Терминология и классификации

По данным большинства зарубежных авторов, артериальная гипертензия осложняет течение 5-10% всех беременностей [19, 21, 25, 29, 48, 51]. Данные Минздравсоцразвития РФ свидетельствуют о том, что в последние годы гипертензивные осложнения стабильно занимают 3-4-е место среди всех причин материнской смертности. По данным ВОЗ, доля гипертензивного синдрома в структуре материнской смертности составляет 20-30%, что согласуется с данными отечественных и зарубежных авторов [1, 21, 25-27, 29].

По данным мировой статистики [19, 23, 26, 29, 48, 51], преэклампсия осложняет 2-8 % всех беременностей и является одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Преэклампсия, по данным отечественных авторов [5], наблюдается в 5-30% от общего числа родов. Такой разброс данных связан с отсутствием в нашей стране единой номенклатуры этого осложнения беременности.

Несмотря на очевидную актуальность проблемы гипертензивных нарушений во время беременности, в России до настоящего времени отсутствует единая терминология указанных состояний, нет общепринятой классификации, которая должна определять тактику ведения, объем и характер терапевтических мероприятий, сроки и методы родоразрешения.

В течение многих лет в нашей стране использовался термин «поздний токсикоз беременных», чуть позже стали выделять водянку беременных, нефропатию (легкой, средней степени тяжести и тяжелой степени), преэклампсию и эклампсию. Затем был введен термин «ОПГ-гестоз» (отеки, протеинурия, гипертензия - аналог классификации, предложенной ВОЗ), а также «гипертензия, индуцированная беременностью».

В 1996 г. на пленуме Межведомственного научного совета по акушерству и гинекологии РАМН и Российской ассоциации акушеров-гинекологов был принят термин «гестоз», который с учетом накопленных в мире данных о патогенезе указанного осложнения беременности в настоящее время не отражает этиопатогенетической сущности патологии.

Ввиду разнообразия терминологии и классификаций, отсутствия четких стандартов для постановки диагноза и оценки степени тяжести в России сложилась такая ситуация, в которой каждый акушер выбирает наиболее удобный вариант: одни работают в соответствии с МКБ-X, другие придерживаются термина «гестоз» с определением тяжести в соответствии с балльной шкалой (нефропатия, легкая, средней степени тяжести и тяжелой степени, а также преэклампсия и эклампсия), третьи выделяют только преэклампсию (умеренную и тяжелую) и эклампсию в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2011) и международных обществ специалистов - Американского общества акушеров и гинекологов (АСОG - American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002), Канадского общества акушеров и гинекологов (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 2008), Европейского общества по гипертензии (European Society of Hypertension - ESH) и Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology - ESC), 2003; 2007 и даже Общества акушеров Австралии и Новой Зеландии (Society of Obstetric medicine of Australia and New Zealand, 2008) [21, 46, 51].

В большинстве стран мира принято выделять четыре основные формы артериальной гипертензии у беременных: хроническую артериальную гипертензию, гестационную гипертензию, преэклампсию/эклампсию и преэклампсию/эклампсию, развившуюся на фоне хронической артериальной гипертензии.

В соответствии с рекомендациями большинства научных организаций мира, включая ВОЗ, преэклампсия определяется как специфическое для второй половины беременности осложнение, которое диагностируется при возникновении de novo артериальной гипертензии (АД ≥140/90 мм рт. ст.) и протеинурии (свыше 0,3 г/сут) после 20 нед гестации. Выделяется только две степени тяжести преэклампсии - умеренная (в отсутствие симптомов тяжелой преэклампсии) и тяжелая. Последняя диагностируется при наличии одного или более следующих симптомов:

- АД 160/100 мм рт.ст. и более, измеренное как минимум дважды с интервалом 6 ч в горизонтальном положении беременной;

- протеинурия 5 г/сут белка и более или 3+ в отдельных порциях мочи, определенных дважды на протяжении 4 ч и более;

- олигурия 500 мл мочи в сутки и менее;

- отек легких или легочная недостаточность;

- боли в эпигастрии или правом подреберье, ухудшение функции печени;

- зрительные нарушения, неврологическая симптоматика;

- тромбоцитопения;

- выраженная задержка роста плода.

