Аногенитальные бородавки: от проблем эпидемиологического учета к подтвержденному влиянию вакцинопрофилактики на популяционное здоровье как маркеру глобального успеха в борьбе с ВПЧ

Аногенитальные бородавки (АГБ) — одно из наиболее распространенных в мире вирусных заболеваний, передаваемых половым путем. Почти в 90% случаев возникновение АГБ ассоциировано с инфицированием ВПЧ 6-го и 11-го типов, которые согласно классификации Международного агентства по изучению рака (IARC) относят к типам ВПЧ низкого канцерогенного риска (НКР), поэтому принято считать, что заболевание обычно не приводит к серьезным осложнениям и большинством специалистов расценивается как доброкачественное [1]. Между тем низкий онкогенный риск ВПЧ 6-го и 11-го типов не исключает полного отсутствия вероятности возникновения злокачественных новообразований на месте их внедрения. Так, одна из разновидностей АГБ — гигантская кондилома Бушке — Левенштейна (ГКБЛ), по оценкам экспертов, в случае отсутствия терапии, приблизительно в 50% трансформируется в инвазивный плоскоклеточный рак кожи и расценивается как факультативный предрак. Кроме того, в некоторых исследованиях показана возможность изолированной интеграции ВПЧ НКР в геном хозяина с развитием рака или интраэпителиальных неоплазий различной локализации без сопутствующей коинфекции типами ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР) [2—4].

Одним из значимых рисков, связанных с инфицированием ВПЧ НКР является то, что они могут служить маркерами повышенной вероятности коинфекции с высокоонкогенными типами ВПЧ. Наличие АГБ может указывать на активную ВПЧ-инфекцию и высокий риск передачи или персистенции также типов ВПЧ ВКР. В одном из недавних исследований [5] коинфекция ВПЧ НКР/ВКР свидетельствовала об увеличении вероятности выявления ВПЧ-ассоциированных цервикальных интраэпителиальных неоплазий у женщин по сравнению с моноинфекцией ВПЧ, что может указывать на синергетический эффект и взаимное потенцирование ВПЧ НКР/ВКР при их совместном присутствии. В другом масштабном исследовании [6], охватившем более 180 тыс. участников, было установлено, что наиболее частым сочетанием ВПЧ явилась коинфекция 11-го и 16-го, а также 6-го и 16-го типов. Эти данные коррелируют с результатами исследования, проведенного в Китае, где авторы установили, что наиболее распространенными при АГБ явились ВПЧ 6, 11, 16-го типов [7].

Еще одной важной проблемой АГБ является частое рецидивирование заболевания после лечения. Данные литературы свидетельствуют о том, что после применения деструктивных методов, чаще всего используемых при этом заболевании, рецидивы возникают в 17—29% случаев [8], а в одном из фундаментальных российских исследований рецидивы заболевания после проведенной терапии отмечались у 63% женщин с АГБ [9]. Установлено, что в среднем пациенты посещают специалиста 2—3 раза за эпизод болезни. Так, в одном многоцентровом исследовании в среднем на эпизод заболевания пришлось 2,5 визита, длительность лечения — около 36 дней [10]. Таким образом, АГБ создают нагрузку на амбулаторную систему здравоохранения (многократные осмотры и процедуры) и требуют регулярного наблюдения после завершения лечения.

АГБ существенно ухудшают качество жизни пациентов. Многочисленные исследования подтверждают выраженный психологический стресс, связанный с этим заболеванием. В частности, у многих больных возникают тревожность, чувство стыда и депрессия, а также снижение самооценки, связанные с «венерическим» характером болезни и ожиданием рецидива [11]. В крупном британском исследовании [12] 37% участников отметили умеренные или сильные проблемы с тревогой или депрессией в связи с диагнозом АГБ. Диагноз АГБ вызывает у многих пациентов напряженность в отношениях с партнерами: у части людей тревога за передачу вируса партнеру и возможность потери доверия приводят к ухудшению интимной жизни. У мужчин с АГБ в 85% случаев зарегистрированы умеренные или выраженные психологические расстройства, у женщин с АГБ существенно ухудшаются показатели эмоционального здоровья и сексуальной активности [13].

