Эффективность противовирусной терапии при комплексном лечении больных с ВПЧ-ассоциированными цервикальными неоплазиями

Патология шейки матки имеет широкое распространение, встречается в любом возрасте и требует адекватной терапии, прежде всего, для профилактики онкологических заболеваний, поскольку рак шейки матки занимает второе место по распространенности злокачественных новообразований у женщин во всем мире [8, 9, 11, 14]. Несмотря на многочисленные мероприятия [8, 12, 13, 15], направленные на решение вопросов первичной и вторичной профилактики онкологических заболеваний шейки матки, уровень онкозаболеваемости данной локализации растет, особенно среди пациенток молодого репродуктивного возраста. В России она остается выше, чем в развитых странах.

Злокачественный процесс проходит в своем развитии стадию дисплазии или цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) [4, 8], при этом в настоящее время доказана этиологическая роль вируса папилломы человека в опухолевой трансформации шеечного эпителия [5, 6]. Продолжительность времени, необходимого вирусу папилломы человека (ВПЧ) для трансформации клеток, исчисляется, по мнению многих ученых [11], годами, но у 33% пациенток с ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки при нарушении иммунитета рак шейки матки может развиваться в течение промежутка времени от 6 мес до 1-2 лет с момента инфицирования. Поскольку биологические механизмы сосуществования ВПЧ с организмом человека избирательны и сложны, папилломавирусная инфекция способна длительное время «уклоняться» от противовирусной защиты иммунной системы человека [10]. Выделяемый реплицирующимся вирусом онкобелок Е7 приводит к подавлению противовирусной защиты - выработки эндогенных интерферонов [1-3]. При этом различные вариации симбиоза ВПЧ с другой патогенной или условно-патогенной микрофлорой еще больше усугубляют течение предракового процесса, создают трудности в терапии и повышают риск рецидивирования процесса [12, 14, 15].

Частота рецидивов заболеваний шейки матки после стандартной терапии (деструкции патологически измененного эпителия) остается достаточно высокой и составляет, по данным разных авторов [8-10], от 15 до 35%, процесс заживления длится от 20 до 30 дней.

При проведении деструкции необходимо отметить сочетание значительного травмирующего потенциала и блокирование противовирусной защиты организма [2, 7]. Поэтому любой из методов деструкции нуждается в медикаментозном сопровождении, направленном на эрадикацию ВПЧ из организма как обязательного агента заболевания, что диктует необходимость разработки комплексного поэтапного подхода с назначением этиотропных средств местного и системного действия, направленных на подавление вирусной активности и предупреждение рецидива заболевания.

Медикаментозная терапия должна быть направлена на все звенья патогенеза заболевания. Убедительным по эффективности и клинической доказательности является поливалентный противовирусный препарат панавир, способный потенцировать выработку внутреннего интерферона и подавлять активность вирусной инфекции как местно, так и системно [10].

Поэтому нами разработана комплексная терапия ВПЧ-ассоциированных цервикальных неоплазий, включающая сочетание системной и локальной противовирусной терапии панавиром и деструктивных методов воздействия, для повышения результата эффективности рутинных методов деструкции и осуществления максимально эффективной профилактики рака шейки матки.

Цель исследования - изучение клинической эффективности комплексной терапии пациенток с ВПЧ-ассоциированными цервикальными неоплазиями, включающей использование на системном и местном уровне противовирусного препарата панавира с последующим деструктивным воздействием.

Пациентки при обращении к гинекологу были включены в исследование по результатам скрининга в соответствии с критериями включения и исключения.

Проведено обследование и лечение 60 женщин в возрасте от 18 до 45 лет с предраковыми заболеваниями шейки матки, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией.

Всем пациенткам выполнен необходимый диагностический стандарт: сбор анамнеза, гинекологический осмотр, расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса, гистологическое исследование биоптатов шейки матки, исследования с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие урогенитальных инфекций, вируса простого герпеса (ВПГ), ВПЧ.

Диагноз CIN I, II и III степени тяжести был поставлен на основании результатов гистологического исследования, после чего пациентки были разделены на две группы по 30 женщин в каждой. Распределение пациенток по группам (основная и контрольная) проводилось рандомизированно - методом случайной выборки.

В 1-ю группу (основная) вошли 30 пациенток, которым с 1-го дня после установления диагноза - цервикальной интраэпителиальной неоплазии шейки матки перед проведением деструктивных методов лечения был назначен противовирусный и иммуномодулирующий препарат панавир в дозе 5 мл 0,004% раствора внутривеннно №5: 3 инъекции через 48 ч и 2 инъекции через 72 ч. Параллельно назначался панавир-интим интравагинально 2 раза в сутки в течение 10 дней, после чего проведена деструктивная терапия (при ЦИН I - деструкция методом аргоноплазменной аблации или электроэксцизии, при ЦИН II-III степени - электроконизация шейки матки).

