Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Петрухин В.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Бурумкулова Ф.Ф.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Титова Т.В.

Родильное отделение Клинской городской больницы, Московская область

Головченко М.А.

Родильное отделение Клинской городской больницы, Московская область

Котов Ю.Б.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Распространенность гестационного сахарного диабета в Московской области: результаты скрининга

Авторы:

Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Титова Т.В., Головченко М.А., Котов Ю.Б.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(4): 81‑84

Просмотров: 363

Загрузок: 3

Как цитировать:

Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Титова Т.В., Головченко М.А., Котов Ю.Б. Распространенность гестационного сахарного диабета в Московской области: результаты скрининга. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(4):81‑84.
Petrukhin VA, Burumkulova FF, Titova TV, Golovchenko MA, Kotov IuB. Prevalence of gestational diabetes in the Moscow Region: screening results. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(4):81‑84. (In Russ.).

?>

Гестационный сахарный диабет (ГСД) является наиболее частым нарушением обмена веществ у беременных, с которым встречаются эндокринологи и акушеры-гинекологи, что обусловлено как увеличением числа беременных с данной патологией, связанным с резким ростом заболеваемости сахарным диабетом (СД) в популяции, так и улучшением качества его диагностики.

Распространенность ГСД составляет 1,5-17% от общего числа беременностей, существенно возрастая в группах риска и значительно варьируя в зависимости от изучаемой популяции и используемых критериев диагностики [1, 8, 10, 11]. К сожалению, в отечественной литературе имеются единичные работы, посвященные распространенности ГСД, в которых указывается, что он встречается примерно в 2-4% случаев [2, 4, 7, 8]. Это связано с отсутствием в нашей стране налаженного скрининга для выявления данной патологии у беременных.

Одной из особенностей ГСД являются трудности его диагностики. Это осложнение часто остается нераспознанным, так как клинические проявления умеренной гипергликемии либо отсутствуют, либо неспецифичны. У большинства беременных ГСД протекает с невыраженной гипергликемией в отсутствие клинических симптомов [9, 12], в связи с чем нередко выявляется очень поздно в связи с наличием многоводия, макросомии или двойных контуров головки и/или живота плода при ультразвуковом исследовании, свидетельствующих о длительной гипергликемии. Нередко диагноз ГСД устанавливается либо ретроспективно после родов по внешнему виду новорожденного или клиническим симптомам неонатальной гипогликемии, либо вообще пропускается. Именно поэтому во многих странах (особенно с высокой частотой СД 2-го типа в популяции) проводится активный сплошной скрининг для выявления этого серьезного осложнения беременности [10, 11].

К сожалению, в нашей стране отсутствуют единые подходы к диагностике этого осложнения гестации и не решены проблемы организационно-методического характера (выделение групп риска, правильное проведение перорального глюкозотолерантного теста - ПГТТ, мультидисциплинарный подход к ведению пациенток с ГСД, послеродовое диспансерное наблюдение). В то же время грамотное обследование, лечение и ведение женщин с ГСД, выработка оптимальной тактики родоразрешения позволили бы улучшить перинатальные исходы, снизить процент детей с макросомией и диабетической фетопатией (ДФ) и, как следствие, привести к снижению числа оперативных родов, а также родового травматизма у матери и плода.

Цель настоящей работы - изучение распространенности ГСД в г. Клин Московской области и выявление ведущих факторов риска развития этого осложнения гестации.

Материал и методы

Согласно большинству современных рекомендаций [3, 10, 11], диагностика ГСД должна базироваться на определении факторов риска его развития и применении ПГТТ либо у всех беременных, либо только в группах среднего и высокого риска. Важно отметить, что при первом визите беременной именно акушеру-гинекологу женской консультации следует оценить риск развития у нее ГСД, поскольку от этого зависит дальнейшая диагностическая тактика.

В настоящее время выделяют три группы риска ГСД, принадлежность к которым определяет время тестирования и кратность его проведения при беременности. К группе низкого риска развития ГСД относятся женщины из группы с невысокой распространенностью ГСД, моложе 25 лет, с нормальной массой тела до беременности (ИМТ<25 кг/м2), не имеющие в анамнезе указаний на СД у родственников первой степени родства, не имевшие в прошлом нарушений углеводного обмена (в том числе глюкозурии), с неотягощенным акушерским анамнезом. В этой группе женщин тестирование с применением нагрузочных тестов или не проводят, ограничиваясь обычным мониторингом гликемии натощак, или (при высокой распространенности ГСД в популяции) проводят тест в 24-28 нед беременности.

К группе высокого риска развития ГСД относятся женщины, имеющие значительное ожирение (ИМТ >30 кг/м2), СД у родственников первой степени родства, указания на ГСД в анамнезе или любые нарушения углеводного обмена вне беременности (в том числе, глюкозурию), а также глюкозурию во время данной беременности [6, 10, 11]. Для отнесения женщины в группу высокого риска достаточно наличия одного из перечисленных признаков. Этим женщинам проводится тест при первом обращении к врачу (рекомендуется определение концентрации глюкозы в венозной плазме натощак и проведение ПГТТ). Если ГСД не диагностируется на этой стадии, тест должен быть повторен в сроке беременности 24-28 нед или при первых симптомах, подозрительных на СД (например, появление глюкозурии).

