Гестационный сахарный диабет (ГСД) является наиболее частым нарушением обмена веществ у беременных, с которым встречаются эндокринологи и акушеры-гинекологи, что обусловлено как увеличением числа беременных с данной патологией, связанным с резким ростом заболеваемости сахарным диабетом (СД) в популяции, так и улучшением качества его диагностики.

Распространенность ГСД составляет 1,5-17% от общего числа беременностей, существенно возрастая в группах риска и значительно варьируя в зависимости от изучаемой популяции и используемых критериев диагностики [1, 8, 10, 11]. К сожалению, в отечественной литературе имеются единичные работы, посвященные распространенности ГСД, в которых указывается, что он встречается примерно в 2-4% случаев [2, 4, 7, 8]. Это связано с отсутствием в нашей стране налаженного скрининга для выявления данной патологии у беременных.

Одной из особенностей ГСД являются трудности его диагностики. Это осложнение часто остается нераспознанным, так как клинические проявления умеренной гипергликемии либо отсутствуют, либо неспецифичны. У большинства беременных ГСД протекает с невыраженной гипергликемией в отсутствие клинических симптомов [9, 12], в связи с чем нередко выявляется очень поздно в связи с наличием многоводия, макросомии или двойных контуров головки и/или живота плода при ультразвуковом исследовании, свидетельствующих о длительной гипергликемии. Нередко диагноз ГСД устанавливается либо ретроспективно после родов по внешнему виду новорожденного или клиническим симптомам неонатальной гипогликемии, либо вообще пропускается. Именно поэтому во многих странах (особенно с высокой частотой СД 2-го типа в популяции) проводится активный сплошной скрининг для выявления этого серьезного осложнения беременности [10, 11].

К сожалению, в нашей стране отсутствуют единые подходы к диагностике этого осложнения гестации и не решены проблемы организационно-методического характера (выделение групп риска, правильное проведение перорального глюкозотолерантного теста - ПГТТ, мультидисциплинарный подход к ведению пациенток с ГСД, послеродовое диспансерное наблюдение). В то же время грамотное обследование, лечение и ведение женщин с ГСД, выработка оптимальной тактики родоразрешения позволили бы улучшить перинатальные исходы, снизить процент детей с макросомией и диабетической фетопатией (ДФ) и, как следствие, привести к снижению числа оперативных родов, а также родового травматизма у матери и плода.

Цель настоящей работы - изучение распространенности ГСД в г. Клин Московской области и выявление ведущих факторов риска развития этого осложнения гестации.

Согласно большинству современных рекомендаций [3, 10, 11], диагностика ГСД должна базироваться на определении факторов риска его развития и применении ПГТТ либо у всех беременных, либо только в группах среднего и высокого риска. Важно отметить, что при первом визите беременной именно акушеру-гинекологу женской консультации следует оценить риск развития у нее ГСД, поскольку от этого зависит дальнейшая диагностическая тактика.

В настоящее время выделяют три группы риска ГСД, принадлежность к которым определяет время тестирования и кратность его проведения при беременности. К группе низкого риска развития ГСД относятся женщины из группы с невысокой распространенностью ГСД, моложе 25 лет, с нормальной массой тела до беременности (ИМТ<25 кг/м²), не имеющие в анамнезе указаний на СД у родственников первой степени родства, не имевшие в прошлом нарушений углеводного обмена (в том числе глюкозурии), с неотягощенным акушерским анамнезом. В этой группе женщин тестирование с применением нагрузочных тестов или не проводят, ограничиваясь обычным мониторингом гликемии натощак, или (при высокой распространенности ГСД в популяции) проводят тест в 24-28 нед беременности.

К группе высокого риска развития ГСД относятся женщины, имеющие значительное ожирение (ИМТ >30 кг/м²), СД у родственников первой степени родства, указания на ГСД в анамнезе или любые нарушения углеводного обмена вне беременности (в том числе, глюкозурию), а также глюкозурию во время данной беременности [6, 10, 11]. Для отнесения женщины в группу высокого риска достаточно наличия одного из перечисленных признаков. Этим женщинам проводится тест при первом обращении к врачу (рекомендуется определение концентрации глюкозы в венозной плазме натощак и проведение ПГТТ). Если ГСД не диагностируется на этой стадии, тест должен быть повторен в сроке беременности 24-28 нед или при первых симптомах, подозрительных на СД (например, появление глюкозурии).

В группу среднего риска развития ГСД попадают женщины, не относящиеся к группе низкого и высокого риска: например, с незначительным избытком массы тела до беременности, с отягощенным акушерским анамнезом (крупный плод, многоводие, самопроизвольные аборты, гестоз, пороки развития плода, мертворождения) и др. К этой же группе относятся женщины, первично отнесенные к группе высокого риска, но с нормальным результатом ПГТТ, проведенного при первой явке. В этой группе тестирование проводится в критические для развития ГСД сроки - 24-28 нед беременности.

Проведенное в нашем институте динамическое УЗ-наблюдение за ростом и развитием плода у беременных с ГСД показало, что в группе, в которой в дальнейшем родились дети с тяжелыми проявлениями диабетической фетопатии (ДФ), уже в сроки 25-26 нед имелись ультразвуковые признаки, характерные для макросомии плода (по данным диаметра груди и живота плода). Это позволило нам сделать вывод о том, что позднее проведение теста с глюкозой (после 25 нед) и позднее начало терапии (с 27 нед) у беременных (p=0,02) [5] групп высокого и среднего риска развития ГСД прогностически неблагоприятно, так как приводит к рождению ребенка с выраженными признаками ДФ.

За период с марта 2008 г. по апрель 2009 г. сплошным методом по единому протоколу были обследованы 748 беременных в возрасте от 18 до 40 лет, постоянно проживающих в г. Клин Московской области и наблюдавшихся в женской консультации. Общеклиническое обследование женщин осуществлялось лабораторией на базе Клинской городской больницы. Уровень глюкозы в плазме венозной крови определялся лабораторным методом с помощью биохимического анализатора CLIMA CM-15. Для скрининга использовался ПГТТ с 75 г сухой (безводной) глюкозы с определением глюкозы в плазме крови натощак и через 2 ч после нагрузки. Диагноз ГСД устанавливался, если глюкоза в плазме крови была ≥7,0 ммоль/л натощак или ≥7,8 ммоль/л через 2 ч [3].

При первом посещении акушера-гинеколога в женской консультации все беременные были разделены на группы риска и соответственно этому разработана диагностическая тактика.

В случае исходно отрицательных результатов тестирования (проведенных в сроки, определенные группой риска) ПГТТ повторно проводился при выявлении патологических лабораторных показателей: 1) концентрации глюкозы в плазме крови натощак более 6,4 ммоль/л; 2) впервые выявленной глюкозурии.

Кроме того, всем беременным, независимо от наличия факторов риска, проводилось определение уровня глюкозы в суточной моче - в I триместре каждые 4 нед, во II триместре - каждые 3 нед, в III триместре - каждые 2 нед.

Реклассификация степени нарушения углеводного обмена проводилась у всех пациенток с выявленным ГСД через 8 нед после родов (ПГТТ с 75 г глюкозы).

В результате сплошного скрининга были выявлены 30 (4%) беременных с ГСД. Две беременности были многоплодными (одна из них - в результате экстракорпорального оплодотворения).

Беременные женщины с ГСД наблюдались в женской консультации Клина и неоднократно консультировались в поликлинике МОНИИАГ. Родоразрешение 26 беременных осуществлялось в роддоме г. Клин, четыре беременные были родоразрешены в условиях МОНИИАГ.

Среди женщин с выявленным ГСД 5 (16,7%) были первобеременными, у 13 (43,3%) беременность была вторая, у 5 (16,7%) - третья, у 2 (6,7%) - четвертая, у 4 (13,3%) - пятая, у одной (3,3%) - шестая. При этом у 18 (60,0%) из них предстояли первые роды, у 10 (33,3%) - вторые, а у 2 (6,7%) - третьи роды.

У 17 (57,7%) беременных в анамнезе имелось прерывание беременности по медицинским показаниям. Нарушения менструального цикла (дисфункция яичников) наблюдались в анамнезе у 2 (6,7%) беременных, хронический сальпингоофорит - у 12 (40%), миома матки - у 1 (3,3%), эктопия шейки матки - у 11 (36,7%), эндометриоз - у 2 (6,7%), первичное бесплодие - у 2 (6,7%), вторичное бесплодие - у 2 (6,7%).

Ведущими факторами риска развития ГСД у обследованных пациенток были ожирение - у 15 (50%) пациенток, отягощенная по СД наследственность - у 14 (46,6%) и глюкозурия - у 11 (36,6%). Гипергликемия натощак отмечалась у 5 (16,6%) пациенток. Такие факторы риска, как возраст (женщины старше 35 лет), артериальная гипертензия, крупный плод в анамнезе выявлялись в 5 (16,6%), 8 (26,6%) и 3 (10%) случаях соответственно. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и привычное невынашивание беременности в анамнезе у пациенток встречались в 3 (10%) и 6 (20%) случаях соответственно. Рецидивирующие кольпиты отмечены у 2 (6,6%) беременных, повторная инфекция мочевыводящих путей - у 1 (3,3%). Частота экстрагенитальной патологии у беременных с ГСД оказалась достаточно высокой, причем у большинства женщин имелась сочетанная патология. Вегетативная дисфункция наблюдалась у 8 (26,7%), нарушение функции щитовидной железы - у 1 (3,3%), варикозное расширение вен нижних конечностей - у 2 (6,7%), пролапс митрального клапана - у 1 (3,3%), хронический пиелонефрит - у 3 (10,0%), миопия - у 5 (16,7%) пациенток.

В 2 (6,6%) случаях ГСД диагностировали до 16-недельного срока беременности и в 2 (6,6%) - до 24-недельного срока. После 24 нед беременности ГСД выявили в 26 (86,8%) случаях. Коррекция нарушений углеводного обмена во всех группах начиналась с момента выявления ГСД. Пациентки вели дневник питания и проводили самоконтроль гликемии натощак и после приема пищи (через 1 и 2 ч после еды) с помощью портативного глюкометра. У 26 (86,7%) беременных компенсация была достигнута с помощью диеты, в 4 (13,3%) случаях была дополнена инсулинотерапией.

При изучении течения беременности у женщин с ГСД обращало внимание, что наиболее частыми осложнениями настоящей беременности являлись угроза прерывания - у 19 (63,3%), гестоз - у 8 (26,7%), анемия - у 12 (40%), многоводие - у 11 (36,7%). Практически во всех случаях отмечена хроническая внутриутробная гипоксия плода - 29 (96,7%) наблюдений.

У всех 30 женщин с ГСД беременность закончилась рождением живого и жизнеспособного ребенка (две двойни), перинатальных потерь не было.

В целом у 2 (6,7%) пациенток роды были преждевременными, остальные роды были срочными. Подготовка к родам велась с использованием спазмолитических препаратов у 10 (33,3%) беременных, простагландинов - у 1 (3,3%). Сочетанное их применение использовалось у 3 (10,0%) беременных. У 16 (53,3%) беременных медикаментозная подготовка к родам не проводилась. В 9 (30,0%) наблюдениях отмечалось дородовое излитие вод, в 2 (6,7%) - позднее излитие околоплодных вод. Амниотомия производилась у 8 (26,7%) беременных, при этом у 4 (13,3%) как метод родовозбуждения. У 14 (46,7%) беременных количество вод было нормальным, у 5 (16,7%) имелось маловодие, у 11 (36,7%) - многоводие.

Через естественные родовые пути были родоразрешены 18 (60%) беременных. В плановом порядке оперативным путем были родоразрешены 10 (33,3%) пациенток, в 2 (6,7%) наблюдениях произведено экстренное кесарево сечение (роды были преждевременными: первые - у беременной двойней - после экстракорпорального оплодотворения - в интересах плодов в связи с нарастающими признаками плацентарной недостаточности; вторые - в связи с нарастанием тяжести гестоза).

При анализе массы тела новорожденных, матери которых страдали ГСД, обращало внимание, что 23 (71,8%) новорожденных были с нормальной массой тела, 2 (6,6%) - с гипотрофией I-II степени и 4 (12,5%) - с признаками макросомии. Недоношенными родились 3 (9,4%) ребенка, 2 из них - из бихориальной биамниотической двойни, 29 (90,6%) детей были доношенными. Признаки незрелости выявлены у 14 (43,8%) родившихся детей. Симптомокомплекс ДФ был установлен у 21 (65,6%) новорожденного. Из них отечный синдром был у 21 (65,6%) ребенка, «относительно» короткие конечности - у 17 (53,1%), гипертрихоз - у 11 (34,4%), матронизм - у 16 (50%). Такие признаки ДФ, как гепатомегалия и спленомегалия, встречались у 2 (6,3%) новорожденных и одного (3,1%) соответственно. Детей с диабетической кардиопатией не было.

Пациентки были обследованы через 2 мес после родов, у одной пациентки развился СД 1-го типа, у остальных ПГТТ был в пределах нормы.

Таким образом, высокая распространенность ГСД среди беременных, проживающих в Московской области, диктует необходимость внедрения в работу женских консультаций планового проведения ПГТТ. Проведение сплошного скрининга на ГСД, по нашим данным, привело к снижению распространенности макросомии новорожденных с 35,5 до 12,5%, гестоза - с 59,2 до 26,7%, а экстренного оперативного родоразрешения - с 15,9 до 6,7% по сравнению с пациентками, у которых тестирование либо не проводилось, либо проводилось несвоевременно [2, 5]. Это дало возможность получения экономического эффекта как за счет уменьшения длительности пребывания беременных, родильниц и их новорожденных в стационаре, так и за счет снижения материальных расходов на их лечение.

1. В результате сплошного скрининга беременных в течение года установлено, что распространенность ГСД в г. Клин Московской области составила 4% от общего числа обследованных.

2. Ведущими факторами риска развития ГСД являлись ожирение, наследственность, отягощенная по СД, глюкозурия.

3. Установлена необходимость внедрения в работу женских консультаций планового проведения ПГТТ.

Работа частично поддержана грантом РФФИ №10-01-00606-а.