Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кондратьева Ю.С.

кафедра дерматовенерологии Алтайского государственного медицинского университета, Барнаул

Неймарк А.И.

кафедра урологии и нефрологии Алтайского государственного медицинского университета, Барнаул

Алиев Р.Т.

кафедра урологии и нефрологии Алтайского государственного медицинского университета, Барнаул

Использование макролидов в терапии дизурических расстройств, протекающих на фоне урогенитальных инфекций, у женщин репродуктивного возраста

Авторы:

Кондратьева Ю.С., Неймарк А.И., Алиев Р.Т.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(1): 77‑81

Просмотров: 224

Загрузок: 2

Как цитировать:

Кондратьева Ю.С., Неймарк А.И., Алиев Р.Т. Использование макролидов в терапии дизурических расстройств, протекающих на фоне урогенитальных инфекций, у женщин репродуктивного возраста. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(1):77‑81.
Kondrat'eva IuS, Neĭmark AI, Aliev RT. Use of macrolides in therapy for disuric disorders in presence of urogenital infections in reproductive age women. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(1):77‑81. (In Russ.).

?>

Различные воспалительные заболевания органов мочеполовой системы, развившиеся в результате заражения патогенными урогенитальными инфекциями, встречаются в 30-50% случаев у женщин репродуктивного возраста [1, 7-9, 10]. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируются более 340 миллионов новых случаев инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) [2]. Среди всех урогенитальных инфекций в России лидирующее положение занимают трихомонадная и хламидийная инфекции [3]. Одной из особенностей урогенитального хламидиоза является его сочетание с другими инфекциями (моноинфекция регистрируется только у 20% пациентов). Наличие таких микробных ассоциаций не только способствует лучшей адаптации бактерий к внутриклеточному паразитированию, но и усиливает патогенные свойства каждого участника этой ассоциации, позволяя им противостоять защитным силам организма и действию антибиотиков. Помимо этого, длительная персистенция хламидийной инфекции за счет местной иммунодепрессии может активизировать условно-патогенную микрофлору и поддерживать воспаление [9, 16].

Высокая частота развития воспалительных процессов урогенитального тракта во многом объясняется особенностями клинических проявлений дебюта негонококковых уретритов, протекающих, как правило, бессимптомно, что, в свою очередь, обусловливает длительное существование резервуара возбудителей и способствует их диссеминации с восходящим характером патологических изменений [1, 6, 9, 12].

Согласно данным современных исследователей, более чем у 40% больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза выявляются генитальные микоплазмы, при этом патогенными потенциями обладают три вида микоплазм: Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasmaurealyticum [4-7]. Являясь условно-патогенными микроорганизмами, микоплазмы длительно персистируют в организме человека в латентной форме, но под влиянием различных факторов (присоединение инфекции другой природы, изменение физиологического и иммунного статуса организма) способны проявлять свои патогенные свойства. Уреаплазмы и микоплазмы редко существуют в виде моноинфекции. Наиболее часто выявляются ассоциации с факультативно-анаэробными микроорганизмами, хламидиями, реже с вирусами. Заслуживает внимания тот факт, что генитальные микоплазмы встречаются у 80% женщин с симптомами генитальной инфекции и у 51% женщин с нарушениями репродуктивной функции [4, 12-14]. M. genitalium, M. hominis, U. urealyticum могут вызывать воспалительные заболевания мочеполового тракта (МПТ) и являться причиной осложнения беременности и патологии плода [7, 12, 16]. Имеются данные о возможной этиологической роли U. urealyticum в развитии острого уретрального синдрома у мужчин и женщин, в инициации интерстициального цистита и образования камней в мочевыделительной системе [7, 13, 15]. Контакт микоплазм с мембранами клеток эпителия (уротелия) настолько прочен, что организм не в состоянии вывести их с током мочи или с помощью движения слизи [6]. Часто микоплазмы расположены в инвагинатах клеточной мембраны или защищены микроворсинками и недоступны действию антител. Нарушается процесс распознавания антигенов, и начинается выработка антител против собственных тканей и клеток, т.е. происходит развитие аутоиммунных состояний [10].

С каждым годом растет эпидемиологическое значение циститов, которые вызывают некоторые представители хламидий и микоплазм [12, 14]. Эти возбудители способны вызывать острые и хронические формы циститов, сопровождающиеся пролиферативными изменениями слизистой оболочки мочевого пузыря. Хламидийная и микоплазменная инфекции отягощают, формируют рецидивирующее течение и резистентность к стандартной терапии циститов, причем, нужно отметить, что при рутинном обследовании пациенток с явлениями дизурии, хроническим циститом в анамнезе, венеролог направляет женщину к урологу или урогинекологу, которые далеко не всегда при обследовании и подборе терапии уделяют внимание диагностике урогенитальной инфекции. После проведенного курса терапии такая пациентка на определенный период времени находится в состоянии ремиссии; при следующем рецидиве ситуация повторяется, формируется так называемый «порочный круг», где латентная персистирующая хламидийная и/или микоплазменная инфекции поддерживают хронический процесс в мочеполовом тракте.

Оптимизация терапии больных с хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовой системы, несомненно, относится к актуальным вопросам современной медицины. Важное место придается разработке принципов рациональной антибактериальной терапии урогенитальной инфекции, осложняющей течение данной патологии, особенно у женщин репродуктивного возраста.

Патогенетически обоснованная комплексная терапия должна основываться на результатах комплексного исследования состояния мочеполового тракта. На первом этапе лечения необходимо элиминировать патогенный агент, с этой целью используются этиотропные препараты, обеспечивающие элиминацию широкого спектра возбудителей, включая хламидии, микоплазмы, грамотрицательные и грамположительные факультативно- и облигатно-анаэробные бактерии [1].

Требованиям ВОЗ, предъявляемым к препаратам для лечения урогенитальных инфекций (эффективность не ниже 95%, низкая токсичность и хорошая переносимость, медленное развитие устойчивости возбудителя и пр.) удовлетворяют макролидные антибактериальные препараты. Одним из современных представителей этой группы является джозамицин (Вильпрафен). В отличие от большинства других макролидов он содержит 16-членное лактонное кольцо, в то время как эритромицин, кларитромицин и рокситромицин имеют 14-членное, а азитромицин - 15-членное лактонное кольцо. Эти различия в химической структуре имеют большое значение и обеспечивают отсутствие способности у джозамицина индуцировать устойчивость к нему микроорганизмов [9-10].

Джозамицин высокоактивен в отношении внутриклеточных микроорганизмов: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum, хорошо проникает внутрь клетки. В отличие других макролидов, в последние годы не было отмечено роста устойчивости возбудителей к джозамицину, поэтому его можно применять в качестве препарата первого ряда при микоплазменных и хламидийных инфекциях МПТ [1, 11, 13, 15].

Целью проводимого исследования стала оценка распространенности патогенных и условно-патогенных урогенитальных инфекций мочеполового тракта, их ассоциаций и степени влияния на течение хронического рецидивирующего цистита у женщин репродуктивного возраста, а также оценка эффективности и безопасности использования джозамицина (Вильпрафен) в терапии данной категории больных.

Материал и методы

Обследованы 112 женщин, обратившихся как самостоятельно, так и по направлению венеролога, уролога, гинеколога с жалобами на различные дизурические расстройства в виде никтурии, болезненных частых мочеиспусканий, выделений из половых путей, непостоянных болей внизу живота. При обследовании на амбулаторном приеме проводились общеклинические исследования, включающие сбор жалоб, уточнялись данные анамнеза с указанием на перенесенные ранее инфекции мочеполовых путей, наличие сопутствующих и гинекологических заболеваний. Особо отмечали наличие частоты и длительности рецидивов заболевания и курсов медикаментозной терапии.

Клиническое и лабораторно-инструментальное обследование всех пациенток включало гинекологический осмотр, молекулярно-биологическое (полимеразная цепная реакция - ПЦР и культуральное исследование соскобов из цервикального канала на урогенитальные инфекции. Клинико-лабораторные диагностические исследования проводились на базе лабораторно-диагностического отделения городской больницы №11 Барнаула.

Культуральное исследование соскобов из цервикального канала проводилось на питательных средах для культур клеток (среда 199, Игла, Хенкса) при температуре 37°С в течение определенного срока (от 2 до 6 ч) с учетом вида и свойств возбудителя. С целью стимуляции роста паразита внутри клетки в среду добавляли биологически активные добавки: лизоцим, эфиры оксикислот, производные бензимидазола и др.

В процессе проведенного вышеописанного обследования из 112 обратившихся женщин у 82 (73,2%) пациенток были диагностированы ИППП (хламидийная, трихомонадная, гонококковая), а также условно-патогенные инфекции (микоплазменная и уреаплазменная). Из дальнейшего исследования были исключены следующие больные:

- принимавщие до обращения любые антибактериальные препараты в течение 5 мес, что составило 16 пациенток (19,5%);

- с индивидуальной непереносимостью макролидов - 4 женщины (5%);

- с диагностированной гонококковой инфекцией - 2 пациентки (2,4%).

Таким образом, в исследование вошли 60 женщин с хроническим рецидивирующим циститом, протекающим на фоне смешанной урогенитальной инфекции. Возрастной состав пациенток варьировал от 16 до 46 лет. Все женщины подвергались углубленному клиническому обследованию с изучением анамнеза, социального статуса, семейного положения.

Диагноз хронического рецидивирующего цистита устанавливался на основании клинико-анамнестических данных, наличия лейкоцитов, эритроцитов в моче, цистоскопии. 3 пациенткам, страдающим хроническим циститом, при наличии урогенитальной инфекции после диагностической цистоскопии была проведена биопсия мочевого пузыря из измененных участков уротелия с последующим культуральным исследованием биоптатов.

Биоптаты слизистой оболочки мочевого пузыря гомогенизировали и добавляли полученную суспензию к 24-часовому монослою клеток L929, McCoy, HеLа и др. Посевы инкубировали при 37°С в течение 3-5 сут (соответственно циклу развития возбудителя). Обычно рост культур U. urealyticum появлялся через 1-3 суток, M. hominis - через 3-5 суток, Chl. trachomatis - через 48-60 ч, Tr. vaginalis - через 2-4 суток. Для каждого возбудителя использовали специфический сбалансированный состав жидкой питательной среды.

Пациентки с диагностированной хламидийной и/или микоуреаплазменной инфекцией в качестве этиотропного лечения получали антибактериальный пероральный препарат из группы макролидов - Вильпрафен (АстелласФарма, Нидерланды) по 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней, при выявлении трихомонадной инфекции назначался метронидазол по 250 мг 4 раза в сутки в течение 15 дней или тиберал по 500 мг 2 раза в сутки - 10 дней. Применяли противогрибковые препараты группы флуконазола: в дозе 150 мг однократно в течение 5 дней, всего 3-4 приема; вагинальные свечи: далацин, клион Д, неопенотран, гинопеварил. Для местного лечения использовали инстилляции в мочевой пузырь. Раствор вливали в мочевой пузырь после его опорожнения через одноразовый катетер Нелатона 1 раз в сутки, 10 дней подряд. Женщины удерживали раствор в мочевом пузыре в течение 30-60 мин. Обязательными компонентами смеси были: 0,25% раствор новокаина - 20 мл, витамин В12 - 500 мкг, 12,5 мг (0,5 мл) гидрокортизона, 1 мл интерферона, 3 мл 10% раствора димексида.

Проводимое лечение считалось эффективным, если у пациенток при контроле методом культурального исследования и ПЦР в анализе соскобного материала из цервикального канала не обнаруживалась диагностированная ранее урогенитальная инфекция спустя 6 нед по окончании курса терапии. Оценка эффективности лечения проводилась с учетом данных клинического, лабораторного обследования и качества мочеиспускания.

Обязательно рекомендовали обследование и лечение полового партнера, защищенные половые контакты во время и после лечения до получения контрольных анализов.

Результаты и обсуждение

При обследовании наибольшее число женщин находились в возрасте от 36 до 46 лет - 29 (48,3%) пациенток, от 26 до 35 лет - 18 женщин (30%), от 16 до 25 лет - 13 (21,6%) женщин. Жалобы при обращении представлены на рис. 1.

Рисунок 1. Структура жалоб при обращении (n=60).
Количество мочеиспусканий за сутки варьировало от 6 до 27 раз, 5 пациенток (8,3%) жаловались на невозможность удержать мочу при позыве. Хронический рецидивирующий цистит в анамнезе был у всех. Продолжительность заболевания не менее восьми лет отмечалась у 7 пациенток (11,6%), от 4 до 8 лет - у 10 (16,6%), от 2 до 4 лет - у 27 женщин (45%), от 6 месяца до 1 года - у 16 (26,6%) больных. Все они проходили неоднократные курсы лечения у гинеколога, уролога в амбулаторных условиях.

Большинство женщин перенесли различные воспалительные заболевания органов малого таза, а именно: 18 пациенток лечились у гинеколога по поводу хронического аднексита, кольпита, цервицита, 4 - наблюдаются по поводу миомы тела матки, у 2 - выполнена экстирпация матки с придатками из-за быстро растущей миомы. У 14 пациенток - в анамнезе эктопия шейки матки, у 9 - кисты либо полипы шейки матки и цервикального канала, у 1 пациентки выявлен эндометриоз.

Одного постоянного партнера имели 32 пациентки, более одного партнера с начала половой жизни - 18 женщин.

Из общесоматических заболеваний чаще всего встречались поясничный остеохондроз, синдром люмбалгии, артериальная гипертензия.

При анализе результатов ПЦР-диагностики, полученных при исследовании материала из цервикального канала, установлено, что у обследуемых 60 пациенток на первом месте среди урогенитальных инфекций регистрировались U. urealyticum - в 65% наблюдений (39 женщин) и M.hominis в 36,6% случаев (22 пациентки). Так как излюбленным местом для паразитирования этих микроорганизмов является урогенитальный тракт, получен достаточно высокий процент положительных результатов. Далее по распространенности следовали такие возбудители, как Chl. trachomatis в 30% случаев (18 человек) и Tr. vaginalis в 20% (12 больных) наблюдений.

Культуральное исследование материала из цервикального канала показало, что у всех 60 пациенток выявлялись патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. В большинстве случаев инфекционные агенты находились в ассоциации друг с другом, а также с грибами рода Candidа. Чаще всего отмечалось сочетание двух и более инфекций (78% случаев) (рис. 2).

Рисунок 2. Ассоциации урогенитальных инфекций в материале из цервикального канала при культуральном исследовании: 1 - одна инфекция - 12 (20%) случаев; 2 - две инфекции - 36 (60%) случаев; 3 - три инфекции - 9 (15%) случаев; 4 - четыре инфекции - 2 (3,4%) случая.

Проведен анализ распространенности разных возбудителей, колонизирующих цервикальный канал, по данным культурального исследования. Наиболее часто встречались M. hominis (65%) и C. albicans (55%), затем по частоте выявления шли U. urealiticum (30%), Chl. trachomatis (25%) и Tr. vaginalis (23,3%).

Бактериологическое исследование соскобов из цервикального канала у пациенток с хроническим циститом на твердых и жидких питательных средах позволило установить сочетание урогенитальных инфекций с условно-патогенными микроорганизмами: кишечной палочкой, энтерококком, гемолитическим стафилококком. Такие ассоциации обнаружены у 16 пациенток (26,7%), в остальных случаях микрофлора была непатогенной.

В биоптатах слизистой оболочки мочевого пузыря ассоциации возбудителей выявлялись в 70% случаев (рис. 3),

Рисунок 3. Ассоциации урогенитальных инфекций в биоптатах слизистой оболочки мочевого пузыря при культуральном исследовании (n=30). 1 - одна инфекция - 14 (46,6%) случаев; 2 - две инфекции - 16 (53,3%) случаев; 3 - три инфекции - 4 (13,3%) случая; 4 - четыре инфекции - 1 (3,3%) случай.
что было реже, чем в биообразцах из цервикального канала.

Проведено также сравнение микроорганизмов, колонизирующих мочеполовой тракт у 30 пациенток, которым выполнялось культуральное исследование как образцов цервикального канала, так и биоптатов мочевого пузыря (рис. 4).

Рисунок 4. Сравнительный анализ урогенитальных инфекций в биообразцах из мочевого пузыря и цервикального канала (по результатам культурального исследования) (n=30).
Chl. trachomatis диагностировались в культурах биоптатов слизистой оболочки мочевого пузыря значительно реже (8,6%), чем в соскобах из цервикального канала (23%). В то же время в биоптатах мочевого пузыря чаще встречались такие возбудители, как U. urealiticum (37,1 против 31,4% в цервикальном канале). M. hominis чаще регистрировалась в цервикальном канале (71,4 против 57,1% в мочевом пузыре). Tr. vaginalis обнаруживались с одинаковой частотой в мочевом пузыре и цервикальном канале - 23% наблюдений, С. albicans - соответственно в 43 и 50% случаев.

Результаты проведенного культурального исследования свидетельствуют о том, что большую роль в развитии хронических циститов играют M. hominis, и U. urealiticum, что подтверждается высоким процентом обнаружения этих возбудителей в слизистой оболочке мочевого пузыря среди всех возбудителей. Затем по распространенности следуют Tr. vaginalis и Chl. trachomatis. Практически с одинаковой частотой встречаются грибы рода Candida. Анализ этих данных позволяет сделать вывод об идентичности микрофлоры в цервикальном канале и в измененных участках слизистой оболочки мочевого пузыря. Это подтверждает распространенное мнение о восходящем пути заражения. Этим же объясняется рецидивирующее течение хронического цистита у женщин при заражении от полового партнера.

После проведенного комплексного лечения через 8-12 нед было проведено контрольное обследование пациенток. При проведении повторного осмотра у 51 (85%) женщины болевой симптом купирован, у 9 (15%) интенсивность болей значительно уменьшилась. Явления дизурии сохранились у 4 (6,7%) женщин, в анамнезе которых хронический цистит имел место более 7 лет. Позывы к учащенному мочеиспусканию, никтурия сохранялись, но в менее выраженной степени лишь у 8 (13,3%) пациенток, причем нужно отметить, что более быстрая и положительная динамика регресса отмечалась у пациенток с более короткой (менее 3 лет) продолжительностью болезни.

По результатам ПЦР-диагностики материала из цервикального канала после проведенного лечения U. urealyticum обнаруживались лишь у 5 (8,3%) больных, M. hominis - у 4 (6,7%) женщин, Chl. trachomatis и Tr. vaginalis не были выявлены.

Анализ результатов контрольного культурального исследования материала из цервикального канала показал отсутствие роста U. urealyticum у 92% пациенток, M. hominis - у 87%, Chl. trachomatis и Tr. vaginalis не были выделены. Побочных явлений при назначении курса лечения не отмечалось.

Ретроспективный анализ наблюдения за пациентками в течение 6 мес после лечения показал, что ни одна из женщин, получивших лечение, не обратилась за врачебной помощью с рецидивом хронического цистита.

Таким образом, наш опыт применения Вильпрафена, макролидного антибактериального препарата, в лечении хламидийной и уреаплазменной инфекции, осложняющей течение хронического цистита у женщин репродуктивного возраста, демонстрирует терапевтическую эффективность и безопасность этого препарата и позволяет рекомендовать его в качестве одного из базисных этиотропных средств при лечении больных с хроническим рецидивирующим циститом.

Выводы

1. Установлено, что возбудителями хронического рецидивирующего цистита у женщин репродуктивного возраста являются ассоциации U. Urealyticum, M. hominis, Tr. vaginalis, Chl. trachomatis, C. albicans с условно-патогенными микроорганизмами.

2. Предпочтительным при лечении больных репродуктивного возраста с хроническим рецидивирующим циститом является применение Вильпрафена, макролидного антибактериального препарата.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail