Преэклампсия в настоящее время определяется как специфическое для второй половины беременности осложнение, которое диагностируется при возникновении de novo артериальной гипертензии (АД ≥140/90 мм рт.ст.) и протеинурии (более 0,3 г/сут) после 20-22 нед гестации.

Несмотря на достижения современной медицины, частота развития преэклампсии не имеет тенденции к снижению: она осложняет беременность в 13-16%, причем в последние годы неумолимо растет число тяжелых (на 6,9%) и сочетанных форм (до 70-86%) преэклампсии [1]. Перинатальная смертность при тяжелой форме преэклампсии также остается крайне высокой и составляет от 15 до 30% [1].

Несмотря на то что история исследования проблемы преэклампсии насчитывает несколько веков, до настоящего времени единственным этиопатогенетическим методом лечения данного осложнения беременности остается своевременное родоразрешение. При решении вопроса о сроках родоразрешения обычно руководствуются двумя критериями - сроком беременности и степенью тяжести преэклампсии.

По данным исследователей [21, 22], при умеренной преэклампсии была признана оправданной выжидательная тактика, однако в сроки беременности 36-41 нед не было выявлено преимуществ пролонгирования беременности, в связи с чем было рекомендовано родоразрешение. В 24-34 нед беременности с учетом более благоприятных исходов для плода предполагается разумным выжидательный подход (при возможности контроля и мониторинга основных жизненных функций как матери, так и плода) [11, 21]. При тяжелой преэклампсии, развившейся до 24 нед, в связи с высоким риском осложнений у матери и крайне плохого прогноза для новорожденного рекомендуется прерывание опасной беременности [22]. При преэклампсии в 34-36 нед беременности необходимо сопоставлять индивидуально у каждой беременной преимущества пролонгирования беременности и родоразрешения, что определяется в первую очередь тяжестью преэклампсии и состоянием плода [21].

В случае решения вопроса о пролонгировании беременности проводится лечение преэклампсии, однако в настоящее время отсутствует единая стратегия медикаментозной терапии. Как признано большинством ученых мира, базовой терапией является инфузионная, направленная на восполнение объема циркулирующей крови, нормализацию системы гемостаза, защиту сосудистой стенки от дальнейшего повреждения. Однако ее объем, соотношение тех или иных препаратов остаются предметом дискуссий.

Опираясь на результаты доказательной медицины, препаратом выбора следует считать сульфат магния [9]. Это наиболее эффективное средство профилактики эклампсии у пациенток с преэклампсией: риск развития эклампсии и материнской смерти на фоне адекватной дозы препарата снижаются более чем в 2 раза [8, 19]. Кроме того, как показали недавние исследования, сульфат магния может оказывать нейропротекторное действие не только на беременную, но и на ее плод [6, 17].

Для проведения инфузионной терапии в настоящее время рекомендуется также использовать растворы кристаллоидов и гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) высокой молекулярной массы 450 000 Да, что в условиях повышенной проницаемости эндотелия при преэклампсии предопределяет ангиопротекторное действие этих препаратов (уменьшение «капиллярной утечки» и отека тканей) [2, 5].

Неоднозначно отношение к использованию препаратов антиагрегантного и антикоагулянтного действия. Применение гепарина и его низкомолекулярных аналогов для профилактики сосудистых осложнений у пациенток с преэклампсией все еще является экспериментальным [7, 18]. Многие исследования доказали положительный эффект антикоагулянтной терапии на исходы беременности и родов. В частности, одновременное применение аспирина и эноксапарина с I триместра беременности у женщин с тяжелой преэклампсией в анамнезе достоверно снижает риск повторного развития тяжелой преэклампсии, отслойки плаценты, задержки роста плода, смерти плода после 20 нед беременности [4, 12-14].

Не менее дискуссионным вопросом является антигипертензивная терапия. Большинство случаев материнской смерти при преэклампсии/эклампсии обусловлено внутримозговыми кровоизлияниями на фоне высокой артериальной гипертензии и тромбоцитопении [8, 11]. Как показали мультицентровые исследования, нет доказательств поддержания оптимального уровня артериального давления при применении антигипертензивных препаратов того или иного класса [20], отсутствует достоверная разница в исходах беременности и родов, перинатальной смертности, частоте преждевременных родов и рождения маловесных детей при приеме того или иного препарата [20]. В то же время следует отметить, что при применении антигипертензивной терапии достоверно снижается риск развития тяжелой артериальной гипертензии и ее осложнений [20].

Несмотря на большое число исследований, в настоящее время нет достоверных маркеров для оценки скорости прогрессирования патофизиологических изменений в органах-мишенях при преэклампсии/эклампсии (включая эндотелий сосудов), что ограничивает возможности лечения и профилактики тяжелых осложнений.