Отечный синдром не включен в диагностические критерии преэклампсии, однако должен учитываться при оценке степени тяжести.

Раннее начало преэклампсии (до 32-34 нед беременности) и наличие признаков фетоплацентарной недостаточности должны использоваться как независимые критерии для обоснования тяжести преэклампсии (ВОЗ, 2011) [51].

Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с преэклампсией генерализованных тонико-клонических судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами (например, эпилепсия).

Современные представления об этиопатогенезе

Этиология преэклампсии остается предметом дискуссий. В настоящее время достоверно известно, что преэклампсия - это осложнение, уникальное для человеческой беременности, не встречается в природе у животных и имеет свои специфические особенности:

- возникает только во второй половине беременности (после 20 нед), что связано с гестационным сроком живого плода;

- при преэклампсии здоровых плодов не бывает, однако степень компенсации плацентарной недостаточности варьирует в широких пределах;

- имеет только прогрессирующее течение, при этом скорость прогрессирования непредсказуема;

- остановить или вылечить преэклампсию на современном этапе развития акушерства и фармакологии невозможно;

- единственный метод лечения - родоразрешение;

Несмотря на то что непосредственный этиологический фактор развития преэклампсии/эклампсии до настоящего времени не найден, вопросы патогенеза изучены достаточно хорошо.

Ведущие концепции развития данного осложнения беременности сводятся к процессам неполноценного ремоделирования маточно-плацентарных артерий, ишемии плаценты, окислительного стресса, чрезмерного провоспалительного ответа (SIRS - синдром системной воспалительной реакции), генетической предрасположенности, иммунологической нетолерантности между организмами матери и плода.

Гипотеза плацентарной ишемии предполагает, что преэклампсия начинается с неспособности спиральных артерий адекватно расширяться в ответ на повышенные потребности в кровоснабжении плода и плаценты по мере прогрессирования беременности [3, 8, 9, 22, 41, 42, 45]. При этом инвазия трофобласта и последующее ремоделирование маточно-плацентарных артерий, особенно в течение второй волны инвазии (после 16-й недели гестации) являются неполноценными: диаметр спиральных артерий составляет лишь 30-40% от величины, необходимой для физиологического течения беременности. В результате снижается плацентарная перфузия, возникает плацентарная ишемия. Однако, по данным исследований зарубежных авторов [10], нарушение инвазии цитотрофобласта в миометральные сегменты спиральных артерий при умеренной преэклампсии выявлено только в 40-50%, при тяжелой - в 71-75%; в то же время у беременных без преэклампсии в 13-20% инвазия трофобласта также была неполноценной.

Иммунологическая теория развития преэклампсии основывается на многих иммунологических феноменах, описанных у женщин с преэклампсией: выявление циркулирующих иммунных комплексов, активация комплемента; обнаружение депозитов, содержащих комплемент и иммунные комплексы, в спиральных артериях, плаценте, печени, почках, коже; нарушение Th1/Th2 иммунологического профиля, повышение концентрации провоспалительных цитокинов [2, 4, 44, 45]. В соответствии с данными иммунной теории преэклампсия - это материнская аллоиммунная реакция на фетальный аллотрансплантант, которая сопровождается выработкой различных антител и иммунных комплексов.

Независимо от приверженности к той или иной теории развития преэклампсии, большинство ученых мира едины во мнении, что конечное звено патогенеза - системная дисфункция эндотелия [9, 28, 33-35, 45].

Современная тактика ведения пациенток с преэклампсией

Несмотря на то что история исследования проблемы преэклампсии насчитывает несколько веков, до настоящего времени единственным методом лечения данного осложнения беременности остается своевременное родоразрешение.

По существу, цель лечения беременных с преэклампсией - это уменьшение количества и тяжести осложнений, связанных с преэклампсией/эклампсией, улучшение материнских и перинатальных исходов, родоразрешение (по возможности) после достижения плодом жизнеспособности (ВОЗ, 2011) [51].

При решении вопроса о сроках родоразрешения обычно руководствуются двумя критериями - сроком беременности (а именно жизнеспособностью плода) и степенью тяжести преэклампсии.

При умеренной преэклампсии в любом сроке, за исключением доношенной беременности, признана оправданной выжидательная тактика [49, 51].

В недавно опубликованном проспективном рандомизированном исследовании, в которое были включены 756 беременных с гестационной гипертензией и умеренной преэклампсией в сроки 36-41 нед гестации, не было выявлено преимуществ пролонгирования беременности, в связи с чем было рекомендовано родоразрешение [43, 49]. Группа экспертов ВОЗ (2011) в сроки беременности, близкие к доношенным (после 36 нед), также рекомендует родоразрешение независимо от степени тяжести преэклампсии, поскольку выжидательная тактика в эти сроки связана с существенным риском материнских и перинатальных осложнений в отсутствие достоверной пользы для матери и плода [51].

В то же время существуют исследования, сравнивающие результаты выжидательной и активной тактики при преэклампсии в сроки до 34 нед беременности [43]. Активная тактика заключалась в стабилизации состояния в течение 24-28 ч (глюкокортикоиды, сульфат магния, антигипертензивные препараты) и родоразрешении. L. Magee и соавт. [37] опубликовали анализ 72 публикаций, описывающих результаты выжидательной тактики у женщин с преэклампсией до 34 нед. Достоверных различий по частоте развития тяжелых осложнений (эклампсия, почечная недостаточность, отек легких, HELLP-синдром, перинатальная смерть) при активной и выжидательной тактике ведения в эти сроки не получено. Однако отмечены более благоприятные исходы для плода: достоверно снизилась частота осложнений, связанных с недоношенностью. В соответствии с этим группа экспертов ВОЗ (2011) при тяжелой преэклампсии до 34 нед беременности рекомендуют выжидательную тактику в отсутствие неконтролируемой артериальной гипертензии, при развитии полиорганной недостаточности у матери и дистресс-синдрома у плода (при возможности контроля и мониторинга основных жизненных функций как матери, так и плода) [51]. Выжидательная тактика должна включать введение глюкокортикоидов, сульфата магния, антигипертензивных препаратов, тщательный мониторинг за состоянием матери и плода.

Систематический обзор Кокрановской библиотеки, в который были включены данные обследования 4650 женщин с тяжелой преэклампсией до 24 нед беременности, показал очень высокую перинатальную заболеваемость и смертность при любой тактике ведения. Таким образом, ВОЗ рекомендовано прерывание беременности у женщин с тяжелой преэклампсией и гестационным возрастом, при котором плод не жизнеспособен (до 24 нед беременности) в связи с высоким риском развития осложнений у матери и крайне плохим прогнозом для новорожденного [49, 51].

При преэклампсии в 34-36 нед беременности еще нет четкой, статистически обоснованной тактики ведения, необходимо индивидуально сопоставлять преимущества пролонгирования беременности и родоразрешения, что определяется, в первую очередь, тяжестью преэклампсии и состоянием плода [43]. Группой экспертов ВОЗ (2011) при тяжелой преэклампсии в сроки 34-36 нед беременности и жизнеспособном плоде рекомендована выжидательная тактика в отсутствие неконтролируемой артериальной гипертензии, при развитии полиорганной недостаточности у матери и дистресс-синдрома у плода (при возможности контроля и мониторинга основных жизненных функций матери и плода) [51].

Таким образом, тактика ведения беременных с тяжелой преэклампсией четко определяется жизнеспособностью плода и контролируемым состоянием жизненно важных органов и систем матери:

- 22-24 нед - прекращение опасной беременности;

- 25-34 нед - пролонгирование беременности только при условии контролируемой артериальной гипертензии, отсутствия дистресс-синдрома у плода и прогрессирования органной дисфункции матери;

- 34-37 нед - лечение, подготовка к родоразрешению (6-24 ч);

- >37 нед - родоразрешение в течение 24-48 ч.

Противопоказания к применению выжидательной тактики и пролонгирования беременности во всем мире идентичны: тяжелая, рефрактерная к терапии гипертензия, эклампсия, прогрессирующая тромбоцитопения (менее 100·10⁹/мл), прогрессивное ухудшение функции печени (HELLP-синдром, гематома/разрыв капсулы печени, острый жировой гепатоз, боли в эпигастрии, тошнота, рвота), острая почечная недостаточность или прогрессивное ухудшение функции почек, отслойка плаценты, появление неврологической симптоматики, острая дыхательная недостаточность, отек легких; а также синдром задержки роста плода II-III степени, критические показатели кровотока в системе мать-плацента-плод, выраженное маловодие [49].

Эклампсия является абсолютным показанием к родоразрешению, независимо от срока беременности. После предоперационной подготовки и стабилизации состояния пациентки рекомендуется кесарево сечение.

Терапия преэклампсии: цель и средства

В случае решения вопроса о пролонгировании беременности проводится лечение преэклампсии. Рекомендованы к применению следующие группы препаратов:

- сульфат магния;

- антигипертензивные препараты;

- инфузионная терапия;

- глюкокортикоиды (только для профилактики респираторного дистресс-синдрома новорожденного);

- тромбопрофилактика (при высоком риске тромбоэмболии).

Как признано большинством ученых мира, базовой терапией является инфузионная, направленная на восполнение объема циркулирующей крови, нормализацию системы гемостаза, защиту сосудистой стенки от дальнейшего повреждения. Однако ее объем, соотношение тех или иных препаратов остаются предметом дискуссий.

Опираясь на результаты исследований, выполненных в соответствии с принципами доказательной медицины, препаратом выбора считают сульфат магния [18, 20, 51]. Это наиболее эффективное средство профилактики судорожного приступа у пациенток с преэклампсией: риск развития эклампсии и материнской смерти на фоне адекватной дозы препарата снижается более чем в 2 раза [39, 51]. Опубликованы данные систематического обзора Кокрановской библиотеки по эффективности профилактики эклампсии при применении различных противосудорожных препаратов: в исследование включены 11 444 пациентки, которым вводился сульфат магния, 2345 пациенток, получавших фенитоин, 66 пациенток - фенозепам и 1750 - нимодипин [18, 51]. Выявлено, что сульфат магния по сравнению с другими противосудорожными препаратами и плацебо достоверно снижает риск развития эклампсии на 59% (6498 обследованных пациенток). Не получено статистически достоверных данных об увеличении риска материнской и перинатальной смерти, частоты дыхательной недостаточности и токсичности, сниженной оценки по шкале Апгар новорожденного на фоне применения сульфата магния [51].

При исследовании эффективности применения сульфата магния для лечения эклампсии и профилактики повторных судорожных приступов (объем исследования - 1396 женщин) получены статистически достоверные данные о снижении материнской смертности и частоты повторения судорог, угнетения дыхания, необходимости поддержки вентиляции легких и проведения интенсивной терапии. Как было показано, по эффективности профилактики эклампсии сульфат магния превосходит бензодиазепины, фенитоин, нимодипин и литический «коктейль» (комбинация хлорпромазина, прометазина, петидина), не увеличивает частоту операций кесарева сечения, кровотечений, инфекционных заболеваний и депрессии новорожденных [18, 51].

В соответствии с этими данными сульфат магния рекомендован ВОЗ для профилактики и лечения эклампсии, причем необходимо проведение полного курса терапии с учетом нагрузочной (4-6 г сухого вещества) и поддерживающей (1-2 г/ч) дозы препарата [51]. В настоящее время не рекомендуется отменять инфузию данного препарата во время родов или операции кесарева сечения. Применение современных утеротонических средств (при преэклампсии только окситоцин!) нивелирует миорелаксирующее действие сульфата магния на миометрий [20]. Введение препарата прекращают только после клинической оценки - в отсутствие головной боли и боли в эпигастрии, зрительных нарушений, поддержании артериального давления менее 150/100 мм рт.ст. без применения антигипертензивной терапии, диуреза более 100 мл/ч, по крайней мере, в течение 2 ч [14].

Как показали недавние исследования, сульфат магния может оказывать нейропротекторное действие не только на беременную, но и на ее плод [7, 15, 36]. В рандомизированном контролируемом исследовании 6145 пациенток, получавших магнезиальную терапию для лечения угрожающих преждевременных родов, установлено достоверное снижение частоты двигательных нарушений у детей, а также риска детского церебрального паралича [18].

Необходимо помнить, что сульфат магния не изменяет течение и не предотвращает прогрессирование преэклампсии, значительно не влияет на артериальное давление и не рекомендуется как антигипертензивное средство [14].

Проводить инфузионную терапию у беременных с преэклампсией и особенно с эклампсией следует крайне осторожно. Преэклампсия - это прежде всего генерализованное повреждение эндотелия сосудов с резким увеличением его проницаемости, в связи с чем не показана (и даже опасна!) инфузия растворов альбумина, низко- и среднемолекулярных декстранов (интерстициальный отек легких!), растворов желатина (фибринолиз, изменение активности фактора VIII, декстраниндуцированная ангиопатия и т.д.) [5].

Для проведения инфузионной терапии в настоящее время рекомендуется использовать растворы кристаллоидов и гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) с высокой молекулярной массой 450 000 Да. Высокая молекулярная масса препаратов ГЭК в условиях повышенной проницаемости эндотелия при преэклампсии предопределяет их преимущества перед альбумином, плазмой и другими декстранами, а именно ангиопротекторное действие на эндотелий при его повреждении (уменьшение «капиллярной утечки» и отека тканей) [6, 14]. Кроме того, инфузионная терапия, в состав которой включают растворы ГЭК, приводит к снижению уровня циркулирующих молекул адгезии, что может указывать на уменьшение повреждения или активации эндотелия [6].

Некоторые авторы отмечали ухудшение функции почек после применения препаратов ГЭК за счет повреждения, подобного осмотическому нефрозу, в проксимальных и дистальных канальцах почки [11]. Возможно также нарушение функции тромбоцитов и ретикулоэндотелиальной системы, в соответствии с этим доза растворов ГЭК не должна превышать 15-20 мл/кг в сутки [6].

При тяжелой преэклампсии объем инфузионной терапии не должен превышать 80 мл/ч при сохраненном диурезе (не менее 50 мл/ч) с учетом выпитой жидкости [17].

Применение гепарина и его низкомолекулярных аналогов для профилактики сосудистых осложнений у пациенток с преэклампсией все еще является дискуссионным. Многие исследования доказали положительное влияние антикоагулянтной терапии на исходы беременности и родов. В частности, применение эноксапарина с I триместра у женщин с тяжелой преэклампсией в анамнезе достоверно снижает риск повторного развития преэклампсии, отслойки плаценты, задержки роста плода менее 5-го перцентиля, смерти плода после 20 нед беременности [24, 30, 32]. По данным других авторов [38], применение низкомолекулярных аналогов гепарина достоверно не влияет на частоту возникновения осложнений беременности (преэклампсии, отслойки плаценты, HELLP-синдрома, задержки роста плода, перинатальной смерти).

Недавнее исследование M. Sobel и соавт. [47] продемонстрировало положительный эффект гепарина и его низкомолекулярных аналогов, применяемых с 12 нед беременности, для профилактики тяжелой преэклампсии. Авторы данного исследования подчеркивают проангиогенный эффект гепарина, несмотря на повышение секреции sFlt-1. Этот парадокс они связывают, во-первых, с восстановлением функций вневорсинчатого трофобласта, что способствует улучшению экспрессии антикоагулянтных протеинов на поверхности синцитиотрофобласта, во-вторых, с восстановлением других важных систем (например, гемоксигеназы-1), способных «оборвать» порочный круг прогрессирования преэклампсии в сторону васкулопатии и поражения органов-мишеней [30]. Кроме того, есть данные о том, что гепарин может играть существенную роль в профилактике тяжелой преэклампсии посредством супрессии активации комплемента, а также супрессии Т-клеточной адгезии и миграции [30].

Известно, что большинство случаев материнской смертности при преэклампсии/эклампсии обусловлено внутримозговыми кровоизлияниями на фоне высокой артериальной гипертензии и тромбоцитопении [15, 20, 23]. Как показали многоцентровые исследования, нет доказательств поддержания оптимального уровня АД, применения антигипертензивных препаратов того или иного класса [51], отсутствуют достоверные различия по исходам беременности и родов, перинатальной смертности, частоте преждевременных родов и рождения маловесных детей при применении указанной терапии и без нее [40]. Недостаточно данных для определения преимуществ и риска антигипертензивной терапии при умеренной преэклампсии (АД 140-160/90-109 мм рт.ст.) [40]. В то же время следует отметить, что на фоне применения антигипертензивной терапии достоверно снижается риск развития тяжелой артериальной гипертензии и ее осложнений, а также риск сердечно-сосудистых заболеваний в отдаленном периоде [40].

