Все гинекологические операции относятся к «условно-чистым» операциям, при которых риск развития послеоперационных инфекционных осложнений составляет 7-10% [5]. Как показывает клиническая практика, наиболее частыми послеоперационными осложнениями являются прикультевой инфильтрат и некроз культи влагалища. Обширные хирургические вмешательства на органах малого таза, производимые при злокачественных новообразованиях тела и шейки матки, предполагают выполнение тотальной тазовой лимфаденэктомии. Специфическим осложнением тазовой лимфаденэктомии является образование лимфатических кист. Данное осложнение часто требует повторного хирургического вмешательства.

У всех больных с тяжелой соматической патологией, а также у пациенток с онкологическими заболеваниями, имеется вторичная иммунная недостаточность разной степени выраженности. По данным экспертов ВОЗ, вторичная иммунная недостаточность является одной из причин хронизации болезни. Можно считать установленным, что ни при одном из патологических состояний, которое сопровождается вторичной иммунной недостаточностью, адекватное лечение без применения иммунокорригирующих препаратов проводиться не может.

В настоящее время врачи имеют в своем арсенале достаточное количество иммунотропных лекарственных средств. Препараты в основном стимулируют фагоцитарный иммунитет, функциональную активность нейтрофилов и макрофагов. Применение этих препаратов в ранние сроки после хирургических операций вместе с антибиотиками при гнойно-воспалительных процессах и при вторичной иммунной недостаточности наносит возбудителю мощный двойной удар: антибиотик подавляет функциональную активность возбудителя и делает его более чувствительным к киллерному эффекту фагоцита, а иммунотропные вещества существенно стимулируют функциональную активность фагоцита, повышая его способность поглощать и убивать возбудителя [8]. Лишь при условии активации иммунной системы пациентки, снятия воспаления и создания благоприятных условий для эпителизации тканей возможно полное излечение [6].

Проведено одноцентровое открытое сравнительное рандомизированное проспективное исследование по оценке эффективности и безопасности применения Генферона в комплексном лечении больных с тазовым инфильтратом, или лимфокистой, или некрозом культи влагалища после «условно-чистой» гинекологической операции (протокол №ОП 1/2010, одобрен Федеральной службой РФ по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, Национальным и локальным этическими комитетами). Исследование было выполнено на базе Городского клинического онкологического диспансера Санкт-Петербурга в онкогинекологическом отделении в течение 2010 г.

В исследовании принимали участие 64 женщины в возрасте от 30 до 70 лет, имевшие осложнения после «условно-чистых» гинекологических операций в виде тазового инфильтрата, или лимфокисты, или некроза культи влагалища (классифицируемого в рубрике Т87.4 МКБ 10). Пациентки были разделены на 2 группы. В основную группу были включены 32 пациентки, которые ввиду возникших указанных осложнений после пангистерэктомии, расширенной пангистерэктомии или операции по методике Вертгейма, получали этиотропную терапию, включающую антибиотики (ципрофлоксацин 200 мг/сут внутривенно в течение 5 дней или по схеме цефазолин 2 г в сочетании с амикацином 1,5 г/сут в течение 5 дней) и суппозитории Генферона в дозировке 1 000 000 МЕ вагинально по 1 свече 2 раза в сутки ежедневно в течение 10 дней. Контрольную группу составили 32 пациентки, получавшие только этиотропную терапию. Всем пациенткам до начала лечения проводились клинический и биохимический анализы крови, включающие определение фибриногена и С-реактивного белка, общий анализ мочи. По окончании терапии проводились контрольные клинические исследования.

Согласно дизайну исследования, в процессе лечения были оценены следующие клинические параметры: симптомы эндогенной интоксикации (динамика температуры тела, выраженность тахикардии), а также объективные данные, полученные в результате влагалищного и эхографического исследования (табл. 1).

Как следует из табл. 1, уже к 3-м суткам от начала терапии Генфероном у 75% (24) пациенток отмечалась нормализация температуры тела, тогда как у пациенток контрольной группы, получавших только антибактериальную терапию, к 3-м суткам нормализация температуры наблюдалась лишь у 12,5% (4). К 5-м суткам температура была нормальной у 96,9% (31) пациенток в основной и 12,5% (4) пациенток в контрольной группе. На 7-е и 10-е сутки нормализация температуры тела отмечена у 96,9% (31) и 100% (32) пациенток в основной группе против 25% (8 пациенток) и 50% (16 пациенток) в контрольной группе соответственно. У одной пациентки основной группы стойкая гипертермия была вызвана наличием напряженной лимфокисты больших размеров, что потребовало ее опорожнения хирургическим способом, в результате нормализация температуры произошла на 8-е сутки с момента начала лечения.

Важным клиническим критерием, свидетельствующим об эффективности терапии, являются редукция воспалительных инфильтратов и лимфокист, эпителизация купола влагалища. В основной группе среди пациенток с некрозом культи влагалища (11 женщин) уже к 7-м суткам от начала лечения очищение купола влагалища от некротических масс наблюдалось у 81,8% (9) пациенток, а появление активных грануляций в куполе влагалища - к 10-м суткам у 100% (11). У пациенток контрольной группы с некрозом культи влагалища (11 женщин) очищение купола влагалища от некротических масс наблюдалось только к 9-м суткам от начала лечения у 72,7% (8 пациенток), тогда как на 10-е сутки активные грануляции наблюдались у 45,5% (5) пациенток.

Необходимо отдельно остановиться на тактике ведения пациенток, получивших послеоперационное осложнение в виде лимфокисты. Клиническое течение лимфокисты сопровождалось синдромом эндогенной интоксикации и выраженным болевым синдромом. Общепринятой тактикой является проведение консервативной терапии в течение 5 сут, которая в отсутствие эффекта требует опорожнения лимфокисты. В нашем исследовании у 18,2% (2) женщин основной группы, получавших наряду с антибактериальной терапией Генферон, удалось избежать хирургического вмешательства ввиду регресса лимфокист. Однако несмотря на то что у 81,8% (9) пациенток основной группы потребовалось опорожнение лимфокист, исчезновение симптомов эндогенной интоксикации наблюдалось уже к 7-м суткам. В контрольной группе всем пациенткам потребовалось хирургическое вмешательство с целью опорожнения лимфокисты, а нормализация температуры тела зарегистрирована только на 10-е сутки с момента начала антибактериальной терапии.

Более того, пациентки основной группы отмечали улучшение общего состояния, нормализацию сна, аппетита и снижение выраженности болевого синдрома.

Анализ полученных результатов (табл. 2)

Для более достоверной оценки степени интоксикации мы использовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Его определяли по формуле Я.Я. Кальф-Калифа [3] как показатель процессов тканевой деградации и уровня эндогенной интоксикации и рассчитывали на основании показателей клинического анализа крови:

ЛИИ=(S+2P+4M)/(C+L)(E+1),

где S - количество сегментоядерных, P - палочкоядерных, M - миелоцитов, C - моноцитов, L - лимфоцитов, E - эозинофилов.

Средний ЛИИ у пациенток до начала лечения (см. табл. 2) составлял 3,0 (1,6-4,2), тогда как после лечения - 1,8 (1,4-3,0) и 2,6 (1,9-3,6) у пациенток основной и контрольной групп соответственно.

СОЭ была повышена у всех больных без исключения, однако к 10-м суткам от начала терапии средние значения составили 22 мм/ч в основной и 42 мм/ч в контрольной группе.

У пациенток основной группы лечение с использованием Генферона привело к достоверному снижению уровня фибриногена по сравнению с таковым у пациенток контрольной группы (в среднем 4,4 и 5,9 г/л соответственно).

По уровню тромбоцитов и С-реактивного белка достоверных различий между пациентками основной и контрольной групп не наблюдалось.

Препараты α-интерферона (ИФНα) в форме суппозиториев активно используются в комплексной терапии урогенитальных заболеваний в течение последних 10 лет, что связано с их выраженным иммуномодулирующим, противовирусным и антибактериальным действием. Определенный интерес представляет выявленное в последние годы антибактериальное действие интерферонов в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. Антибактериальная активность интерферонов обусловлена повышением фагоцитарной активности, образованием иммуноглобулинов, усилением цитотоксичности естественных киллеров. Антибактериальное действие наблюдается через 10 мин после контакта интерферона с культурой микробов, и в зависимости от дозы возникает бактериостатический или бактерицидный эффект. Влияние интерферона на бактерии не изменяет их морфологии, но значительно снижает скорость формирования микробной популяции в оптимальных условиях культивирования. Препараты ИФН повышают чувствительность бактерий к ряду антибиотиков, активируют механизмы захвата и протеолиза золотистого стафилококка и ряда других микроорганизмов [7].

С целью обоснования необходимости применения иммуномодуляторов как патогенетически обоснованной терапии осложнений после выполнения «условно-чистых» гинекологических операций нами было проведено комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование пациенток с некрозом культи влагалища, или прикультевым инфильтратом, или лимфокистой.

Генферон, производимый компанией «Биокад», представляет собой суппозитории для вагинального и ректального введения. В состав свечей входят 3 действующих вещества: рекомбинантный человеческий интерферон a2 в дозе 250 000, 500 000 или 1 000 000 МЕ, таурин - 0,01 г и анестезин - 0,055 г. Жировой основой свечей является твердый жир. Все вещества, входящие в состав Генферона, разрешены для использования в медицинской практике в качестве самостоятельных или вспомогательных. Препарат не токсичен, не пирогенен, не оказывает местно-раздражающего действия. Генферон является комбинированным препаратом, оказывающим как местное, так и системное действие. Его терапевтический эффект является результатом действия входящих в его состав активных компонентов.

Интерферон альфа-2 оказывает противовирусное, иммуномодулирующее и опосредованное антибактериальное действие. Под воздействием ИФН в организме усиливаются активность естественных киллеров, Т-хелперов, фагоцитов, а также интенсивность дифференцировки В-лимфоцитов. Активация лейкоцитов, содержащихся во всех слоях слизистой оболочки, обеспечивает их активное участие в ликвидации первичных патологических очагов и обеспечивает восстановление продукции секреторного иммуноглобулина А [1, 4].

Терапевтическое действие Генферона обеспечивается не только эффектами входящего в его состав рекомбинантного ИФН, но и комплексом введенных составляющих, активно дополняющих и усиливающих эффект друг друга. Установлено, что, как и любое хирургическое вмешательство, так и инфекционный процесс, вне зависимости от вида возбудителя индуцирует оксидантный стресс, а это в свою очередь влечет за собой значительное снижение антиокислительной активности плазмы крови с последующим усилением перекисного окисления липидов (ПОЛ) и повреждением клеточных мембран. По этой причине нарушаются мембранные взаимодействия между молекулами ИФН и клеточными рецепторами к ИФН, следствием чего является нарушение передачи сигналов внутрь клетки. Кроме того, усиление ПОЛ повышает проницаемость мембран лизосом, в результате чего ускоряется выброс клеточных лизосомальных протеаз, а следовательно, и повышается протеолитическая активность плазмы крови. Эти процессы создают условия для высокой скорости инактивации и катаболизма циркулирующих молекул ИФН. Наличие в составе Генферона мембраностабилизирующего компонента - антиоксиданта (таурин) - оказывает нормализующий эффект на соотношение процессов перекисного окисления липидов и антиокислительной активности в плазме крови и препятствует повышенным инактивации и катаболизму ИФН, тем самым повышая активность рекомбинантного ИФН в несколько раз. Таурин, непосредственно взаимодействуя со свободными радикалами, предотвращает возникновение оксидантного стресса, стимулирует регенерацию тканей в очаге воспаления и значительно ускоряет эпителизацию поврежденных тканей за счет выраженного репаративного эффекта [2, 9, 10, 11]. Кроме того, таурин снижает склонность тромбоцитов к агрегации, тем самым блокируя один из ключевых механизмов в развитии тромбообразования, имеющего огромное значение при системном воспалительном ответе [2]. Анестезин препятствует возникновению болевых импульсов в окончаниях чувствительных нервов, блокирует их проведение по нервным волокнам, купируя субъективные проявления заболевания (боль, зуд, чувство жжения и др.) и избавляя пациента от страданий, что существенно повышает качество жизни во время лечения.

1. Применение Генферона у обследованных больных в комплексном лечении послеоперационных осложнений облегчило течение послеоперационного периода и позволило сократить сроки лечения в стационаре.

2. Полученные результаты позволяют рекомендовать использование Генферона в комплексной терапии послеоперационных осложнений, возникших после выполнения «условно-чистых» гинекологических операций, по следующей схеме: суппозитории с Генфероном в дозе 1 000 000 МЕ вагинально по 1 свече 2 раза в сутки ежедневно в течение 10 дней одновременно со стандартной этиотропной терапией (ципрофлоксацин 200 мг/сут внутривенно в течение 5 дней или по схеме цефазолин 2 г в сочетании с амикацином 1,5 г/сут в течение 5 дней).