В настоящее время в России ввиду разнообразия терминологии и классификации и отсутсвия единой номенклатуры каждый акушер выбирает наиболее удобный вариант - современную классификацию ВОЗ (2011), термин «гестоз» принятый Российской ассоциацией аушеров-гинекологов, классификацию по МКБ-10, и даже устаревший термин «поздний токсикоз беременных». В данной статье использована терминология и классификация ВОЗ (2011), согласно которой выделяют преэклампсию (умеренную и тяжелую) и эклампсию.

Проблема преэклампсии актуальна во всем мире как одна из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [12]. В России в структуре причин материнской смертности преэклампсия занимает третье место.

Все существующие в настоящее время методы лечения направлены на профилактику прогрессирования преэклампсии с целью предупреждения развития ее тяжелых форм у беременных группы высокого риска. А с учетом неуклонно прогрессирующего характера течения преэклампсии, единственным патогенетическим методом лечения является родоразрешение.

Ведение беременности и родов у пациенток с преэклампсией заслуживает особого внимания в связи с высокой частотой перинатальных осложнений. Патологические изменения, которые имеют место при преэклампсии и фетоплацентарной недостаточности (ФПН), способствуют уменьшению маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, снижению артериального кровоснабжения плаценты и плода, ограничению газообмена и метаболизма в фетоплацентарном комплексе, нарушению процессов созревания плаценты [8, 9]. Все эти нарушения морфофункционального состояния плаценты снижают компенсаторно-приспособительные возможности в фетоплацентарной системе, замедляют рост и развитие плода, обусловливая осложненное течение беременности и родов (угроза преждевременных родов, преэклампсия, аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др.).

Клиническая практика и результаты научных исследований свидетельствуют о многофакторной природе преэклампсии. Чаще всего в развитии данной патологии участвует сразу несколько этиологических факторов, один из которых может быть ведущим [5, 8]. Наиболее значимыми факторами риска развития преэклампсии являются: экстрагенитальная патология (болезни сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек, крови, эндокринных органов), гинекологические заболевания (воспалительные процессы в органах малого таза, миома матки, аномалии развития матки), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (невынашивание, бесплодие, мертворождение, рубец на матке, осложненное течение предыдущей беременности), осложнения настоящей беременности.

Этиология и патогенез преэклампсии в настоящее время до конца не изучены. Как наиболее актуальная теория развития преэклампсии принята теория эндотелиальной дисфунции. Сложность патогенетических механизмов развития преэклампсии, а также трудности медикаментозной коррекции нарушений в системе мать-плацента-плод обусловливают актуальность и клиническую значимость разработки профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты и тяжести данного осложнения беременности [12]. В последнее время особое место в сложной цепи взаимоотношений биохимических и патофизиологических реакций при преэклампсии придается магнию. Магний - важнейший микроэлемент, являясь кофактором различных ферментов и физиологическим антагонистом кальция, участвует в осуществлении энергетических процессов, активизации обмена веществ (включая гликолиз и синтез белка), обеспечении процессов возбуждения в нервных клетках и сокращения гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры, принимает участие в стабилизации генома [3].

Магний, обладая антиоксидантным действием, препятствует развитию эндотелиальной дисфункции, тем самым действует патогенетически. Эндотелиопротекторное действие магния заключается в активации выработки оксида азота и простациклина, а также подавлении тромбоксана А2 [4]. Магний является не только дезагрегантом, но и умеренным антикоагулянтом, в том числе за счет препятствия активации кальцием внешнего и внутреннего путей коагуляции [2].

Магнезиальная терапия является методом выбора для лечения беременных с преэклампсией как наиболее доказанная, эффективная и безопасная. Однако применение неорганических солей магния (магния сульфат) имеет ограниченное применение в связи с парентеральным способом введения, возможными осложнениями, а также опасностями длительного применения [7]. Органические соли магния, используемые в пероральных препаратах, могут значительно отличаться между собой. Наиболее оптимальными характеристиками в отношении биодоступности, наличия дополнительных положительных свойств и удобства применения обладает цитрат магния, так как он характеризуется рядом существенных преимуществ в сравнении с лактатом магния, а также с неорганическими солями магния (оксид магния, сульфат магния, хлорид магния). В частности, оксид магния практически не растворим в воде, в то время как один из самых высоких показателей растворимости среди органических и неорганических солей магния - у цитрата магния: при температуре 20-25 °С массовая доля безводного цитрата достигает 55% (т.е. 55 г цитрата магния могут быть полностью растворены в 45 мл воды). Цитрат, как известно, является центральным звеном в цикле Кребса (его другое название - цитратный цикл) и необходим для синтеза АТФ и энергетического обмена в митохондриях. При этом метаболизм цитрата предусматривает его утилизацию в углекислый газ и воду, что делает его идеальным экологичным переносчиком ионов магния в клетки [3]. В сочетании с магниевым протектором пиридоксином (витамином B₆) усвояемость магния повышается до 50% [1]. В препарате магне B₆ форте представлено именно такое оптимальное сочетание магнезиальной органической соли (магния цитрат, 100 мг в пересчете на органический магний) и витамина B₆ (пиридоксина гидрохлорид 10 мг).