Опубликованные данные Кокрановского систематического обзора о результатах антигипертензивной терапии у 4282 беременных с умеренной преэклампсией показали отсутствие достоверных различий по частоте развития тяжелой преэклампсии, эклампсии, HELLP-синдрома, отека легких, показателях материнской и перинатальной смертности по сравнению с группой получавших плацебо и группой без антигипертензивной терапии [51]. Не получено достоверных различий и при сравнении эффективности различных препаратов (метилдопа, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, кетансерин и др.) [51].

Изучение результатов антигипертензивной терапии у беременных с тяжелой преэклампсией позволило экспертам ВОЗ рекомендовать обязательное применение данных препаратов у указанной категории беременных для профилактики осложнений, связанных с тяжелой артериальной гипертензией. При этом выбор и дозировка препарата должны быть основаны на конкретном опыте врача [51].

Таким образом, при АД ≥160/110 мм рт.ст. антигипертензивная терапия является обязательной.

В то же время при проведении активной антигипертензивной терапии следует избегать чрезмерного снижения АД, что может привести к нарушению перфузии плаценты и дистресс-синдрому плода. Рекомендуемый «коридор», в котором следует удерживать давление у беременных с тяжелой преэклампсией, - 130-150/80-95 мм рт.ст.

Основными лекарственными средствами, рекомендованными мировыми сообществами специалистов для коррекции артериальной гипертензии у беременных, являются метилдопа (препарат первой линии с доказанной безопасностью для плода), α-β-адреноблокатор лабеталол (в России не зарегистрирован), антагонисты кальция (нифедипин) и β-адреноблокаторы (препараты второй линии), а также некоторые вазодилататоры миотропного действия. Ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, дилтиазем при беременности противопоказаны.

ВОЗ опубликовала также результаты Кохрановского систематического обзора исследований, посвященных применению глюкокортикоидов (дексаметазона, бетаметазона и преднизолона) при развитии HELLP-синдрома (626 пациенток с клиническими и биохимическими признаками HELLP): не получено достоверных различий по частоте развития эклампсии, показателям материнской смертности, частоте образования гематомы и разрыва капсулы печени, печеночной недостаточности, отека легких, почечной недостаточности, проведения диализа, по показателям перинатальной и младенческой смертности, сниженной оценки по шкале Апгар по сравнению с плацебо. ВОЗ не рекомендует применение глюкокортикоидов для лечения HELLP-синдрома и тяжелой преэклампсии [51] (использование этих препаратов оправдано лишь для ускорения созревания легких плода в сроки 24-34 нед беременности).

Вопросам обезболивания родов и операции кесарева сечения у пациенток с преэклампсией посвящено большое количество публикаций. Общепризнано, что при количестве тромбоцитов более 80·10⁹/л и коагулопатии предпочтительным методом является региональная анестезия, так как ее применение нивелирует колебания АД, вызванные болевой реакцией при родоразрешении. Кроме того, отсутствует подъем АД, связанный с интубацией/экстубацией. Однако следует соблюдать осторожность, чтобы избежать перегрузки жидкостью и отека легких, поэтому перед применением региональных методов анестезии не рекомендуется фиксированная водная нагрузка (в объеме 500-1000 мл).

Показаниями к проведению общей анестезии являются следующие:

- коагулопатия, тромбоцитопения <80×10⁹/л;

- отслойка плаценты;

- отек легких (необходимость ИВЛ);

- эклампсия;

- тяжелая гипоксия плода.

Необходимо помнить, что общая анестезия повышает риск развития следующих осложнений:

- кровоизлияния в мозг (из-за резкого повышения АД во время интубации и экстубации);

- отека легких (из-за повышения давления в легочных сосудах);

- неонатальной депрессии;

- затруднений при интубации, связанных с ларинго-фарингеальным отеком при тяжелой преэклампсии (неудачи интубации составляют 1:300 против 1:2303 в общехирургической практике) (M. Cobley, R. Vaughan, 1992).