Цель настоящего исследования - оценка степени тяжести и эффективности лечения беременных с преэклампсией посредством определения комплекса маркеров, отражающих гестационную дисфункцию эндотелия, сосудистую недостаточность и ишемию ткани плаценты.

Проведено когортное проспективное обследование 80 пациенток с преэклампсией в сроки беременности от 28 до 41 нед (основная группа), а также 20 с физиологическим течением беременности, которые составили контрольную группу. Нами проведен сравнительный анализ анамнестических, клинических, лабораторных данных, прослежены особенности течения беременности и исходы родов, а также методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) в сыворотке крови исследованы уровни провоспалительного цитокина TNF-α, VCAM, ICAM; ангиогенных факторов роста плаценты - VEGF и нейроспецифического белка NSE. Последний рассматривается нами как маркер повреждения эндотелия сосудов гематоэнцефалического барьера.

Концентрации указанных маркеров определялись в сыворотке крови беременных с умеренной преэклампсией (n=65) при поступлении в стационар (до начала терапии), далее - на 7-10-й день на фоне терапии, а также после родоразрешения для оценки эффективности проводимого лечения. В группе с тяжелой преэклампсией (n=15) динамика указанных маркеров оценивалась при поступлении в стационар и в первые 5-6 дней после родоразрешения, так как тяжесть состояния пациенток не позволяла пролонгировать беременность. В контрольной группе (n=20) исследование маркеров проводилось c 8 нед беременности 1 раз в месяц до родоразрешения и на 1-2-е сутки после родов.

Беременные основной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту, паритету беременностей и родов, социальному положению. Средний возраст беременных обеих подгрупп достоверно не отличался (27,1±1,6 и 25,9±1,4 года соответственно). В обеих группах преобладали первородящие женщины: 57% в основной и 54% - в контрольной группе.

Оценка степени тяжести преэклампсии проводилась с учетом клинических рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии у беременных, представленных ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова», Всероссийским научным обществом кардиологов и Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии (2010).

Иммунохимическое исследование проводилось на базе лаборатории отдела фундаментальной и прикладной нейробиологии ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» (рук. - акад. РАМН, проф. В.П. Чехонин).

Для количественного определения NSE в сыворотке крови был применен метод иммуноферментного анализа - твердофазный (гетерогенный) вариант иммуноферментного анализа с пределом чувствительности 128 нг/мл. Количественный анализ VCAM, ICAM, VEGF и TNF-α в сыворотке крови проводили с применением коммерческих иммуноферментных тест-систем с пределами чувствительности 0,9 и 30,0 нг/мл, 17,9 и 2,3 пг/мл соответственно.

Статистическую обработку полученных данных производили по общепринятому методу вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), ошибки средней арифметической (m), стандартного отклонения (SD). В целях определения достоверности разности средних величин использовался критерий Стьюдента (t) для выборок разного объема (n). При всех видах анализа статистически значимыми считали различия при р<0,05.

При определении уровней исследуемых маркеров в контрольной группе получены следующие данные.

Концентрации VEGF в контрольной группе в разные сроки беременности достоверно не различались и составили в среднем 285,6±0,77 пг/мл. Незначительный подъем уровня VEGF отмечался с 8-й по 16-ю неделю беременности (что, по-видимому, объясняется интенсивным неоангиогенезом при инвазии цитотрофобласта в эти сроки) и после родов (активация ангиогенеза как реакция на повреждение тканей в родах). Некоторое снижение уровня VEGF отмечено с 36 до 40 нед беременности, что связано с физиологическим старением плаценты.

При определении концентраций TNF-α в контрольной группе также не выявлено достоверных различий в разные сроки беременности, средние уровни составили 16,4±0,42 пг/мл. Незначительный подъем соответствующей кривой на 37-40-й неделе беременности отражал физиологическое увеличение содержания TNF-α перед родами, что согласуется с данными других авторов [15, 16].

При изучении динамики концентраций VCAM и ICAM также отмечено отсутствие достоверных колебаний при физиологическом течении беременности, средние уровни составили 13,9±0,18 и 511,3±9,12 нг/мл соответственно. Отмеченный подъем концентрации VCAM и ICAM непосредственно перед родами можно объяснить увеличением уровня провоспалительного цитокина TNF-α, который способен индуцировать продукцию молекул клеточной адгезии [3].

Сходная картина наблюдается и при исследовании NSE: достоверных изменений концентрации этого маркера при физиологической беременности не выявлено. Умеренный подъем уровня NSE отмечен на 1-2-е сутки после родов (возможно, за счет увеличения проницаемости сосудов гематоэнцефалического барьера при воздействии повышенных концентраций TNF-α, VCAM и ICAM непосредственно перед родами). Средние концентрации NSE составили 11,6±0,7 нг/мл.

Исследование маркеров гестационного эндотелиоза у пациенток с преэклампсией показало выраженные нарушения.

Уровень VEGF в группе пациенток с умеренной преэклампсией (174,5±0,48 пг/мл) достоверно превышал тот же показатель при тяжелой преэклампсии (117,9±0,59 пг/мл) и был значительно ниже, чем в контрольной группе (р<0,05).

Концентрация провоспалительного цитокина TNF-α при умеренной преэклампсии (22,8±0,17 пг/мл) несколько превышает его уровни в контрольной группе. При тяжелой преэклампсии отмечен достоверный рост этого показателя (до 29,4±0,27 пг/мл; p<0,05) по сравнению с таковым у пациенток с умеренной преэклампсией.

При изучении концентраций молекул адгезии VCAM и ICAM также отмечен их достоверный рост по мере нарастания тяжести преэклампсии по сравнению с этими показателями в контрольной группе, особенно заметно повышаются уровни ICAM. При умеренной преэклампсии уровни VCAM и ICAM составили 24,7±0,24 и 611,4±7,02 нг/мл, при тяжелой - 39,7±0,31 и 794±

12,49 нг/мл соответственно (p<0,05 по сравнению с показателями в контрольной группе и в группах с умеренной и тяжелой преэклампсией).

Уровень NSE в сыворотке крови беременных контрольной группы был достоверно ниже, чем в группах с преэклампсией. Его концентрация также прогрессивно увеличивалась при нарастании тяжести преэклампсии: при умеренной преэклампсии средние уровни NSE составили 13,1±0,2 нг/мл, при тяжелой - 19,9±0,3 нг/мл (p<0,05).

Таким образом, при развитии и нарастании тяжести преэклампсии выявлены достоверное снижение уровня VEGF и увеличение концентрации VCAM, ICAM, NSE и TNF-α по сравнению с этими показателями у здоровых беременных.

Лечение умеренной преэклампсии проводилось в соответствии с общепринятыми протоколами: инфузионная терапия, включающая сульфат магния, кристаллоиды, препараты гидроксиэтилкрахмала, антигипертензивная терапия при артериальном давлении ≥140/90 мм рт.ст., препараты антиагрегантного действия, антикоагулянты при активации внутрисосудистого свертывания крови, метаболическая терапия. Лечение тяжелой преэклампсии продолжалось от 2-3 ч до 5 дней и по существу являлось подготовкой к родоразрешению. У 53% пациенток применялся бетаметазон (24 мг на курс) с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома у плода.

На 7-10-й день представленной комплексной терапии умеренной преэклампсии выявлено достоверное снижение уровней TNF-α (в среднем на 14%), VCAM (в среднем на 19%) и NSE (в среднем на 17%), менее значительное уменьшение содержания ICAM (в среднем на 3,7%) и увеличение концентраций VEGF (в среднем на 26%).

Таким образом, общая тенденция исследуемых нами маркеров на фоне терапии умеренной преэклампсии свидетельствует о положительной динамике функционального состояния эндотелия сосудов, однако их концентрации даже при длительном комплексном лечении остаются патологическими и достоверно превышают те же показатели в контрольной группе.

При оценке концентрации исследуемых маркеров на 2-е сутки после родоразрешения в группе пациенток с умеренной преэклампсией выявлена достоверная положительная динамика: у 85,7% пациенток уровни VEGF, TNF-α, VCAM и ICAM были приближены к таковым в контрольной группе, однако разница с теми же показателями у здоровых родильниц оставалась достоверной, у 14,3% отмечено лишь незначительное улучшение всех показателей. Концентрация NSE сохранялась повышенной у всех родильниц.

В группе пациенток с тяжелой преэклампсией на 3-5-е сутки терапии (n=6) выявлены незначительное увеличение уровня VEGF и снижение концентраций VCAM и ICAM (p>0,05). Уровни TNF-α и NSE, несмотря на лечение, продолжали нарастать. Нормализация уровней VEGF, TNF-α и NSE произошла только после родоразрешения. Уровни VCAM и ICAM сразу после родоразрешения даже превышали те же показатели до родов, что свидетельствует о сохранении дисфункции эндотелия после перенесенной тяжелой преэклампсии и после родоразрешения. При этом наиболее низкие концентрации VEGF на 1-2-е сутки после родов (до 108,1-117,3 пг/мл) регистрировались у пациенток с неблагоприятными перинатальными исходами и задержкой развития плода II-

III степени. Уровни VCAM и ICAM сразу после родоразрешения даже превышали те же показатели до родов.

Полученные данные свидетельствуют о сохранении дисфункции эндотелия после перенесенной тяжелой преэклампсии даже после родоразрешения.

Как известно, в основе патогенеза преэклампсии лежат генерализованное повреждение эндотелия сосудов, нарушение физиологического ангиогенеза и системной вазодилатации [9, 11, 13, 15, 16].

Продуцируемые эндотелием факторы - это по существу антагонисты, которые в норме находятся в состоянии тонкого равновесия. При преэклампсии повреждение эндотелия приводит к развитию его дисфункции, сдвигу биологического равновесия в сторону вазоконстрикции, повышения прокоагулянтной активности и провоспалительного ответа [11].

Проведенное нами исследование подтверждает современную концепцию о генерализованном повреждении эндотелия сосудов при преэклампсии с развитием его дисфункции. Измененная экспрессия VEGF цитотрофобластом при преэклампсии сопровождается повышением экспрессии растворимой fms-подобной тирозинкиназы 1-го типа (sFlt-1) [10], что приводит к нарушению процессов ангиогенеза, снижению вазодилатационного эффекта VEGF и PIGF (плацентарного инсулиноподобного фактора роста), снижению синтеза простациклина и оксида азота. Определение высоких концентраций sFlt-1 на фоне снижения VEGF и PIGF согласуется с опубликованными в литературе данными [10] и подтверждает антиангиогенное состояние при преэклампсии.

Еще одно проявление дисфункции эндотелия сосудов при преэклампсии - дисбаланс между про- и противовоспалительными свойствами в сторону повышения провоспалительного ответа. TNF-α - один из наиболее активных провоспалительных цитокинов, основными продуцентами которого являются мононуклеарные фагоциты и лимфоидные клетки, а у беременных женщин еще и плацента. Одна из точек приложения TNF-α - индукция молекул клеточной адгезии [3]. «Активированные» эндотелиальные клетки индуцируют экспресию адгезивных молекул ICAM и VCAM, что приводит к усилению процессов иммунной адгезии, гиперагрегации форменных элементов крови с последующим образованием внутрисосудистых пристеночных тромбов, нарушением микроциркуляции. Повышение уровней TNF-α, VCAM и ICAM у пациенток с преэклампсией и отсутствие их изменений при физиологическом течении беременности, что было выявлено в нашем исследовании, не противоречит данным литературы [16].

Системное повреждение эндотелия при преэклампсии затрагивает также сосудистую сеть гематоэнцефалического и плацентарного барьеров, имеющих сходное морфологическое строение, а соответственно и общие факторы, приводящие к нарушению их проницаемости. Ишемия и гипоксия плода и плаценты, чередующиеся с периодами реперфузии, способствуют постоянному поступлению в кровоток матери нейроспецифических белков (в частности NSE), к которым отсутствует иммунологическая толерантность. Ответное образование антител, циркулирующих иммунных комплексов, активация комплемента с развитием иммунного воспаления сосудистой стенки усугубляют повреждение эндотелия и приводят к неизбежному прогрессированию преэклампсии.

Согласно результатам проведенного нами исследования, увеличение концентрации NSE в сыворотке крови беременных с преэклампсией достоверно коррелирует со степенью ее тяжести. Восстановление референсных значений NSE, не превышающих показатели у здоровых женщин, по нашим данным, происходит медленно даже после родоразрешения.

Изучение динамики маркеров дисфункции эндотелия на фоне терапии преэклампсии и после родоразрешения (отсутствие нормализации показателей) еще раз подтверждает положение о том, что методом лечения тяжелой преэклампсии является родоразрешение, а успешность терапевтических мероприятий при умеренной преэклампсии зависит от выраженности повреждения эндотелия и тяжести его дисфункции.

Комплексное исследование маркеров дисфункции эндотелия (оптимально VEGF, ICAM и NSE) позволяет прогнозировать прогрессирование преэклампсии, сформулировать показания к досрочному родоразрешению и тем самым предупредить развитие тяжелых осложнений.

1. Констатировать наличие или степень выраженности дисфункции эндотелия при преэклампсии по изменению уровня какого-либо одного маркера некорректно. Всесторонняя оценка состояния эндотелия до лечения и после него должна проводиться с учетом определения комплекса как биохимических, так и клеточных маркеров.

2. Динамика маркеров дисфункции эндотелия свидетельствует о постоянном прогрессировании преэклампсии, несмотря на лечение и стабилизацию или улучшение клинической симптоматики.

3. Отсутствие нормализации концентраций исследуемых маркеров степени тяжести преэклампсии после родоразрешения является доказательством сохранения дисфункции эндотелия даже после прекращения беременности.