Во 2-ю группу (контрольная) вошли 30 пациенток, которым после установления диагноза - цервикальной интраэпителиальной неоплазии, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией, проведена традиционная терапия: деструктивное лечение.

Использовался метод параллельных групп.

На протяжении всего исследования всем пациенткам не разрешался прием других антибактериальных и противовирусных препаратов.

Эффективность комплексного лечения предраковой патологии шейки матки оценивалась по следующим критериям:

- сроки завершения эпителизации и ее полноценность;

- частота рецидивов,

- частота элиминации ВПЧ через 3 мес после лечения.

Обследованные женщины в группах были сопоставимы по возрасту, паритету, становлению менструальной функции. Средний возраст всех обследованных женщин составил 32,4±3,2 года.

Для пациенток был характерен ранний сексуальный дебют у 36,7%, сочетание папилломавирусной инфекции с другими инфекционными агентами было выявлено у 91,7% женщин, что согласуется с данными отечественных и зарубежных исследователей [3, 15], и может свидетельствовать о нарушении местных защитных механизмов. При идентификации возбудителей хламидийная инфекция в половых путях выявлена у 5 (16,6%) пациенток 1-й группы и 6 (20,0%) - 2-й группы. Нарушения микробиоценоза влагалища в виде анаэробного дисбиоза отмечались у 21 (70,0%) женщины и 20 (66,6%) 1-й и 2-й групп соответственно. Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp. выявлены в титре, превышающем 10³ КОЕ/мл, у 30% всех пациенток, грибы рода Candida - у 36,6% обследованных женщин. Сочетание ВПЧ с персистирующей герпетической инфекцией (ВПГ 2-го типа) отмечалось у 7 (23,3%) пациенток и 8 (26,6%) 1-й и 2-й групп соответственно. Типирование ВПЧ позволило выявить у 45% обследованных пациенток 16-й тип, 38% - 18-й тип, у 8% - 31-й тип, у 9% - 51-й тип.

При оценке результатов цитологического исследования мазков с шейки матки у 22 пациенток 1-й группы и у 22 - 2-й группы были выявлены интраэпителиальные поражения низкой степени выраженности (L-SIL), у 8 пациенток 1-й группы и 8 - 2-й группы - интраэпителиальные поражения высокой степени выраженности (H-SIL).

При проведении кольпоскопического исследования аномальные кольпоскопические картины отмечались у 51 (85%) пациентки: ацетобелый эпителий выявлялся в 17 случаях, что составило 33,3% от числа случаев аномальной кольпоскопии, «пунктация» отмечена у 9 (17,6%) пациенток, «мозаика» - у 11 (21,6%), йоднегативная зона - у 25 (49,0%).

При гистологическом исследовании у всех пациенток подтверждено интраэпителиальное поражение шейки матки низкой и высокой степени тяжести. При этом выявлено сочетание с другими патологическими процессами: дискератоз отмечался у 8 (26,6%) и 9 (30,0%) пациенток 1-й и 2-й групп соответственно, гиперплазия клеток базального и парабазального слоев эпителия - у 10 (33,3%) и 12 (40%) пациенток, акантоз - у 9 (30,0%) и 8 (26,6%), гиперкератоз - у 6 (20,0%) и 5 (16,6%) пациенток 1-й и 2-й групп соответственно.

После получения результатов гистологического исследования и морфологического подтверждения интраэпителиального поражения перед применением деструктивного метода пациенткам 1-й группы проведен курс лечения противовирусным иммуномодулирующим препаратом панавиром в дозе 5 мл 0,004% раствора внутривенно №5, 3 инъекции через 48 ч и 2 инъекции через 72 ч. Параллельно назначался панавир-интим интравагинально 2 раза в сутки 10 дней. Пациенткам обеих групп выполнено деструктивное лечение шейки матки. Для деструкции применялись методы аргоноплазменной аблации, электроэксцизии и конизации. Через 2 мес у пациенток основной 1-й группы после комплексного лечения предраковой патологии шейки матки, ассоциированной с ВПЧ, элиминация вируса отмечена в 85% случаев, у пациенток контрольной группы отрицательный ВПЧ-тест отмечен в 38% случаев (p<0,05). Период эпителизации проходил у пациенток основной группы без осложнений, полная эпителизация наблюдалась через 3 нед после лечения. В контрольной группе у 4 пациенток эпителизация осложнилась присоединением воспалительного процесса, у 2 - кровотечением. Рецидивирование процесса в течение 3 мес выявлено у 4 пациенток контрольной группы.

Результаты исследования показали, что для повышения эффективности лечения больных с цервикальными неоплазиями, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией, целесообразно проведение комплексной терапии, включающей применение противовирусного препарата Панавир, перед проведением деструктивного лечения. Препарат продемонстрировал высокий уровень эффективности как противовирусное и иммунотропное средство, хорошую переносимость и безопасность у абсолютного большинства пациенток.