Возможна ли профилактика преэклампсии?

Возможность первичной профилактики преэклампсии в настоящее время является предметом активного исследования и накопления опыта.

Результаты многоцентровых исследований показали, что так называемый режим bed rest для профилактики преэклампсии и улучшения исходов беременности у женщин с гипертензией (с протеинурией и/или без нее) достоверно не влияет на частоту возникновения эклампсии, показатели материнской и перинатальной смертности, а потому не рекомендован ВОЗ [51].

Подобные результаты исследований относятся и к ограничению употребления поваренной соли до 2-5 г в сутки: не получено статистически достоверных различий по частоте развития преэклампсии, показателям материнской и перинатальной смертности. Экспертами ВОЗ малосолевая диета рекомендуется не для профилактики преэклампсии, а как элемент «здорового» питания [51].

Опубликованный Кокрановский систематический обзор многоцентровых исследований по изучению ежедневного применения 1,5-2,0 г элементарного кальция (объем исследования 15 730 беременных группы риска развития преэклампсии) показал снижение риска развития преэклампсии только в областях с нутриентным дефицитом кальция в группах высокого риска [51].

Применение витамина D 800-1200 мкг/сут (общее число обследованных 1023), антиоксидантов - витаминов Е и С (число обследованных 22 359) достоверно не влияет на частоту возникновения преэклампсии, показатели материнской и перинатальной смертности, поэтому не рекомендовано ВОЗ для профилактики преэклампсии [51].

Кокрановский систематический обзор исследований, посвященный применению антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол) для профилактики преэклампсии (объем исследования - 37 720 пациенток), показал отсутствие достоверных различий по частоте возникновения преэклампсии в группах умеренного риска развития данного осложнения беременности по сравнению с применением плацебо и отсутствием приема антиагрегантов [51]. Согласно результатам исследований и рекомендациям ВОЗ (2011), ацетилсалициловая кислота в дозе 75 мг/сут рекомендуется для профилактики преэклампсии только у женщин группы высокого риска с I триместра беременности [26, 31, 50, 51].

Таким образом, данные мировой литературы, основанные на принципах доказательной медицины, позволили международным научным сообществам специалистов сформулировать основные рекомендации в отношении терминологии, классификации, тактики ведения и родоразрешения пациенток с преэклампсией, а также избежать необоснованной полипрагмазии в вопросах терапии и профилактики данного осложнения беременности.

Термин «преэклампсия», с нашей точки зрения, является наиболее обоснованным, поскольку конечная, смертельно опасная стадия развития этого осложнения беременности - эклампсия, и все силы врача уже с самых ранних стадий должны быть направлены на предотвращение судорожного приступа и других тяжелых осложнений. Соответственно предшествующее эклампсии состояние правильно называть преэклампсия, что позволяет целенаправленно проводить лечебные мероприятия и своевременно избрать верную тактику ведения и родоразрешения женщины.

Многоступенчатая классификация гестоза не учитывает частое несовпадение клинической картины, лабораторных и инструментальных данных с истинной тяжестью состояния пациентки, приводит к попыткам длительного пролонгирования беременности, запоздалому родоразрешению, развитию эклампсии на фоне клинически легкого гестоза.

В то же время достоверно известно, что еще до клинической манифестации преэклампсии (гестоза) имеют место дисфункциональные нарушения жизненно важных органов (почки, печень, легкие, головной мозг) и систем регуляции (системы микроциркуляции, гемостаза), при этом резервные компенсаторные возможности органов и систем непредсказуемы. Соответственно классифицировать гестоз легкой степени, на наш взгляд, не совсем корректно.

В большинстве стран мира согласно современной международной классификации выделяют только две степени тяжести: умеренную преэклампсию, при которой возможно пролонгирование беременности, и тяжелую преэклампсию, требующую прерывания опасной беременности. При этом критерии тяжелой преэклампсии четко выделены и обоснованы с позиций доказательной медицины, что позволяет более точно оценить риск для матери и плода и возможность пролонгирования беременности.