В настоящее время повысился интерес акушеров к изучению экстрагенитальных заболеваний, которые во многих случаях определяют не только состояние женщины в период беременности, но и влияют на показатели материнской (12-20%) и перинатальной смертности (до 40%) [7, 13, 18].

Исследователи [6, 12, 14] все чаще обращают внимание на изучение метаболического синдрома (МС), который расценивается как важная медико-социальная проблема, охватывающая до 45% населения индустриально развитых стран, при этом он широко распространен среди лиц молодого возраста.

Акушеры-гинекологи рассматривают проблему МС прежде всего с точки зрения прогноза течения беременности, родов и послеродового периода. Это связано с тем, что МС часто является причиной развития таких грозных осложнений беременности, как гестоз, преждевременная отслойка плаценты, аномалии сократительной деятельности матки, послеродовые кровотечения [11, 15].

В апреле 2005 г. был опубликован Консенсус Международного диабетического фонда (IDF) [17], по которому абдоминальное ожирение является основным критерием МС.

Согласно новым критериям IDF, МС представляет собой абдоминальное ожирение (окружность талии более или равна 80 см у женщин) в сочетании с двумя или более из следующих условий:

- повышение артериального давления более 130/80 мм рт.ст. или проведение антигипертензивной терапии;

- уровень глюкозы плазмы в крови натощак более 5,6 ммоль/л или предварительно диагностированный сахарный диабет (СД) 2-го типа;

- повышение уровня триглицеридов (ТГ) более 1,69 ммоль/л или проведение специфического лечения;

- снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности менее 1,04 ммоль/л для мужчин и менее 1,29 ммоль/л для женщин или проведение специфического лечения.

В результате многочисленных исследований установлена тесная связь между ожирением и другими компонентами МС, а также определена роль ожирения как фактора, инициирующего проявление МС. Различные исследования убедительно демонстрируют, что ожирение часто предшествует формированию остальных компонентов МС.

С избыточной массой тела связано многократное повышение частоты развития артериальной гипертонии, СД 2-го типа, атеросклероза и ишемической болезни сердца, причем эта связь носит причинный характер. Доказано, что в основе повышения артериального давления, дислипидемии и инсулинорезистентности (ИР), ведущей в дальнейшем к развитию СД 2-го типа, лежат метаболические нарушения, наблюдающиеся у больных с ожирением [4, 8].

Во время беременности и родов ожирение является фактором риска развития различных осложнений. Из них наиболее часто встречаются гестационный СД, гестационная гипертензия и преэклампсия, тромбоэмболические осложнения, перенашивание беременности, слабость родовой деятельности и клинически узкий таз [25, 26]. Данные осложнения беременности и родов у женщин с избыточной массой тела способствуют увеличению частоты кесарева сечения в 1,5-2,3 раза. Риск абдоминального родоразрешения значительно увеличивается в тех случаях, когда исходная избыточная масса тела увеличивается за счет чрезмерной прибавки массы тела во время беременности [32]. Согласно рекомендациям Института медицины США, допустимая прибавка массы тела во время беременности для женщин с ожирением составляет не более 6-8 кг.

Послеродовой период у родильниц с избыточной массой тела чаще осложняется кровотечением, анемией, эндометритом, инфекцией мочевыводящих путей, нарушением психосоматического состояния [16].

Значительный интерес в группе женщин с ожирением представляют перинатальные исходы. Согласно ряду исследований, частота перинатальной смертности при ожирении у матери повышается в 2 раза [24, 28]. Кроме того, при ожирении у матери развиваются нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и гестационный СД, которые приводят к макросомии плода и возникновению впоследствии СД 2-го типа как у матери, так и у ребенка. Дети, масса тела которых при рождении больше массы, соответствующей 90-му перцентилю, подвержены высокому риску развития МС или раннего ожирения [22]. Эти результаты имеют большое значение, поскольку указывают на существование замкнутого круга в патогенезе формирования ожирения.