Патогенетическое действие на звенья развития преэклампсии цитрата магния и пиридоксина обусловлено их антигипоксантными свойствами и способностью корригировать процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) [4].

Необходимо отметить, что при беременности суточная потребность в магнии возрастает не менее, чем в 1,5 раза, что обусловлено синтетическими процессами в организме матери и плода. Потребность беременной женщины в магнии нередко превышает его поступление, что позволяет рассматривать беременность как состояние физиологической гипомагниемии [11]. При этом дефицит магния сопряжен с широким спектром осложнений беременности, родов и патологии плода: повышенной частотой преэклампсий, преждевременной родовой деятельностью, нарушением развития плода и рядом других.

Эта проблема приобретает особую актуальность в свете широкой распространенности дефицита магния. По данным многоцентрового исследования [6], проводившегося под эгидой Российского общества акушеров-гинекологов в 2011-2012 гг., распространенность дефицита магния в популяции беременных женщин РФ составляет 81,2%.

В современной литературе [8, 11] описано множество исследований по изучению обмена магния при нормальной и патологической беременности, эффективности его применения при патологии беременности и родов. Однако для прояснения ряда дискуссионных вопросов необходимы дальнейшие качественные научные исследования относительно терапии и профилактики осложнений беременности препаратами магния.

Цель настоящего исследования - оценка эффективности комплексной медикаментозной профилактики преэклампсии с использованием препарата магне B₆ форте у беременных группы высокого риска.

Нами обследованы 277 пациенток группы высокого риска развития преэклампсии. Возраст женщин варьировал от 18 до 39 лет (в среднем 25,6±1,8 года). Все женщины имели клинические признаки дефицита магния, подтвержденного с помощью стандартизированного вопросника по выявлению дефицита магния.

Участницы исследования были разделены на две группы. В 1-ю группу (группа сравнения) были включены 130 (46,9%) беременных, которым проводили профилактику преэклампсии с помощью антиагреганта пентоксифиллина внутрь по 100 мг 3 раза в день и дипиридамола по 25 мг 3 раза в день. Во 2-ю группу вошли 147 (53,1%) пациенток, которым с целью профилактики преэклампсии, кроме вышеуказанных препаратов, назначали магне B₆ форте по 1 таблетке 3 раза в день. Одна таблетка магне B₆ форте содержит магния цитрата 618,43 мг (что соответствует 100 мг магния) и пиридоксина гидрохлорида 10 мг. Пиридоксин (витамин B₆) в качестве кофермента участвует во многих метаболических процессах и способствует более быстрому усвоению магния в кишечном тракте, проникновению и удержанию магния в клетках. Профилактику преэклампсии в обеих группах начинали с 16 нед беременности и проводили в течение 3 нед. Повторные курсы назначали в сроки 23-24 нед, 32-36 нед, а по показаниям - с 37 нед беременности.

Проведение медикаментозной профилактики с начала II триместра обусловлено тем, что в эти сроки беременности происходит наиболее интенсивный рост плода и плаценты, требующий адекватного кровоснабжения и оптимального энергетического обеспечения, кроме того, именно с этого срока начинает формироваться фетоплацентарная недостаточность.

Контрольные исследования проводили после каждого курса медикаментозной профилактики. При отсутствии эффекта рекомендовали госпитализацию в стационар (или дневной стационар).

Критериями отбора беременных для наблюдения служили следующие: привычное невынашивание в анамнезе (42,6%), осложненное течение предыдущей беременности (44,0%), а также наличие артериальной гипертензии или заболеваний почек (27,1%).

В структуре гинекологических заболеваний у женщин 1-й и 2-й групп наиболее часто встречались воспалительные процессы в органах малого таза - в 23,9 и 23,4% случаев соответственно. По паритету беременностей и родов обе группы были сопоставимы.

Оценку состояния фетоплацентарной системы во время беременности у обследованных пациенток, которым проводилась профилактика преэклампсии и ФПН, осуществляли при помощи эхографического исследования и допплерометрии. Эхографическую диагностику состояния фетоплацентарного комплекса проводили с помощью аппарата Domier AI 5200 (Германия). Эхографическое исследование включало фетометрию, а также оценку сердечной деятельности плода, дыхательных движений, двигательной активности, тонуса плода, структуры плаценты и объема околоплодных вод.

Состояние маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока оценивали на основании данных допплерометрии. Уровень маточно-плацентарого кровотока определяли путем исследования кровотока в маточных артериях, а при оценке фетоплацентарного кровотока изучали артерии пуповины в их средней части с последующим расчетом индекса резистентности (ИР).

Несмотря на проведение профилактических мероприятий, течение беременности осложнилось развитием преэклампсии у 26 (20,0%) пациенток группы сравнения (1-я группа) и у 9 (6,9%) - во 2-й группе, получавших магне B₆ форте (р<0,05) (рис. 1).

В 1-й группе компенсированная форма ФПН имела место у 15 (11,5%) женщин, субкомпенсированная форма - у 8 (6,2%), декомпенсированная - у 4 (3,1%). У 8 (6,2%) пациенток развилась преэклампсия легкой степени, у 18 (13,8%) - средней степени тяжести. Во 2-й группе пациенток, получавших магне B₆ форте, у 2 (1,4%) имела место субкомпенсированная форма ФПН, а у 7 (4,8%) компенсированная форма, т.е. число пациенток с ФПН и степень ее тяжести во 2-й группе были достоверно (р<0,05) меньше, чем в 1-й (рис. 2).

У беременных с эхографическими признаками компенсированной формы ФПН наблюдалось изолированное снижение маточно-плацентарного кровотока. Эхографические признаки субкомпенсированной формы ФПН сочетались с изолированным снижением маточно-плацентарного кровотока или его снижением в комбинации с нарушением кровотока в артериях пуповины. В случае декомпенсированной формы ФПН имело место нарушение как маточно-плацентарного, так и фетоплацентарного кровотока.

При нарастании тяжести ФПН и преэклампсии отмечалось увеличение значений ИР в артериях пуповины с 0,64±0,03 до 0,86±0,06. В маточных артериях величина ИР повышалась с 0,48±0,03 до 0,77±0,07. Критических показателей фетоплацентарного комплекса в настоящем исследовании не выявлено.

В 1-й группе преэклампсия развилась в среднем при сроке беременности 34,5±2,9 нед, во 2-й - 36,6±2,9 нед. Более раннее начало преэклампсии (30-32 нед) отмечено у 6 пациенток 1-й группы. Срок, при котором были установлены начальные признаки ФПН, составлял 34,3±4,9 нед в 1-й группе и 36,1±3,9 нед во 2-й.

У 133 женщин 2-й группы родоразрешение произошло через естественные родовые пути на 39-40-й неделе беременности, а в 14 случаях путем кесарева сечения. В 1-й группе в 32 случаях проводилось кесарево сечение. Показаниями к его проведению служили: декомпенсированная форма ФПН, слабость родовой деятельности, отсутствие готовности родовых путей к родам. Согласно полученным результатам, между двумя группами не было выявлено достоверных различий в продолжительности беременности.

У всех женщин беременность закончилась рождением жизнеспособных детей, оценка по шкале Апгар составила в 1-й группе 7,2±0,6 балла, во 2-й - 8,0±0,7 балла (рис. 3).

Необходимо отметить, что ни в одном случае не потребовалась отмена терапии, в том числе магне B₆ форте, что свидетельствует о хорошой переносимости препаратов.

Полученные результаты коррелируют с данными, полученными нами в ходе предыдущих исследований, а также с данными масштабного многоцентрового исследования дефицита магния у беременных женщин, проводившегося в России в последние годы [6, 10].

Таким образом, результаты нашего исследования еще раз подтверждают необходимость проведения профилактических мероприятий у женщин, относящихся к группе высокого риска развития преэклампсии. Женщины с признаками дефицита магния должны быть отнесены в группу риска развития преэклампсии, а коррекция магниевого дефицита у них должна быть обязательной.

Результаты нашего исследования свидетельствуют, что магне B₆ форте, устраняя дефицит магния, тем самым способствует оптимизации состояния фетоплацентарной системы, останавливая прогрессирование уже имеющихся нарушений в системе мать- плацента-плод, повышению устойчивости мозговой ткани плода к гипоксии (за счет участия магния и пиридоксина в метаболических процессах в головном мозге).

1. Проведенное исследование доказывает, что комплексная профилактика и терапия преэклампсии с использованием магне B₆ форте позволяют значительно снизить частоту и тяжесть преэклампсии и ФПН, отсрочить развитие первых клинических признаков преэклампсии и ФПН в среднем на 2-4 нед, достоверно улучшить исход беременности и родов и состояние новорожденных. Частота диагностированных осложнений беременности в группе женщин, получавших магне B₆ форте, была статистически достоверно ниже, чем в группе сравнения.

2. Анализ акушерских факторов риска развития преэклампсии показал, что эффективность назначения магне B₆ форте с целью восполнения дефицита магния особенно отчетливо проявилась у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе и наличием преэклампсии и ФПН при предыдущих беременностях.

3. Медикаментозная профилактика преэклампсии и комплексная терапия беременных с преэклампсией и ФПН с помощью препарата магне B₆ форте, устраняющего дефицит магния у беременных, является безопасной и высокоэффективной, что позволяет рекомендовать ее практикующим врачам акушерам-гинекологам для предупреждения и фармакологической коррекции преэклампсии