Заболеваемость АГБ формирует значительную долю затрат здравоохранения на ВПЧ-ассоциированные заболевания за счет как прямых медицинских расходов, так и косвенных потерь. Прямые затраты включают стоимость приема врача, медицинских процедур и лекарственных препаратов. Средняя стоимость лечения одного случая АГБ в европейских странах оценивается сотнями евро. Например, в Великобритании одно из исследований показало среднюю стоимость одного визита пациента по поводу АГБ примерно 94 фунта стерлингов (≈122 евро), а при многократных визитах соответственно стоимость лечения оказывается значительно выше [12]. В США общие затраты, связанные с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями в период с 2014—2018 гг., составили ≈9,01 млрд долл. в год, из них затраты на лечение АГБ — 2%. И хотя, казалось бы, доля АГБ в общих расходах по поводу ВПЧ-ассоциированных заболевания, относительно невелика, это по-прежнему сотни миллионов долларов ежегодно. Косвенные затраты (утерянная трудоспособность и др.) изучены меньше, однако физический и психоэмоциональный дискомфорт, связанный с заболеванием, сопровождается необходимостью посещения врачей, что приводит к пропускам работы и снижению продуктивности.

Эпидемиологические данные свидетельствуют, что АГБ являются самой распространенной ИППП вирусной этиологии. Мировая заболеваемость АГБ оценивается примерно в 194—289 случаев на 100 тыс. населения в год [11]. Исследования показали, что не менее 80% сексуально активных людей в мире инфицируются ВПЧ хотя бы раз в жизни. При этом пиковые показатели заболеваемости наблюдаются в возрасте наибольшей сексуальной активности — 20—29 лет [11]. Региональные различия в распространенности АГБ значительны: отмечается более высокая заболеваемость в развивающихся странах, тогда как в развитых странах благодаря программам вакцинации против ВПЧ наблюдается тенденция к снижению распространенности АГБ. В Российской Федерации АГБ относят к одной из 6 ИППП, подлежащих регистрации с обязательным статистическим учетом и подачей экстренного извещения при выявлении. Согласно официальным статистическим данным, заболеваемость АГБ в Российской Федерации в 2022 г. составила 16,5 случаев на 100 тыс. населения. Между тем заболеваемость сифилисом за тот же отчетный период оказалась выше и составила 18,9 случая на 100 тыс. населения [14]. Очевидно, что эти показатели не отражают реальной эпидемиологической ситуации и связаны прежде всего с недостаточной регистрацией АГБ. В то же время следует отметить, что официальная регистрация случаев заболевания в системе государственного эпидемиологического надзора в России имеет ключевое значение для эффективного контроля за распространением АГБ, принятия обоснованных решений о внедрении вакцинации против ВПЧ в региональные календари, для разработки региональных программ профилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний и в дальнейшем для включения ВПЧ-инфекции в национальный календарь профилактических прививок, а также для формирования стратегий снижения заболеваемости АГБ на уровне Минздрава России.

В чем же причина сложившейся ситуации? Очевидно, предпосылки развития этого феномена комплексны и включают в себя ряд аспектов. Одной из вероятных причин недостаточной регистрации является то, что пациенты с АГБ нередко избегают обращения в государственные ЛПУ из-за страха огласки, стигмы или нежелания фиксировать диагноз в медицинской документации. Большая часть таких пациентов обращаются в частные медицинские центры, которые не всегда должным образом регистрируют и передают данные о выявленных случаях заболевания в официальные органы медицинской статистики.

Кроме того, у многих врачей недостаточен уровень настороженности в отношении клинических проявлений ВПЧ-инфекции, особенно в начальных стадиях. К тому же традиционно при консультировании женщин внимание специалистов преимущественно концентрируется на шейке матки и онкогенных типах ВПЧ, тогда как АГБ могут не диагностироваться вовсе, особенно если они не вызывают субъективных жалоб у пациента или расположены вне зоны обычного гинекологического осмотра.

Следует также отметить, что данный диагноз устанавливают клинически, на основании характерных симптомов, проявлений и эпидемиологического анамнеза. Лабораторные методы исследования используют при нетипичной картине или для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Из-за вариабельности клинических проявлений АГБ (остроконечные кондиломы, бородавки в виде папул, пятен, ГКБЛ) можно предположить отсутствие унификации диагноза — в практической работе врачи широко используют разные коды по МКБ-10 (A63.0, B07, N90.8, L91.8 и др.) в зависимости от локализации процесса, что затрудняет единый учет и статистический анализ. Кроме того, некоторые врачи умышленно меняют диагноз, указывая, например, «папиллома кожи» вместо «аногенитальные бородавки», вероятно, чтобы снизить психоэмоциональную нагрузку на пациента, а также во избежание непростой процедуры регистрации ИППП.

Учитывая то, что АГБ относятся к ИППП, принято считать, что заболевание входит в зону ответственности врачей-дерматовенерологов, однако в зависимости от локализации клинических проявлений пациент может обратиться за помощью к врачам смежных специальностей — урологу, гинекологу, колопроктологу или оториноларингологу. Между тем отсутствие междисциплинарного подхода к проблеме негативно сказывается как на эффективности диагностики, так и на статистическом учете АГБ, что приводит к фрагментации данных и недооценке эпидемиологического значения заболевания.

Нужно отметить, что в большинстве случаев человеческий организм самостоятельно справляется с ВПЧ в течение 1—2 лет после инфицирования благодаря действию иммунной системы и регулярной физиологической смене эпителиальных клеток, в которых содержится вирус. Однако в случае длительной персистенции вируса в организме значительно возрастает риск развития злокачественных заболеваний. В настоящее время нет универсального и эффективного способа терапии папилломавирусной инфекции, поскольку не существует лекарственных препаратов, способных воздействовать на сам вирус. Причины включают в себя особенности жизненного цикла ВПЧ, способность вируса уклоняться от иммунного ответа организма-хозяина, вариабельность его типов. Согласно действующим российским клиническим рекомендациям, терапия АГБ включает в себя применение деструктивных методов (физических и химических), направленных на устранение клинических проявлений инфекции, возникающих на месте внедрения вируса, а не на эрадикацию самого вируса. Кроме того, применяют иммуномодуляторы, которые лишь могут способствовать усилению иммунного ответа организма-хозяина, но также не гарантируют полную элиминацию вируса. Несовершенство терапевтических подходов приводит к упомянутой выше высокой частоте рецидивирования заболевания.

Таким образом, очевидно, что в условиях, когда отсутствуют эффективные методы терапии ВПЧ-ассоциированных заболеваний, включая АГБ, ключевое значение приобретает профилактика инфицирования вирусом. Важными составляющими профилактики являются соблюдение правил безопасного секса, поддержание иммунитета, широкое информирование населения о существовании проблемы, скрининговые программы. Однако наиболее эффективным методом профилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний является первичная профилактика, т.е. вакцинация против ВПЧ. Применение вакцины официально рекомендовано российскими и зарубежными клиническими рекомендациями: «Аногенитальные (венерические) бородавки», «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки», «ВИЧ-инфекция у взрослых». В Российской Федерации вакцинация рекомендована лицам обоего пола в возрасте от 9 до 45 лет. Наличие инфекции не является противопоказанием для проведения вакцинации, хотя разумно ее проводить еще до начала половой жизни.

В настоящее время в России зарегистрированы 3 вакцины против ВПЧ: бивалентная, обеспечивающая защиту от 16-го и 18-го типов ВПЧ и 2 квадривалентные, обеспечивающие защиту не только от 16-го, 18-го, но и от 6-го и 11-го типов ВПЧ, одна из которых отечественная (зарегистрирована в марте 2025 г.). Хотя 6-й и 11-й типы ВПЧ относятся к ВПЧ низкого онкогенного риска, как уже обсуждалось выше, они являются основным этиологическим фактором развития АГБ — заболевания, которое имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение.

Долгое время программы вакцинации против ВПЧ были ориентированы исключительно на девочек и женщин, поскольку основным фокусом являлась профилактика рака шейки матки. Вакцинация против ВПЧ также способствует снижению заболеваемости и другими ВПЧ-ассоциированными заболеваниями у женщин — раком вульвы и влагалища. Однако накопленные за последние годы данные продемонстрировали необходимость расширения программ вакцинации и на мужчин. Это связано с тем, что ВПЧ-инфекция может вызывать серьезную патологию у представителей обоих полов, включая АГБ, рак анального канала, полости рта и горла, а также другие онкологические заболевания, в том числе рак полового члена.

Особенно актуальна вакцинация против ВПЧ среди мужчин, практикующих сексуальные контакты с мужчинами (МСМ), которые находятся в группе повышенного риска развития анального рака. Исследования продемонстрировали, что квадривалентная вакцина эффективна в профилактике анальных интраэпителиальных неоплазий (AIN I—II) и существенно снижает риск злокачественной трансформации у пациентов данной категории. Таким образом, включение мужчин в программы вакцинации имеет как медицинское, так и экономическое значение.

Еще одним важным аспектом является психологический и социальный эффект вакцинации. Устранение дискриминационных подходов в профилактике ВПЧ-инфекций способствует формированию равного доступа к здоровью для обоих полов. Кроме того, это улучшает восприятие вакцинации в обществе и повышает доверие к системе здравоохранения.

Исследования показали, что мужчины являются важным резервуаром вируса и играют ключевую роль в его распространении. Вакцинация мальчиков позволяет не только защитить их от заболеваний, связанных с ВПЧ, но и повысить уровень коллективного иммунитета, что особенно важно для снижения заболеваемости среди женщин.

Формирование коллективного иммунитета — один из ключевых механизмов, благодаря которому массовая вакцинация против ВПЧ оказывает влияние на эпидемиологическую ситуацию в популяции. Коллективный иммунитет возникает тогда, когда достаточное количество людей в сообществе становится невосприимчивым к инфекции, что ограничивает циркуляцию вируса и снижает вероятность заражения даже у невакцинированных лиц.

Множество исследований демонстрируют, что внедрение программ вакцинации против ВПЧ привело к значительному снижению распространенности типов 6, 11, 16 и 18 ВПЧ в популяции. Оценить эффективность национальных и региональных программ вакцинации можно уже в первые годы после внедрения — показателем будет являться снижение заболеваемости и распространенности АГБ, чуть позже, через 5—7 лет снизится распространенность предраковых поражений аногенитальной области, и через десятилетие — ВПЧ-ассоциированных онкологических заболеваний. Но краткосрочных результатов — снижения заболеваемости и распространенности АГБ можно достичь лишь при проведении вакцинации квадривалентной вакциной, действие которой направлено в том числе против ВПЧ 6-го и 11-го типов. Например, в Австралии, где реализована одна из самых успешных национальных программ по борьбе с папилломавирусной инфекцией, после начала национальной программы вакцинации против ВПЧ квадривалентной вакциной с 2007 г. (вначале лишь для девочек в возрасте 9—12 лет в школах с распространением возможности вакцинации на всех лиц женского пола до 26 лет, с 2013 г. программа распространена и на мальчиков) отмечены впечатляющие результаты по снижению заболеваемости АГБ в первые же годы после начала программы вакцинации, а через некоторое время и предраковых и злокачественных ВПЧ-ассоциированных заболеваний. Охват вакцинацией в Австралии был одним из самых широких в мире: более 80% девушек завершили полный курс, что обеспечило уникальные возможности для оценки влияния вакцинации на популяционном уровне. Исследования продемонстрировали резкое снижение заболеваемости АГБ. Так, по данным крупного национального исследования [15], уже спустя 4 года после начала программы среди женщин младше 21 года заболеваемость АГБ снизилась на 92,6%. При этом снижение заболеваемости наблюдали не только среди вакцинированных женщин, но и среди гетеросексуальных мужчин, что позволило отложить необходимость вакцинации мальчиков на несколько лет и свидетельствовало о развитии эффекта коллективного иммунитета [16]. Позднее включение мальчиков в программу вакцинации дополнительно усилило снижение заболеваемости у мужчин. За период 2003—2018 гг. частота обращений мужчин в возрасте 20—29 лет по поводу АГБ снизилась на 70%. Подобные результаты реализации программы вакцинации против ВПЧ были достигнуты и в США, где за первые 8 лет после широкого внедрения вакцинации (с 2006—2014 гг.) не только значительно сократилась распространенность АГБ среди молодых женщин, но и зафиксировано небольшое снижение заболеваемости АГБ среди молодых мужчин, начиная с 2009 г., хотя активная иммунизация мальчиков была внедрена только с 2011 г., что, вероятно, было связано с начальными проявлениями формирования коллективного иммунитета [17].

Кроме того, вакцинация оказала значительное влияние на циркуляцию онкогенных типов ВПЧ. Исследование S.N. Tabrizi и соавт. [18] продемонстрировало, что за 5 лет после внедрения программы вакцинации квадривалентной вакциной распространенность ВПЧ 16-го и 18-го типов среди женщин в возрасте 18—24 лет снизилась с 21,3 до 4,9% и с 8,4 до 2,2% соответственно. Это привело к значительному снижению частоты развития аномалии шейки матки у вакцинированных женщин после внедрения вакцинации, при этом наибольшая эффективность вакцины отмечена у самых молодых женщин [19].

Сведения по снижению инвазивного рака различной локализации постепенно накапливаются, что связано с латентным периодом развития заболевания длиною в десятилетия, но уже сейчас, согласно разработанным математическим моделям, при сохранении существующих программ вакцинации и скрининга по прогнозам Австралия станет первой страной, которая добьется практически полной элиминации рака шейки матки (менее 4 случаев на 100 тыс. женщин в год) к 2035 г. [20].

Накоплен опыт вакцинации против ВПЧ и в Российской Федерации. Одним из лидеров реализации программ профилактической вакцинации в нашей стране стала Московская область (МО), где вакцинация квадривалентной вакциной началась с 2008 г.

В 2008—2021 гг. в МО было привито более 30 тыс. девочек-подростков в возрасте 12—17 лет, что привело к значимым положительным результатам. Так, уже за первые 3 года после начала вакцинации достигнуто снижение заболеваемости АГБ у девочек в возрасте до 17 лет на 42%, а за 12 лет реализации программы уровень заболеваемости снизился с 127,2 случая на 100 тыс. населения в 2009 г. до 1,8 случая на 100 тыс. населения в 2021 г. Очевидно, что данные показатели снижения заболеваемости можно с уверенностью соотнести с использованием квадривалентной вакцины, поскольку в ее состав входят в том числе рекомбинантные антигены 6-го и 11-го типов ВПЧ, которые преимущественно ответственны за возникновение АГБ. Следом за позитивными результатами в борьбе с АГБ были получены данные, демонстрирующие стойкое снижение заболеваемости раком шейки матки среди молодых женщин. В результате реализации областной программы вакцинопрофилактики в регионе отмечается снижение заболеваемости ВПЧ-ассоциированным раком шейки матки среди женщин в возрасте 15—24 лет с 19 случаев на 100 тыс. населения в 2012 г. до 0,6 случая на 100 тыс. населения в 2021 г. [21]. Анализ успешного опыта реализации вакцинопрофилактики в МО, который полностью соответствует результатам, полученным в других странах, где вслед за Австралией была введена национальная программа вакцинации против ВПЧ, становится важным аргументом для трансляции вакцинации и в другие регионы страны. Сегодня программы по вакцинопрофилактике ВПЧ-ассоциированных заболеваний уже действуют более чем в 40 регионах РФ, при этом в 13 субъектах проводится вакцинация лиц обоего пола.

Важно понимать, что достижение коллективного иммунитета зависит от нескольких факторов: уровня охвата вакцинацией, возраста начала вакцинации, количества необходимых доз и полноты исполнения рекомендаций. Например, исследования показали, что для обеспечения максимальной эффективности и формирования коллективного иммунитета необходимо достичь охвата вакцинацией не менее 70—80% населения целевой группы. В странах, где достигнут этот порог, наблюдается наиболее выраженное снижение заболеваемости ВПЧ-инфекцией и ее осложнений. В связи с этим включение вакцинации против ВПЧ в национальный календарь профилактических прививок, очевидно, позволит сформировать коллективный иммунитет, что будет способствовать решению важной проблемы общественного здравоохранения, как показывает мировой опыт вакцинации с 2006 г.

Квадривалентная вакцина против ВПЧ обеспечивает пациенту не только индивидуальный иммунитет от инфекции, но и способствует формированию коллективного иммунитета, что имеет решающее значение для контроля распространения вируса в масштабах всей популяции.

Таким образом, АГБ остаются значимой проблемой общественного здравоохранения: они широко распространены в популяции, особенно среди молодых людей обоего пола репродуктивного возраста, часто рецидивируют и требуют многократных визитов к врачу. Болезнь формирует медицинское, экономическое и социально-психологическое бремя — от ухудшения качества жизни пациентов и риска развития онкологических осложнений до значительных финансовых затрат на лечение.

Официальную регистрацию АГБ в России следует расценивать не просто как бюрократическую процедуру, а как важную часть системы общественного здоровья, позволяющую контролировать распространение ВПЧ, выявлять группы риска, а также планировать и оценивать профилактические меры. В условиях, когда вакцинация против ВПЧ пока не входит в национальный календарь прививок, такие данные имеют ключевое значение для разработки обоснованной политики государственных органов здравоохранения в отношении снижения риска распространения ВПЧ в популяции.

Вместе с тем, очевидно, что в условиях, когда отсутствует эффективная этиотропная терапия ВПЧ-ассоциированных заболеваний, приоритетными становятся меры, направленные на предупреждение инфицирования ВПЧ, среди которых наиболее эффективным является вакцинация. Накопленный мировой опыт применения квадривалентной вакцины, направленной на профилактику инфицирования ВПЧ 6, 11, 16 и 18-го типов, демонстрирует высокую клиническую эффективность, безопасность и стойкий иммунный ответ. Данные крупных исследований и наблюдательных программ подтверждают ее способность снижать заболеваемость не только АГБ, но и злокачественными ВПЧ-ассоциированными заболеваниями.

Вакцинация людей обоего пола играет ключевую роль в формировании коллективного иммунитета и максимальном снижении циркуляции вируса в популяции. Включение лиц мужского пола в региональные программы вакцинации позволяет не только защитить их от заболеваний, связанных с ВПЧ, но и снизить возможность передачи вируса среди населения. Экономические выгоды от внедрения таких программ также очевидны, так как снижение заболеваемости, согласно мировому опыту, приводит к уменьшению нагрузки на систему здравоохранения и снижению затрат на лечение ВПЧ-ассоциированных заболеваний, включая онкологические. Вакцинация против ВПЧ должна рассматриваться как часть комплексной стратегии борьбы с инфекционными и онкологическими заболеваниями, включающей регулярный скрининг, образовательные программы и доступ к лечению. Только вакцинацию можно рассматривать как первичную профилактику заражения ВПЧ и единственный метод предотвращения связанных с ВПЧ проблем.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Гомберг М.А., Ким Д.Г.

Сбор и обработка материала: Ким Д.Г., Гомберг М.А.

Написание текста: Ким Д.Г., Гомберг М.А.

Редактирование: Гомберг М.А., Ким Д.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: Gomberg M.A., Kim D.G.

Collecting and interpreting the data: Gomberg M.A., Kim D.G.

Drafting the manuscript: Gomberg M.A., Kim D.G.

Revising the manuscript: Gomberg M.A., Kim D.G.