В группу среднего риска развития ГСД попадают женщины, не относящиеся к группе низкого и высокого риска: например, с незначительным избытком массы тела до беременности, с отягощенным акушерским анамнезом (крупный плод, многоводие, самопроизвольные аборты, гестоз, пороки развития плода, мертворождения) и др. К этой же группе относятся женщины, первично отнесенные к группе высокого риска, но с нормальным результатом ПГТТ, проведенного при первой явке. В этой группе тестирование проводится в критические для развития ГСД сроки - 24-28 нед беременности.

Проведенное в нашем институте динамическое УЗ-наблюдение за ростом и развитием плода у беременных с ГСД показало, что в группе, в которой в дальнейшем родились дети с тяжелыми проявлениями диабетической фетопатии (ДФ), уже в сроки 25-26 нед имелись ультразвуковые признаки, характерные для макросомии плода (по данным диаметра груди и живота плода). Это позволило нам сделать вывод о том, что позднее проведение теста с глюкозой (после 25 нед) и позднее начало терапии (с 27 нед) у беременных (p=0,02) [5] групп высокого и среднего риска развития ГСД прогностически неблагоприятно, так как приводит к рождению ребенка с выраженными признаками ДФ.

За период с марта 2008 г. по апрель 2009 г. сплошным методом по единому протоколу были обследованы 748 беременных в возрасте от 18 до 40 лет, постоянно проживающих в г. Клин Московской области и наблюдавшихся в женской консультации. Общеклиническое обследование женщин осуществлялось лабораторией на базе Клинской городской больницы. Уровень глюкозы в плазме венозной крови определялся лабораторным методом с помощью биохимического анализатора CLIMA CM-15. Для скрининга использовался ПГТТ с 75 г сухой (безводной) глюкозы с определением глюкозы в плазме крови натощак и через 2 ч после нагрузки. Диагноз ГСД устанавливался, если глюкоза в плазме крови была ≥7,0 ммоль/л натощак или ≥7,8 ммоль/л через 2 ч [3].

При первом посещении акушера-гинеколога в женской консультации все беременные были разделены на группы риска и соответственно этому разработана диагностическая тактика.

В случае исходно отрицательных результатов тестирования (проведенных в сроки, определенные группой риска) ПГТТ повторно проводился при выявлении патологических лабораторных показателей: 1) концентрации глюкозы в плазме крови натощак более 6,4 ммоль/л; 2) впервые выявленной глюкозурии.

Кроме того, всем беременным, независимо от наличия факторов риска, проводилось определение уровня глюкозы в суточной моче - в I триместре каждые 4 нед, во II триместре - каждые 3 нед, в III триместре - каждые 2 нед.

Реклассификация степени нарушения углеводного обмена проводилась у всех пациенток с выявленным ГСД через 8 нед после родов (ПГТТ с 75 г глюкозы).

Результаты и обсуждение

В результате сплошного скрининга были выявлены 30 (4%) беременных с ГСД. Две беременности были многоплодными (одна из них - в результате экстракорпорального оплодотворения).

Беременные женщины с ГСД наблюдались в женской консультации Клина и неоднократно консультировались в поликлинике МОНИИАГ. Родоразрешение 26 беременных осуществлялось в роддоме г. Клин, четыре беременные были родоразрешены в условиях МОНИИАГ.

Среди женщин с выявленным ГСД 5 (16,7%) были первобеременными, у 13 (43,3%) беременность была вторая, у 5 (16,7%) - третья, у 2 (6,7%) - четвертая, у 4 (13,3%) - пятая, у одной (3,3%) - шестая. При этом у 18 (60,0%) из них предстояли первые роды, у 10 (33,3%) - вторые, а у 2 (6,7%) - третьи роды.

У 17 (57,7%) беременных в анамнезе имелось прерывание беременности по медицинским показаниям. Нарушения менструального цикла (дисфункция яичников) наблюдались в анамнезе у 2 (6,7%) беременных, хронический сальпингоофорит - у 12 (40%), миома матки - у 1 (3,3%), эктопия шейки матки - у 11 (36,7%), эндометриоз - у 2 (6,7%), первичное бесплодие - у 2 (6,7%), вторичное бесплодие - у 2 (6,7%).

Ведущими факторами риска развития ГСД у обследованных пациенток были ожирение - у 15 (50%) пациенток, отягощенная по СД наследственность - у 14 (46,6%) и глюкозурия - у 11 (36,6%). Гипергликемия натощак отмечалась у 5 (16,6%) пациенток. Такие факторы риска, как возраст (женщины старше 35 лет), артериальная гипертензия, крупный плод в анамнезе выявлялись в 5 (16,6%), 8 (26,6%) и 3 (10%) случаях соответственно. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и привычное невынашивание беременности в анамнезе у пациенток встречались в 3 (10%) и 6 (20%) случаях соответственно. Рецидивирующие кольпиты отмечены у 2 (6,6%) беременных, повторная инфекция мочевыводящих путей - у 1 (3,3%). Частота экстрагенитальной патологии у беременных с ГСД оказалась достаточно высокой, причем у большинства женщин имелась сочетанная патология. Вегетативная дисфункция наблюдалась у 8 (26,7%), нарушение функции щитовидной железы - у 1 (3,3%), варикозное расширение вен нижних конечностей - у 2 (6,7%), пролапс митрального клапана - у 1 (3,3%), хронический пиелонефрит - у 3 (10,0%), миопия - у 5 (16,7%) пациенток.

В 2 (6,6%) случаях ГСД диагностировали до 16-недельного срока беременности и в 2 (6,6%) - до 24-недельного срока. После 24 нед беременности ГСД выявили в 26 (86,8%) случаях. Коррекция нарушений углеводного обмена во всех группах начиналась с момента выявления ГСД. Пациентки вели дневник питания и проводили самоконтроль гликемии натощак и после приема пищи (через 1 и 2 ч после еды) с помощью портативного глюкометра. У 26 (86,7%) беременных компенсация была достигнута с помощью диеты, в 4 (13,3%) случаях была дополнена инсулинотерапией.

При изучении течения беременности у женщин с ГСД обращало внимание, что наиболее частыми осложнениями настоящей беременности являлись угроза прерывания - у 19 (63,3%), гестоз - у 8 (26,7%), анемия - у 12 (40%), многоводие - у 11 (36,7%). Практически во всех случаях отмечена хроническая внутриутробная гипоксия плода - 29 (96,7%) наблюдений.

У всех 30 женщин с ГСД беременность закончилась рождением живого и жизнеспособного ребенка (две двойни), перинатальных потерь не было.

В целом у 2 (6,7%) пациенток роды были преждевременными, остальные роды были срочными. Подготовка к родам велась с использованием спазмолитических препаратов у 10 (33,3%) беременных, простагландинов - у 1 (3,3%). Сочетанное их применение использовалось у 3 (10,0%) беременных. У 16 (53,3%) беременных медикаментозная подготовка к родам не проводилась. В 9 (30,0%) наблюдениях отмечалось дородовое излитие вод, в 2 (6,7%) - позднее излитие околоплодных вод. Амниотомия производилась у 8 (26,7%) беременных, при этом у 4 (13,3%) как метод родовозбуждения. У 14 (46,7%) беременных количество вод было нормальным, у 5 (16,7%) имелось маловодие, у 11 (36,7%) - многоводие.

Через естественные родовые пути были родоразрешены 18 (60%) беременных. В плановом порядке оперативным путем были родоразрешены 10 (33,3%) пациенток, в 2 (6,7%) наблюдениях произведено экстренное кесарево сечение (роды были преждевременными: первые - у беременной двойней - после экстракорпорального оплодотворения - в интересах плодов в связи с нарастающими признаками плацентарной недостаточности; вторые - в связи с нарастанием тяжести гестоза).

При анализе массы тела новорожденных, матери которых страдали ГСД, обращало внимание, что 23 (71,8%) новорожденных были с нормальной массой тела, 2 (6,6%) - с гипотрофией I-II степени и 4 (12,5%) - с признаками макросомии. Недоношенными родились 3 (9,4%) ребенка, 2 из них - из бихориальной биамниотической двойни, 29 (90,6%) детей были доношенными. Признаки незрелости выявлены у 14 (43,8%) родившихся детей. Симптомокомплекс ДФ был установлен у 21 (65,6%) новорожденного. Из них отечный синдром был у 21 (65,6%) ребенка, «относительно» короткие конечности - у 17 (53,1%), гипертрихоз - у 11 (34,4%), матронизм - у 16 (50%). Такие признаки ДФ, как гепатомегалия и спленомегалия, встречались у 2 (6,3%) новорожденных и одного (3,1%) соответственно. Детей с диабетической кардиопатией не было.

Пациентки были обследованы через 2 мес после родов, у одной пациентки развился СД 1-го типа, у остальных ПГТТ был в пределах нормы.

Таким образом, высокая распространенность ГСД среди беременных, проживающих в Московской области, диктует необходимость внедрения в работу женских консультаций планового проведения ПГТТ. Проведение сплошного скрининга на ГСД, по нашим данным, привело к снижению распространенности макросомии новорожденных с 35,5 до 12,5%, гестоза - с 59,2 до 26,7%, а экстренного оперативного родоразрешения - с 15,9 до 6,7% по сравнению с пациентками, у которых тестирование либо не проводилось, либо проводилось несвоевременно [2, 5]. Это дало возможность получения экономического эффекта как за счет уменьшения длительности пребывания беременных, родильниц и их новорожденных в стационаре, так и за счет снижения материальных расходов на их лечение.

Выводы

1. В результате сплошного скрининга беременных в течение года установлено, что распространенность ГСД в г. Клин Московской области составила 4% от общего числа обследованных.

2. Ведущими факторами риска развития ГСД являлись ожирение, наследственность, отягощенная по СД, глюкозурия.

3. Установлена необходимость внедрения в работу женских консультаций планового проведения ПГТТ.

Работа частично поддержана грантом РФФИ №10-01-00606-а.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail