Проблема репродуктивных потерь остается одной из наиболее актуальных в современном акушерстве [16]. Число случаев самопроизвольного прерывания беременности в России достаточно высоко - от 15 до 20% всех зарегистрированных беременностей, при этом около 50% выкидышей приходится на долю привычного невынашивания беременности [19, 20].

В 2006 г. на Всемирном конгрессе акушеров-гинекологов FIGO (Куала-Лумпур, Малайзия) одной из главных тем пленарных заседаний стала проблема хронического эндометрита [35]. Вывод мирового сообщества был удивительно категоричным - каждый случай неразвивающейся беременности следует считать ассоциированным с хроническим эндометритом (как на уровне причины, так и неизбежного следствия). Распространенность хронического эндометрита среди «здоровых» женщин достигает в России почти 25% - каждая четвертая нормальная беременность протекает на фоне хронического эндометрита (В.М. Сидельникова и соавт., 1988).

В настоящее время установлено, что для реализации процессов имплантации, роста и развития эмбриона необходимо создание в эндометрии матери состояния иммунной супрессии, которая ведет к формированию защитного барьера и предотвращает отторжение наполовину чужеродного плода. По данным В.М. Сидельниковой и соавт. [19], у женщин, страдающих привычным невынашиванием, вне беременности диагноз хронического эндометрита гистологически верифицирован в 73,1%, у 86,7% пациенток выявлена персистенция условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии, что, безусловно, может служить причиной активации иммунопатологических процессов [16]. Бактериально-вирусная колонизация эндометрия является, как правило, следствием неспособности иммунной системы и неспецифических защитных сил организма (система комплемента, фагоцитоза) полностью элиминировать инфекционный агент, и в то же время возникает ограничение его распространения за счет активации Т-лимфоцитов (Т-хелперов, естественных киллеров) и макрофагов. Во всех перечисленных случаях возникает персистенция микроорганизмов, характеризующаяся привлечением в очаг хронического воспаления мононуклеарных фагоцитов, естественных киллеров, Т-хелперов, синтезирующих провоспалительные цитокины [24, 42]. Персистируя длительное время, вирусно-бактериальная инфекция может приводить к изменению антигенной структуры инфицированных клеток. Развивается иммунный ответ на гетерогенные аутоантигены, приводящий к появлению аутоантител к клеткам эндометрия и базальных желез, аутоиммунного компонента воспаления.

Исследования последних лет показали, что на фоне хронического эндометрита происходит изменение локального иммунитета. По данным ряда авторов [14, 21, 26, 29, 30, 38, 40], при воздействии специфических антигенов в ткани эндометрия происходит дифференцировка Т-хелперов на две субпопуляции: Т-хелперы I и II классов (Th-1 и Th-2), специализированных на синтезе определенных цитокинов. Th-1 синтезируют преимущественно провоспалительные цитокины: интерлейкин-1 (IL-1), γ-интерферон (IFNγ), факторы некроза опухоли (TNF), принимающие участие в росте и дифференцировке Т-, В-лимфоцитов, естественных киллеров, в противовирусной и антибактериальной защите. Th-2 синтезируют IL-4, IL-5, IL-10, обеспечивающие преимущественно гуморальные реакции, гемопоэз, ангиогенез. Гиперфункция Th-1 может вести к развитию избыточно выраженных воспалительных реакций в эндометрии даже в условиях низкой концентрации, а особенно при персистенции инфекционного агента, что нарушает нормальные межклеточные взаимодействия и может служить причиной неполноценной имплантации зародыша [16].

Поражение эндометрия при хроническом эндометрите сопровождается развитием рецепторной недостаточности. Снижается чувствительность слизистой оболочки матки к стероидам, поэтому даже при удовлетворительном синтезе эстрогенов и прогестерона отмечается неполноценность циклических превращений эндометрия [28, 32, 34, 36]. Вследствие нарушения деградации эстрогенов и активации локальных факторов роста (EGF, TGFα,β, VEGF) при длительном воспалении возникают локальная гиперэстрогения и избыточная пролиферация эндометрия, который не подвергается адекватной секреторной трансформации вследствие снижения числа рецепторов к прогестерону во всех заинтересованных отделах - в клетках эндометриального слоя, а также на регуляторных Th-лимфоцитах [27, 36].

Данные литературы убедительно свидетельствуют о важной роли эндометриальных белков в процессах имплантации. Наиболее значимыми из них являются α₂-микроглобулин фертильности (АМГФ), α₂-микроглобулин беременности (АМГБ) - показатель активности маточных желез, а также плацентарный α₁-микроглобулин (ПАМГ) - показатель децидуализации эндометрия. При хроническом эндометрите сокращается выработка эндометрием иммуносупрессорных белков (АМГФ, ПАМГ). Таким образом, вместо необходимого для успешного развития беременности Th-2-типа иммунного ответа наблюдается провоспалительный Th-1-тип ответа [16, 33].

Из-за дистрофических и дегенеративных изменений эндометрия нарушается синтез секреторного IgА [31, 37]. Все это облегчает персистенцию микроорганизмов в эндометрии. На фоне подобной несостоятельности иммунных механизмов адаптации неблагополучный исход беременности предопределен. Таким образом, неразвивающаяся беременность ассоциирована с хроническим эндометритом в большей степени, чем с абсолютным дефицитом прогестерона.

Лечение хронического эндометрита - непростая задача. В современных условиях хронический эндометрит характеризуется рядом особенностей: изменением этиологических факторов с увеличением значимости вирусной и условно-патогенной микрофлоры, ростом резистентности условно-патогенных микроорганизмов к фармакотерапии, длительными сроками терапии и ее высокой стоимостью. Антибактериальная терапия хронического эндометрита была оценена наиболее полно в исследовании Pelvis Inflammatory Evaluation and Clinical Health (PEACH, 2002), которое показало, что в хронической стадии эндометрита антибактериальные средства малоэффективны [цит. по 22].

Трудности медикаментозного лечения больных с хроническим эндометритом объясняются не только устойчивостью микроорганизмов к лекарственным средствам, но и сложностью создания и длительного сохранения терапевтической концентрации этих средств в очаге воспаления. Поэтому актуальным является поиск новых нетрадиционных путей введения медикаментозных препаратов в очаг поражения при хроническом эндометрите. Среди таких методов следует выделить внутриматочное введение лекарственных препаратов.

Идеальная комбинация медикаментозных средств с преформированными физическими факторами позволит успешно бороться с проявлениями хронического эндометрита. Поскольку хронический эндометрит обусловлен главным образом аутоиммунной агрессией, то для восстановления иммунологической резистентности на локальном уровне необходимы неспецифические средства.

Наше внимание привлекла возможность использования в терапии хронического эндометрита низкочастотного ультразвука. Метод основан на значительной биологической потенции ультразвуковых колебаний, оказывающих антимикробное и противовоспалительное действие. Одними из первых изучили эффект ультразвуковой обработки гнойных ран В.В. Чаплинский и В.В. Черкашин (1982). Сущность метода состояла во введении в полость гнойной раны раствора антибиотика или антисептика, который подвергается воздействию ультразвуковых колебаний с помощью аппарата УРСК-7Н (разработан в МВТУ им. Н.Э. Баумана в 1975 г.) Авторы отмечали подавление роста микрофлоры, более быстрое очищение ран и развитие грануляций, сокращение сроков лечения.

Под воздействием ультразвука в жидкости возникает ряд физических и биологических эффектов [11, 18, 24, 25]. Физические эффекты состоят из следующих.

1. Кавитация - образование в жидкости микрополостей, наполненных газом и/или паром. Разрывы пузырьков на границе с раневой поверхностью ведут к удалению налета, механическому разрушению бактерий, микромассажу подлежащих тканей.

2. Кавитационное барботирование - процесс перемешивания жидкости в какой-либо полости волнами кавитационных пузырьков, перемещающихся в пространстве с большой скоростью. При разрыве кавитационных пузырьков в жидкости возникают участки с большим давлением, образуется ударная волна, в результате этого происходит эффективное очищение раневой поверхности от некротических тканей, усиливается импрегнация лекарственных растворов в ткань. При кавитационном барботировании создается большая поверхность взаимодействия на границе между жидкостью, обогащенной газом, и стенкой полости, что способствует интенсификации физико-химических и обменных процессов.

3. Тепловой эффект возникает при контактном воздействии ультразвукового наконечника на ткань. Энергия механических колебаний превращается в тепловую и вызывает при малой мощности расширение сосудов микроциркуляторного русла, при большой мощности - коагуляцию тканей, вплоть до карбонизации.

4. Распад молекул воды: под воздействием ультразвуковых волн происходит образование перекиси водорода и короткоживущих свободных радикалов - ионов водорода и кислорода.

5. Фрагментация - дробление, дезинтеграция тканей, изменение структуры, перевод в коллоидное состояние. Фрагментация мягких тканей происходит за счет прямого контакта наконечника с тканью, вибрации жидкости, волн повышенного и отрицательного давления, а также эффекта кавитации.

Биологические эффекты ультразвука зависят от интенсивности механических колебаний, которая пропорциональна потоку энергии, переносимой через единицу площади излучающей поверхности инструмента.

1. Бактерицидный эффект ультразвука большинство авторов объясняют эффектом ультразвуковой кавитации, возникающей при прохождении ультразвуковой волны большой интенсивности через жидкостную среду. При этом в полости, заполненной жидкостью, возникают микрополости, заполненные паром и/или газом. Воздействие этих микрополостей на стенку бактерий приводит к ее тепловому и механическому повреждению. Возможности бактерицидного эффекта ограничены мощностью воздействия. Недостаточность бактерицидного эффекта в случае использования маломощного воздействия удается нивелировать увеличением продолжительности и кратности воздействия.

Доказан бактерицидный эффект для большинства возбудителей раневой инфекции [1, 24]. Собственный бактерицидный эффект ультразвука большинством авторов рекомендовано потенцировать сочетанием с антисептическими растворами [2, 8, 23, 24].

2. Фонофоретический эффект. Наряду с прямым бактерицидным воздействием на возбудителей раневой инфекции низкочастотный ультразвук позволяет осуществлять введение лекарственных веществ в глубину ткани. Глубина проникновения зависит от функционального состояния ткани, вида ткани, экспозиции и мощности ультразвукового воздействия. П.И. Младенцев и соавт. (1984) установили, что на интактные ткани ультразвук действует повреждающе, вызывая лейкоцитарную инфильтрацию. В условиях воспаления низкочастотный ультразвук обеспечивает проникновение антибиотика в ткань на глубину до 9 мм. Эти же исследователи показали, что при кавитационном барботировании в полости, заполненной раствором антибиотиков, гибель микробов происходит при меньших концентрациях антибиотиков, при этом накопление антибиотика в тканях пропорционально времени ультразвукового воздействия.

3. Противовоспалительный эффект низкочастотного ультразвука известен с 70-х годов прошлого века и объясняется подавлением роста микрофлоры, быстрым очищением раны и нормализацией микроциркуляторных нарушений в очаге воспаления [23].

По данным В.К. Гостищева, М.К. Евсеева [3], низкочастотный ультразвук в 2-3 раза сокращает фазу гидратации за счет механического некролиза, снижения микробной контаминации, нормализации обменных процессов в ране и расстройств в системе микроциркуляторного русла, активации макрофагальной реакции, усиления пролиферативной и синтетической активности фибробластов. Низкочастотный ультразвук не только разрушает некротизированную ткань, но и дезинтегрирует и инактивирует молекулы протеаз, блокируя воспалительный ответ в очаге [1].

4. Стимулирующий эффект. В многочисленных экспериментах показано, что низкочастотный ультразвук дает потенциально важный эффект воздействия на функциональную активность клеток соединительной ткани, который может заметно влиять на восстановление тканей и процессы регенерации в естественных условиях [39]. При этом, по мнению В.С. Котлярова (1990), оптимальная интенсивность низкочастотного ультразвука для стимуляции регенерации составляет 0,6 Вт/см². Воздействие низкочастотного УЗ на ткани приводит к активации синтеза протеинов фибробластами и факторов роста макрофагами [41].

5. Воздействие на микроциркуляцию. Низкочастотный ультразвук вызывает расширение кровеносных сосудов и увеличение регионарного кровотока в 2-3 раза, инициирует благоприятные изменения в микроциркуляторном русле и адвентиции сосудов, развитие коллатерального кровотока [4]. Одним из механизмов улучшения перфузии тканей при действии низкочастотного ультразвука является увеличение продукции NO эндотелиальными клетками в очаге ишемии [36, 39].

Приоритет использования низкочастотного ультразвука средней интенсивности в лечении воспалительных процессов принадлежит отечественным исследователям. Была создана серия ультразвуковых низкочастотных генераторов (УРСК-5, УРСК-7Н, УРСК-8Н, УРСК-7Н-18, УРСК-7Н-22 и др.), которые активно использовались в хирургии, травматологии и ортопедии, стоматологии, отоларингологии, пульмонологии и других областях медицины [3, 23]. Показаниями к применению метода ультразвуковой обработки раневой поверхности являются гнойно-некротические заболевания мягких тканей, костей и органов брюшной полости, диабетическая стопа, трофические язвы различного генеза, ожоги и отморожения, гнойные заболевания плевры и легких, огнестрельные раны, гнойно-воспалительные заболевания лица и шеи, инфекции области хирургического вмешательства.

В последние годы разработана и с успехом применяется в клинической практике методика программированных санаций очагов панкреатогенной инфекции при панкреанекрозе с использованием ультразвуковой кавитационной некрсеквестрэктомии [2, 3, 11].

В последние годы широко применяется сочетанное использование низкочастотного ультразвука и различных лекарственных средств (метод лекарственного фонофореза). При этом доказано мощное фонофоретическое действие низкочастотного ультразвука, выявлен эффект «разделения» двух фаз гетерогенной проводящей среды. Эффект «разделения» в клинических условиях приводит к очистке стенок очага от гноя, фибриновых пленок, некротических масс, ускоряет очищение ран, лишает флору питательной среды. При обработке отраженные волны накладываются и вновь отражаются, проникая в глубокие участки и полости, что позволяет очищать стенки ран самой сложной конфигурации [8].

Многие авторы [2, 8, 10] подтверждают, что усиление бактерицидного действия происходит при сочетанном применении низкочастотного ультразвука с антисептиками и антибиотиками. При этом гибель микробов происходит при меньших концентрациях антисептиков, меньших затратах времени, а также низкой интенсивности воздействия. В качестве озвучиваемых сред с успехом применяли растворы хлорамина, гентамицина, хлоргексидина, диоксидина, фурацилина, мирамистина, перекиси водорода, бриллиантового зеленого, димексида и др.

История использования энергии низкочастотного ультразвука в акушерстве и гинекологии насчитывает не одно десятилетие.

Ранние работы были посвящены вагинальному ультразвуковому фонофорезу лекарственных сред для лечения воспалительных процессов в женской половой системе. Для лечения хронического сальпингоофорита В.М. Зуев, В.В. Педдер, О.Б. Полякова [6] применяют ультразвуковую санацию влагалища и вульвы через озонированный 3-5 мг/л физиологический раствор. Способ позволяет удлинить период ремиссии, снизить частоту рецидивов, быстро купировать болевой синдром и нормализовать микрофлору влагалища.

Лечение послеродовых ран промежности у родильниц с использованием низкочастотного ультразвукового аппарата Гинетон-ММ описано А.А. Летучих [9]. Данный способ лечения реализует комплексное воздействие лекарственных веществ в разных фазовых состояниях и энергии низкочастотного ультразвука на зону раны промежности, обеспечивая качественную санацию раны и импрегнацию лекарственного вещества в ткани промежности.

Аппарат Гинетон применялся также для профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения. После перитонизации проводилось «озвучивание» тканей передней брюшной стенки 1% раствором диоксидина в течение 2 мин [13, 17].

В современной литературе исследования, посвященные эффективности внутриматочного использования низкочастотного ультразвукового излучения для лечения хронического эндометрита, немногочисленны.

В последние годы опубликованы единичные работы, посвященные изучению комбинированного использования внутриматочного низкочастотного ультразвукового излучения и медикаментозных препаратов, в частности антисептиков (раствор гипохлорита натрия) [7], иммуномодуляторов (биосинтетический полирибонуклеотидный комплекс полиадениловой и полиуридиловой кислот) [22], озонированных жидких сред [5, 41], физиологических сред [12] для лечения хронического эндометрита.

В доступной литературе мы не обнаружили конкретных рекомендаций относительно методики использования ультразвукового кавитационного орошения у данной категории пациенток. Нуждаются в уточнении вопросы выбора оптимальных режимов ультразвукового воздействия, продолжительности, интенсивности, сроков вмешательства и клинических результатов использования метода у пациенток с хроническим эндометритом после неразвивающейся беременности.

Таким образом, актуальность проблемы терапии и реабилитации пациенток с хроническим эндометритом после неразвивающейся беременности, а также научные и клинические данные о перспективности использования энергии низкочастотного ультразвука в сфере лечения раневой инфекции диктуют необходимость разработки и апробации способа внутриматочного ультразвукового кавитационного орошения у данной категории пациенток.