В последние годы ожирение разделяют по признаку распределения жира на абдоминальное, когда основная масса жира расположена в брюшной полости, на передней брюшной стенке, туловище, шее и лице; глютеофеморальное с преимущественным отложением жира на ягодицах и бедрах. Целесообразность данного разделения заключается в том, что при абдоминальном ожирении различные осложнения наблюдаются значительно чаще, чем при глютеофеморальном, даже при сравнительно меньшем избытке массы тела, что объясняется, главным образом, более выраженными гиперинсулинемией (ГИ) и ИР при данном типе ожирения [3, 4].

Генетическая предрасположенность к ИР, как правило, проявляется под воздействием соответствующих факторов: высококалорийного питания с избыточным поступлением жиров, низкой физической активности. Исследования последних лет также свидетельствуют о том, что фактором запуска ИР может являться и беременность [19]. Считается, что генетически обусловленное снижение чувствительности тканей к инсулину во время беременности обеспечивает преимущество при возможном недостатке питания и направлено прежде всего на адекватное и бесперебойное обеспечение развивающегося плода. Однако эти изменения не всегда полезны для материнского организма [2]. Развитие ИР приводит к ухудшению утилизации глюкозы, повышению ее содержания в крови, что оказывает стимулирующее действие на β-клетки островков Лангерганса поджелудочной железы и приводит к развитию адаптивной ГИ [27]. Компенсаторная ГИ еще больше снижает чувствительность инсулиновых рецепторов, вследствие чего глюкоза и жиры, поступающие с пищей, депонируются жировой тканью. Кроме того, постоянная ГИ истощает секреторный аппарат β-клеток поджелудочной железы, что приводит к развитию НТГ, а впоследствии к СД 2-го типа или гестационному СД при беременности.

При ИР и ГИ происходят не только изменение метаболизма и архитектоники сосудистой стенки, но также усиление продукции эндотелина, тромбоксана А2, простагландина F₂ и уменьшение продукции простациклина. Немаловажное значение в изменении функционирования эндотелия имеет и характерное усиление процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [3, 9].

По данным исследований Я.В. Благосклонной и соавт. [1], при ИР и ГИ установлено наличие склонности к предтромботическому состоянию, обусловленному усилением факторов коагуляции, торможением фибринолитической системы, уменьшением антитромботического потенциала сосудистой стенки, усилением коагулирующей активности свертывающей системы крови и повышением уровня ингибитора активатора плазминогена (PAI-1), которому в последние годы придается большое значение в процессах атерогенеза у больных с абдоминальным ожирением и ИР.

Таким образом, происходящие при ИР нарушения способствуют развитию гестоза - грозного осложнения беременности, обусловленного патологическим повышением коагуляционных свойств крови, снижением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, уменьшением перфузии жизненно важных органов (печени, почек, головного мозга).

В настоящее время накоплены данные, позволяющие предположить, что женщины с ожирением и перечисленными осложнениями беременности в анамнезе в дальнейшем составляют группу риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД [19].

Изменение обмена веществ при беременности, особенно при наличии исходного ожирения и патологической прибавки массы тела, способствует формированию структурных изменений в печени. Рост энергетических потребностей организма матери во второй половине беременности обеспечивается катаболическим действием плацентарного лактогена, который усиливает липолиз и мобилизацию жиров. Это позволяет сохранить поступающую с пищей глюкозу и аминокислоты для потребностей растущего плода, но также приводит к повышению уровня свободных жирных кислот и кетонов, что ведет к стеатозу печени.

Таким образом, беременность дополнительно способствует накоплению жира в печеночной ткани, что еще больше усиливает дистрофические изменения в печени, способствуя развитию неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП).

НАЖБП - самостоятельная нозологическая форма, включающая хронические клинико-морфологические изменения паренхимы печени, проявляющиеся стеатозом (жировая дистрофия), неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) и циррозом печени [10].

Выделяют две формы НАЖБП: стеатоз и стеатогепатит (неалкогольный или метаболический) с возможным исходом в фиброз и цирроз печени. Стеатоз проявляется накоплением жировых включений в гепатоцитах, преимущественно в виде ТГ, составляющих не менее 5% массы печени. При сочетании стеатоза с воспалительно-некротическими процессами в печени говорят о развитии НАСГ [17].

В основе современной модели патогенеза НАЖБП лежит теория «двух ударов» [23]. Снижение чувствительности тканей к инсулину, ведущее к нарушению поступления в клетки глюкозы, сопровождается повышением скорости липолиза в жировой ткани и повышением концентрации свободных жирных кислот (СЖК) в сыворотке крови. Помимо этого, при ГИ снижается скорость β-окисления СЖК в печени и возрастает синтез холестерина липопротеидов очень низкой плотности. Все эти факторы - увеличение поступления СЖК в печень, снижение скорости β-окисления СЖК в митохондриях клеток печени, нарушение включений и экскреции ТГ в составе липопротеидов очень низкой плотности - способствуют накоплению ТГ в гепатоцитах [21]. Развитие жировой дистрофии печени рассматривается как «первичный удар».

Следующим этапом болезни является формирование стеатогепатита («вторичный удар»). В основе формирования воспалительно-некротических изменений в печени лежат различные механизмы. СЖК могут оказывать прямое повреждающее действие на клеточные структуры, сопровождающееся деструкцией митохондрий, угнетением активности K+/Na+АТФазы и ферментов гликолиза, разобщением окислительного фосфорилирования, активацией пероксисомного пути утилизации избытка СЖК. Помимо этого, СЖК являются высокоактивным субстратом ПОЛ, продукты которого вызывают хемотаксис лейкоцитов, что приводит к переходу стеатоза в стеатогепатит (P. Letteron и соавт., 1996). В условиях оксидантного стресса и повреждения митохондрий гепатоциты гибнут вследствие апоптоза или некроза. Активация липоцитов и звездчатых клеток печени в субэндотелиальном пространстве Диссе, вызываемая продуктами ПОЛ, ведет к запуску каскада процессов образования фиброзной ткани [20].

Главным фактором, вызывающим воспаление, считается нарушение функций клеточных структур (в первую очередь, митохондрий). При этом митохондрии становятся источником реактивных форм кислорода, ведущих к ПОЛ [30, 31]. У пациентов с НАСГ выявлена повышенная экспрессия цитохрома Р450 (CYP) 2E1, который способен генерировать свободные радикалы из эндогенно вырабатываемых кетонов, альдегидов и пищевых N-нитрозаминов. Медиаторами индукции цитохрома у пациентов, не употребляющих алкоголь, являются жирные кислоты, под влиянием которых происходит повышение активности CYP 2E1 на фоне диеты с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов [29, 33].

Таким образом, особенно важным моментом в патогенезе НАЖБП в условиях беременности является усиление процессов свободнорадикального окисления липидов с накоплением продуктов ПОЛ, которые, в свою очередь, участвуют в метаболизме оксида азота, а именно, в избыточном его потреблении, что провоцирует появление дисфункции эндотелия, вместе с тем, является причиной развития гестоза и фетоплацентарной недостаточности [5].

Сочетание гиподинамии и употребления жирной пищи ведет к развитию ожирения, которое, в свою очередь, приводит к ИР и ГИ. Во время беременности ИР и ГИ усиливаются, вызывая увеличение дистрофических изменений в печени. В то же время пораженная печень способствует возникновению осложнений беременности, которые, в свою очередь, отрицательно влияют на функциональное и морфологическое состояние печени, что приводит к образованию порочного круга.

Между тем остается нерешенным вопрос о достоверности имеющихся данных и непосредственной связи описанных осложнений беременности с НАЖБП, а также ряд вопросов, связанных с их патогенезом и возможностью проведения профилактики. В настоящее время существует дефицит научных исследований, которые могли бы способствовать улучшению акушерских и перинатальных показателей у беременных женщин с заболеваниями печени.