С увеличением продолжительности жизни женщин во всем мире все больше регистрируется позвоночных и внепозвоночных переломов, ассоциируемых с остеопорозом (ОП). Высокая частота переломов костей у лиц пожилого возраста ставит проблему ОП в ряд наиболее социально значимых медицинских проблем современности. Одной из наиболее часто встречающихся форм первичного ОП, как известно, является постменопаузальный остеопороз (ПМОП), который составляет 85% от общего числа первичного ОП и представляет самую тяжелую форму по клиническому течению [2]. В постменопаузе у 40% женщин имеется низкая костная масса (остеопения), а у 40-50% женщин старше 50 лет возникают остеопоротические переломы [7, 8].

По данным многочисленных авторов, у женщин России и Европы менопауза наступает в возрасте от 48 до 50 лет. Неблагоприятное влияние менопаузы связано с риском развития заболеваний сердца и сосудов; в частности, ишемическая болезнь сердца обусловлена происходящими в переходном периоде изменениями в липидном составе крови в «атерогенном» направлении - снижением содержания липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и повышением уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и содержания холестерина (ХС). Эти изменения в условиях гипоэстрогении воздействуют непосредственно на сердечно-сосудистую систему через рецепторы эстрогенов, влияя на биохимические процессы в эндотелии кровеносных сосудов и способствуя снижению секреции простациклина и повышению выработки тромбоксана. Предполагают, что уровень липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и ЛПВП в течение жизни остается довольно неизменным, в то время как содержание ЛПНП прогрессивно возрастает, начиная с 30 лет.

В связи с изложенным целью настоящего исследования явилось изучение состояния костного метаболизма и липидного обмена у женщин в постменопаузе в зависимости от числа родов в анамнезе (паритета родов).

Обследованы 160 женщин в период постменопаузы. Возраст обследованных пациенток составил 40-65 лет, длительность постменопаузы - более 2 лет. Женщины были распределены на 2 группы. В 1-ю группу были включены 90 женщин с высоким паритетом родов в анамнезе (3 и более), во 2-ю группу - 70 женщин с оптимальным паритетом родов (1-2).

Проводили измерения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) с помощью аппарата Lunar Prodigy в поясничном отделе позвоночника (LI-LIV), в области шейки бедренной кости (Neck), большого вертела (Troch), треугольника Варда (Ward). Диагностика ОП осуществлялась согласно рекомендациям ВОЗ (1994) по Т-критерию, т.е. в стандартных отклонениях (SD) от нормативных показателей пиковой костной массы здоровых женщин. Т-критерий ≥ –1 SD расценивался как норма (N), от –1 до –2,5 SD - как остеопения, ниже –2,5 SD - как остеопороз. ДЭРА проводили исходно и после терапии в течение 1 года. Изменения на фоне лечения оценивались в процентах от возрастной нормы (Z-критерий).

Состояние фосфорно-кальциевого обмена определяли с помощью ионселективного электрода на анализаторе электролитов «Микролит 3+2».

Уровни экскреции кальция и соотношение кальций/креатинин (Са/кр) (метод Arsenazo III), фосфора и соотношения фосфор/креатинин (P/кр) (метод Molybdate), креатинина (метод Jaffe) определяли с помощью коммерческих наборов на биохимическом анализаторе.

Костный обмен анализировали по уровню биохимических маркеров костного ремоделирования, которые определяли исходно и каждые 3 мес на фоне терапии. О состоянии формирования кости судили по содержанию в сыворотке крови остеокальцина (ОК), которое определяли иммунорадиометрическим методом, и костной щелочной фосфатазы (КЩФ), которое определяли иммуноферментным методом с использованием моноклональных антител с помощью коммерческих наборов. Состояние костной резорбции оценивали посредством определения уровня оксипролина (ОПР), соотношения ОПР и креатинина (ОПР/кр), кальцитонина (КТ), а также С-концевых телопептидов (СТХ), образующихся при деградации коллагена 1-го типа, во второй утренней порции мочи и в сыворотке крови иммуноферментным методом с использованием тест-систем Cross Laps ELISA. Вычисление результатов СТХ) в моче производилось с поправкой на концентрацию креатинина. Определяли уровень паратиреоидного гормона (ПТГ).

Состояние метаболизма липопротеидов оценивали по основным показателям, характеризующим обмен липидов в организме: общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ХС ЛПОНП с использованием системы электрофореза Парагон на анализаторе Konelab-30 с применением специальных стандартных методик. Кроме того, вычисляли коэффициент атерогенности (КА), который наиболее точно отражает состояние крови с точки зрения риска развития атеросклероза.

Результаты исследования обрабатывали при помощи пакета статистических программ Microsoft Excel-98, при этом соблюдали общие рекомендации для медицинских и биологических исследований (И.В. Поляков, И.С. Соколова, 1995). Определялись средние арифметические величины (М) и их ошибки (т). С целью определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин применялся t-критерий Стьюдента и F-критерий Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах. Различия средних величин считали достоверными при р<0,05. Для определения характера связи между изучаемыми параметрами применялся корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции r и последующим установлением его значимости по критерию t Стьюдента [6].

Результаты денситометрических исследований МПКТ у женщин в постменопаузе с высоким и оптимальным паритетом представлены в табл. 1.

Из приведенных данных можно заключить, что распространенность остеопении и ОП достоверно выше среди пациенток с высоким паритетом родов. Необходимо отметить, что снижение МПКТ в трабекулярных костных структурах у пациенток с высоким паритетом родов развивается одновременно с поражением кортикальной кости, способствуя уменьшению толщины кортикального слоя. Последнюю рассматривают как главную детерминанту устойчивости к компрессии всего тела позвонка и наиболее надежный прогностический показатель минеральной плотности в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедренной кости [2].

То, что динамическое определение маркеров костного ремоделирования свидетельствует о ранних нарушениях костного метаболизма и эффективности проводимой терапии, тогда как другие методы исследования (ДЭРА) менее информативны, отмечено во многих исследованиях, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом [1, 3-5]. Однако аналогичные исследования при костно-метаболических нарушениях в постменопаузе у многорожавших весьма малочисленны и скудны. В табл. 2

Данные табл. 2 свидетельствуют, что у пациенток с высоким паритетом родов показатели фосфорно-кальциевого обмена были в пределах нормы, за исключением гипофосфатемии, незначительной гипокальциемии.

При определении показателей костного ремоделирования у пациенток 1-й группы установлено увеличение маркеров костеобразования - КЩФ и ОК. Согласно данным литературы, ОК, помимо того что увеличивается при ПОМП (M. Seibel и соавт., 1992), хорошо коррелирует с гистоморфологическими характеристиками скорости формирования кости (P. Delmas и соавт., 1991; M. Favus, 1995) и, следовательно, может являться одним из наиболее достоверных маркеров скорости костного обмена.

У пациенток 1-й группы также был повышен такой маркер костной резорбции, как экскреция ОПР с мочой, показатель Са/кр, тогда как показатель Р/кр достоверно не различался в группах обследованных.

Все перечисленное свидетельствует об усилении скорости костного метаболизма у женщин как с высоким, так и с оптимальным паритетом, что характерно для ПОМП. При этом более высокие темпы костных потерь встречаются все же у многорожавших женщин.

Уровни ПТГ и КТ в сыворотке крови были у всех обследованных в пределах нормы, однако более низкие уровни КТ отмечались у женщин, имевших более 3 родов в анамнезе. Необходимо отметить, что его низкий уровень способствует выраженности резорбтивных процессов и предрасполагает к резорбтивному действию паратиреоидного гормона.

В качестве информативного маркера костной резорбции у пациенток с высоким и оптимальным паритетом в постменопаузе нами был исследован С-терминальный телопептид коллагена I типа (СТХ), β-CrossLaps).

Результаты исследований, приведенные в табл. 3,

Между маркерами костной резорбции СТХ) в сыворотке крови и СТХ в моче установлена тесная положительная корреляция (r=0,80; р<0,05), что свидетельствует об их одинаковой информативности в оценке процессов резорбции в постменопаузе как у многорожавших женщин, так и у пациенток с оптимальным паритетом. Умеренная корреляционная зависимость (r=0,36; р<0,05) установлена также и между маркерами костеобразования - КЩФ и ОК.

Степень выраженности дислипидемий у пациенток варьировала от изолированной гиперхолестеринемии до существенного изменения всех показателей липидного баланса. Чаще всего во всех группах встречались IIа и IIв типы гиперлипидемии (D. Frederickson, 1965).

Если рассматривать этот вопрос с точки зрения высокого или оптимального паритета родов, то необходимо отметить, что гиперлипидемия II типа, характеризующаяся повышением уровня атерогенных фракций липопротеидов, одинаково часто выявлялась у пациенток как 1-й, так и 2-й группы. Так, IIа тип гиперлипидемии был установлен у 57,9% женщин 1-й группы и у 50% женщин 2-й группы. При этом тип IIв наиболее часто (38,6%) регистрировался у женщин с высоким паритетом родов, у них же были выявлены III и IV типы гиперлипидемии.

Наиболее полная картина была получена при детальном исследовании концентрации липопротеидов различных классов у обследованных пациенток (табл. 4).

Как видно из представленных данных, у всех обследованных женщин в постменопаузе, независимо от паритета родов, имелись нарушения липидного состава крови, которые в основном характеризовались повышением уровня общего ХС, ХС ЛПНП и триглицеридов. Необходимо отметить, что уровни в крови ХС, ХС ЛПНП и КА имели тенденцию к повышению в 1-й группе женщин по сравнению со 2-й. Уровень ХС ЛПОНП был достоверно выше в группе многорожавших пациенток. Между остальными параметрами липидограммы достоверных различий в группах не выявлено.

Резюмируя изложенное, можно заключить, что многорожавшие женщины 1-й группы в сравнении с пациентками 2-й группы с оптимальным паритетом родов имели тенденцию к повышению уровня ХС - на 27,8%, ХС ЛПНП - на14,6%, триглицеридов - на 11,7%, а уровень ХС ЛПОНП у них был повышен.

Таким образом, мы полагаем, что высокий паритет родов, не являясь решающим фактором в нарушении липидного обмена и костного метаболизма в постменопаузе, в сочетании с постменопаузальной гипоэстрогенемией способствует усугублению этих нарушений и повышению атерогенного потенциала липопротеидов крови.

Многорожавших пациенток в постменопаузе следует относить к группе повышенного риска развития поздних метаболических нарушений и назначать заместительную гормональную терапию данному контингенту женщин не только для купирования ранних проявлений климактерия, но и с целью коррекции и профилактики поздних климактерических расстройств.