока у 11,1% обследованных. При этом сниженных значений индекса FI не отмечалось. В то же время медианы и квартильные интервалы всех перечисленных индексов в двух зонах плаценты слева после введения раствора наропина в эпидуральное пространство не изменились, что свидетельствует об отсутствии существенного влияния ЭА на циркуляцию крови в этих плацентарных зонах.

В центральной зоне плаценты, а также в парацентральной и краевой зонах справа влияние ЭА на кровоток оказалось более существенным (см. табл. 2).

Так, доля сниженных значений VI после проведения ЭА возрастала в центральной зоне в 1,75 раза и составляла 64,8%. Доля нормальных и повышенных индексов при этом существенно снижалась. Снижение касалось также индекса кровотока. Результатом всего этого являлось достоверное снижение показателей VI (p<0,05) и VFI (p<0,005) в центральной плацентарной зоне.

В табл. 2 убедительно продемонстрировано, что зоны плаценты, расположенные справа, подвержены изменениям внутриплацентарного кровотока под влиянием ЭА в большей степени, чем слева, о чем свидетельствует достоверность различия показателей, которые зарегистрированы на фоне ее проведения. Нельзя исключить, что это обусловлено морфофункциональной асимметрией женской репродуктивной системы, поскольку функционирующий ФПК опосредует асимметрию гемодинамических процессов в плодовместилище (Т.Л. Боташева и соавт., 1995). Нельзя также исключить связь с локализацией водителя ритма маточных сокращений в дне матки справа.

В правой парацентральной зоне достоверно снижаются индексы VI и VFI, а в правой краевой - VI и FI. Четко прослеживается достоверное уменьшение процента сниженной васкуляризации в двух плацентарных зонах слева.

Индивидуальный анализ результатов, полученных при обследовании рожениц на фоне ЭА, позволил разделить пациенток на три подгруппы. У 23 (39%) из 59 через 30 мин после эпидурального введения анестетика кровоток снизился во всех зонах, при этом у 3 пациенток в краевых и парацентральных зонах зарегистрировано снижение кровотока практически до нулевых значений. В этой группе у 12 (52%) женщин дети родились в состоянии гипоксии, 3 (13%) переведены на лечение в другие стационары.

У 19 (32%) пациенток на фоне эпидурального блока показатели кровотока повышались практически во всех зонах. Дети у всех женщин родились в удовлетворительном состоянии, период неонатальной адаптации протекал успешно.

У 17 (29%) рожениц после введения анестетика отмечено перераспределение уровней кровотока в пределах плаценты: в зонах с достаточным уровнем внутриплацентарной гемодинамики произошло снижение, а в зонах, где уровень внутриплацентарной гемодинамики изначально был снижен, на фоне ЭА кровоток увеличился до нормального уровня. В данной подгруппе в состоянии гипоксии родились 4 (23%) детей, на лечение в другие стационары перевели 2 (12%).

Таким образом, под влиянием ЭА удается проследить определенные патофизиологические закономерности, в основе которых лежат структурные нарушения плаценты, связанные с ФПН. Как уже отмечалось при изучении состояния гемодинамики у беременных на фоне ЭА, наиболее значительные изменения показателей происходят на 15-й минуте после введения анестетика [6]. Это является свидетельством максимального напряжения механизмов компенсации.

Влияние анестетика при его эпидуральном введении на плодово-плацентарное звено кровообращения проявляется достоверным снижением (p<0,05) RI в артерии пуповины. Таким образом, эпидуральный блок снижает резистентность периферических сосудов в плодовой части плаценты и улучшает плодово-плацентарный кровоток. При усилении венозного оттока кровь изливается из лакун, что обеспечивает доступ материнской крови. Однако это не всегда происходит на одинаковом уровне. В тех случаях, когда имеется спазм периферических материнских сосудов или нарушения капиллярного ворсинчатого кровотока, обусловленные структурной дезорганизацией, приток материнской крови «запаздывает», в связи с чем на 30-й минуте после введения анестетика во всех зонах регистрируется снижение кровотока, что отражает недостаточность компенсаторных механизмов и является своеобразным индикатором экстремального состояния ФПК.

В некоторых случаях на фоне ЭА мы наблюдаем перераспределение кровотока в пределах плацентарных зон. ЭА оказывает влияние на симпатическую денервацию в постартериолярном отделе сосудистой системы и вызывает расширение артериол и прекапиллярных сфинктеров, что увеличивает число функционирующих капилляров. Эти изменения вызывают улучшение коллатеральной циркуляции и капиллярного кровотока, что можно рассматривать в качестве адекватных компенсаторных механизмов, обеспечивающих интранатальную жизнеспособность плода.

Выводы

1. Таким образом, несмотря на то что неблагоприятный исход беременности определяется гестационными нарушениями, изменяющими морфологические структуры плаценты, ответственные за кровоснабжение и полноценное течение метаболических процессов в фетоплацентарном комплексе, отрицать роль анестезии в процессе родоразрешения при ФПН невозможно.

2. Эпидуральная анестезия в любом случае оказывает влияние на плодово-плацентарное звено кровообращения, однако степень, выраженность и знак этого влияния (является оно положительным или отрицательным) зависят в первую очередь от исходного состояния ФПК. Если на фоне ЭА в плаценте повышается внутриплацентарной кровоток или включается коллатеральное кровообращение, компенсаторные механизмы, обеспечивающие жизнеспособность плода при самопроизвольных родах, достаточны.

3. Проведение 3D-допплерометрии в родах на фоне регионарной аналгезии позволяет оценить влияние анестезиологического пособия на состояние внутриплацентарного кровотока, что отражает степень развития компенсаторных механизмов плаценты и помогает выбору адекватной акушерской тактики.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail