Различные воспалительные заболевания органов мочеполовой системы, развившиеся в результате заражения патогенными урогенитальными инфекциями, встречаются в 30-50% случаев у женщин репродуктивного возраста [1, 7-9, 10]. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируются более 340 миллионов новых случаев инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) [2]. Среди всех урогенитальных инфекций в России лидирующее положение занимают трихомонадная и хламидийная инфекции [3]. Одной из особенностей урогенитального хламидиоза является его сочетание с другими инфекциями (моноинфекция регистрируется только у 20% пациентов). Наличие таких микробных ассоциаций не только способствует лучшей адаптации бактерий к внутриклеточному паразитированию, но и усиливает патогенные свойства каждого участника этой ассоциации, позволяя им противостоять защитным силам организма и действию антибиотиков. Помимо этого, длительная персистенция хламидийной инфекции за счет местной иммунодепрессии может активизировать условно-патогенную микрофлору и поддерживать воспаление [9, 16].

Высокая частота развития воспалительных процессов урогенитального тракта во многом объясняется особенностями клинических проявлений дебюта негонококковых уретритов, протекающих, как правило, бессимптомно, что, в свою очередь, обусловливает длительное существование резервуара возбудителей и способствует их диссеминации с восходящим характером патологических изменений [1, 6, 9, 12].

Согласно данным современных исследователей, более чем у 40% больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза выявляются генитальные микоплазмы, при этом патогенными потенциями обладают три вида микоплазм: Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasmaurealyticum [4-7]. Являясь условно-патогенными микроорганизмами, микоплазмы длительно персистируют в организме человека в латентной форме, но под влиянием различных факторов (присоединение инфекции другой природы, изменение физиологического и иммунного статуса организма) способны проявлять свои патогенные свойства. Уреаплазмы и микоплазмы редко существуют в виде моноинфекции. Наиболее часто выявляются ассоциации с факультативно-анаэробными микроорганизмами, хламидиями, реже с вирусами. Заслуживает внимания тот факт, что генитальные микоплазмы встречаются у 80% женщин с симптомами генитальной инфекции и у 51% женщин с нарушениями репродуктивной функции [4, 12-14]. M. genitalium, M. hominis, U. urealyticum могут вызывать воспалительные заболевания мочеполового тракта (МПТ) и являться причиной осложнения беременности и патологии плода [7, 12, 16]. Имеются данные о возможной этиологической роли U. urealyticum в развитии острого уретрального синдрома у мужчин и женщин, в инициации интерстициального цистита и образования камней в мочевыделительной системе [7, 13, 15]. Контакт микоплазм с мембранами клеток эпителия (уротелия) настолько прочен, что организм не в состоянии вывести их с током мочи или с помощью движения слизи [6]. Часто микоплазмы расположены в инвагинатах клеточной мембраны или защищены микроворсинками и недоступны действию антител. Нарушается процесс распознавания антигенов, и начинается выработка антител против собственных тканей и клеток, т.е. происходит развитие аутоиммунных состояний [10].

С каждым годом растет эпидемиологическое значение циститов, которые вызывают некоторые представители хламидий и микоплазм [12, 14]. Эти возбудители способны вызывать острые и хронические формы циститов, сопровождающиеся пролиферативными изменениями слизистой оболочки мочевого пузыря. Хламидийная и микоплазменная инфекции отягощают, формируют рецидивирующее течение и резистентность к стандартной терапии циститов, причем, нужно отметить, что при рутинном обследовании пациенток с явлениями дизурии, хроническим циститом в анамнезе, венеролог направляет женщину к урологу или урогинекологу, которые далеко не всегда при обследовании и подборе терапии уделяют внимание диагностике урогенитальной инфекции. После проведенного курса терапии такая пациентка на определенный период времени находится в состоянии ремиссии; при следующем рецидиве ситуация повторяется, формируется так называемый «порочный круг», где латентная персистирующая хламидийная и/или микоплазменная инфекции поддерживают хронический процесс в мочеполовом тракте.

Оптимизация терапии больных с хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовой системы, несомненно, относится к актуальным вопросам современной медицины. Важное место придается разработке принципов рациональной антибактериальной терапии урогенитальной инфекции, осложняющей течение данной патологии, особенно у женщин репродуктивного возраста.

Патогенетически обоснованная комплексная терапия должна основываться на результатах комплексного исследования состояния мочеполового тракта. На первом этапе лечения необходимо элиминировать патогенный агент, с этой целью используются этиотропные препараты, обеспечивающие элиминацию широкого спектра возбудителей, включая хламидии, микоплазмы, грамотрицательные и грамположительные факультативно- и облигатно-анаэробные бактерии [1].

Требованиям ВОЗ, предъявляемым к препаратам для лечения урогенитальных инфекций (эффективность не ниже 95%, низкая токсичность и хорошая переносимость, медленное развитие устойчивости возбудителя и пр.) удовлетворяют макролидные антибактериальные препараты. Одним из современных представителей этой группы является джозамицин (Вильпрафен). В отличие от большинства других макролидов он содержит 16-членное лактонное кольцо, в то время как эритромицин, кларитромицин и рокситромицин имеют 14-членное, а азитромицин - 15-членное лактонное кольцо. Эти различия в химической структуре имеют большое значение и обеспечивают отсутствие способности у джозамицина индуцировать устойчивость к нему микроорганизмов [9-10].

Джозамицин высокоактивен в отношении внутриклеточных микроорганизмов: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum, хорошо проникает внутрь клетки. В отличие других макролидов, в последние годы не было отмечено роста устойчивости возбудителей к джозамицину, поэтому его можно применять в качестве препарата первого ряда при микоплазменных и хламидийных инфекциях МПТ [1, 11, 13, 15].

Целью проводимого исследования стала оценка распространенности патогенных и условно-патогенных урогенитальных инфекций мочеполового тракта, их ассоциаций и степени влияния на течение хронического рецидивирующего цистита у женщин репродуктивного возраста, а также оценка эффективности и безопасности использования джозамицина (Вильпрафен) в терапии данной категории больных.

Обследованы 112 женщин, обратившихся как самостоятельно, так и по направлению венеролога, уролога, гинеколога с жалобами на различные дизурические расстройства в виде никтурии, болезненных частых мочеиспусканий, выделений из половых путей, непостоянных болей внизу живота. При обследовании на амбулаторном приеме проводились общеклинические исследования, включающие сбор жалоб, уточнялись данные анамнеза с указанием на перенесенные ранее инфекции мочеполовых путей, наличие сопутствующих и гинекологических заболеваний. Особо отмечали наличие частоты и длительности рецидивов заболевания и курсов медикаментозной терапии.

Клиническое и лабораторно-инструментальное обследование всех пациенток включало гинекологический осмотр, молекулярно-биологическое (полимеразная цепная реакция - ПЦР и культуральное исследование соскобов из цервикального канала на урогенитальные инфекции. Клинико-лабораторные диагностические исследования проводились на базе лабораторно-диагностического отделения городской больницы №11 Барнаула.

Культуральное исследование соскобов из цервикального канала проводилось на питательных средах для культур клеток (среда 199, Игла, Хенкса) при температуре 37°С в течение определенного срока (от 2 до 6 ч) с учетом вида и свойств возбудителя. С целью стимуляции роста паразита внутри клетки в среду добавляли биологически активные добавки: лизоцим, эфиры оксикислот, производные бензимидазола и др.

В процессе проведенного вышеописанного обследования из 112 обратившихся женщин у 82 (73,2%) пациенток были диагностированы ИППП (хламидийная, трихомонадная, гонококковая), а также условно-патогенные инфекции (микоплазменная и уреаплазменная). Из дальнейшего исследования были исключены следующие больные:

- принимавщие до обращения любые антибактериальные препараты в течение 5 мес, что составило 16 пациенток (19,5%);

- с индивидуальной непереносимостью макролидов - 4 женщины (5%);

- с диагностированной гонококковой инфекцией - 2 пациентки (2,4%).

Таким образом, в исследование вошли 60 женщин с хроническим рецидивирующим циститом, протекающим на фоне смешанной урогенитальной инфекции. Возрастной состав пациенток варьировал от 16 до 46 лет. Все женщины подвергались углубленному клиническому обследованию с изучением анамнеза, социального статуса, семейного положения.

Диагноз хронического рецидивирующего цистита устанавливался на основании клинико-анамнестических данных, наличия лейкоцитов, эритроцитов в моче, цистоскопии. 3 пациенткам, страдающим хроническим циститом, при наличии урогенитальной инфекции после диагностической цистоскопии была проведена биопсия мочевого пузыря из измененных участков уротелия с последующим культуральным исследованием биоптатов.

Биоптаты слизистой оболочки мочевого пузыря гомогенизировали и добавляли полученную суспензию к 24-часовому монослою клеток L929, McCoy, HеLа и др. Посевы инкубировали при 37°С в течение 3-5 сут (соответственно циклу развития возбудителя). Обычно рост культур U. urealyticum появлялся через 1-3 суток, M. hominis - через 3-5 суток, Chl. trachomatis - через 48-60 ч, Tr. vaginalis - через 2-4 суток. Для каждого возбудителя использовали специфический сбалансированный состав жидкой питательной среды.

Пациентки с диагностированной хламидийной и/или микоуреаплазменной инфекцией в качестве этиотропного лечения получали антибактериальный пероральный препарат из группы макролидов - Вильпрафен (АстелласФарма, Нидерланды) по 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней, при выявлении трихомонадной инфекции назначался метронидазол по 250 мг 4 раза в сутки в течение 15 дней или тиберал по 500 мг 2 раза в сутки - 10 дней. Применяли противогрибковые препараты группы флуконазола: в дозе 150 мг однократно в течение 5 дней, всего 3-4 приема; вагинальные свечи: далацин, клион Д, неопенотран, гинопеварил. Для местного лечения использовали инстилляции в мочевой пузырь. Раствор вливали в мочевой пузырь после его опорожнения через одноразовый катетер Нелатона 1 раз в сутки, 10 дней подряд. Женщины удерживали раствор в мочевом пузыре в течение 30-60 мин. Обязательными компонентами смеси были: 0,25% раствор новокаина - 20 мл, витамин В₁₂ - 500 мкг, 12,5 мг (0,5 мл) гидрокортизона, 1 мл интерферона, 3 мл 10% раствора димексида.

Проводимое лечение считалось эффективным, если у пациенток при контроле методом культурального исследования и ПЦР в анализе соскобного материала из цервикального канала не обнаруживалась диагностированная ранее урогенитальная инфекция спустя 6 нед по окончании курса терапии. Оценка эффективности лечения проводилась с учетом данных клинического, лабораторного обследования и качества мочеиспускания.

Обязательно рекомендовали обследование и лечение полового партнера, защищенные половые контакты во время и после лечения до получения контрольных анализов.

При обследовании наибольшее число женщин находились в возрасте от 36 до 46 лет - 29 (48,3%) пациенток, от 26 до 35 лет - 18 женщин (30%), от 16 до 25 лет - 13 (21,6%) женщин. Жалобы при обращении представлены на рис. 1.

Большинство женщин перенесли различные воспалительные заболевания органов малого таза, а именно: 18 пациенток лечились у гинеколога по поводу хронического аднексита, кольпита, цервицита, 4 - наблюдаются по поводу миомы тела матки, у 2 - выполнена экстирпация матки с придатками из-за быстро растущей миомы. У 14 пациенток - в анамнезе эктопия шейки матки, у 9 - кисты либо полипы шейки матки и цервикального канала, у 1 пациентки выявлен эндометриоз.

Одного постоянного партнера имели 32 пациентки, более одного партнера с начала половой жизни - 18 женщин.

Из общесоматических заболеваний чаще всего встречались поясничный остеохондроз, синдром люмбалгии, артериальная гипертензия.

При анализе результатов ПЦР-диагностики, полученных при исследовании материала из цервикального канала, установлено, что у обследуемых 60 пациенток на первом месте среди урогенитальных инфекций регистрировались U. urealyticum - в 65% наблюдений (39 женщин) и M.hominis в 36,6% случаев (22 пациентки). Так как излюбленным местом для паразитирования этих микроорганизмов является урогенитальный тракт, получен достаточно высокий процент положительных результатов. Далее по распространенности следовали такие возбудители, как Chl. trachomatis в 30% случаев (18 человек) и Tr. vaginalis в 20% (12 больных) наблюдений.

Культуральное исследование материала из цервикального канала показало, что у всех 60 пациенток выявлялись патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. В большинстве случаев инфекционные агенты находились в ассоциации друг с другом, а также с грибами рода Candidа. Чаще всего отмечалось сочетание двух и более инфекций (78% случаев) (рис. 2).

Проведен анализ распространенности разных возбудителей, колонизирующих цервикальный канал, по данным культурального исследования. Наиболее часто встречались M. hominis (65%) и C. albicans (55%), затем по частоте выявления шли U. urealiticum (30%), Chl. trachomatis (25%) и Tr. vaginalis (23,3%).

Бактериологическое исследование соскобов из цервикального канала у пациенток с хроническим циститом на твердых и жидких питательных средах позволило установить сочетание урогенитальных инфекций с условно-патогенными микроорганизмами: кишечной палочкой, энтерококком, гемолитическим стафилококком. Такие ассоциации обнаружены у 16 пациенток (26,7%), в остальных случаях микрофлора была непатогенной.

В биоптатах слизистой оболочки мочевого пузыря ассоциации возбудителей выявлялись в 70% случаев (рис. 3),

Проведено также сравнение микроорганизмов, колонизирующих мочеполовой тракт у 30 пациенток, которым выполнялось культуральное исследование как образцов цервикального канала, так и биоптатов мочевого пузыря (рис. 4).

Результаты проведенного культурального исследования свидетельствуют о том, что большую роль в развитии хронических циститов играют M. hominis, и U. urealiticum, что подтверждается высоким процентом обнаружения этих возбудителей в слизистой оболочке мочевого пузыря среди всех возбудителей. Затем по распространенности следуют Tr. vaginalis и Chl. trachomatis. Практически с одинаковой частотой встречаются грибы рода Candida. Анализ этих данных позволяет сделать вывод об идентичности микрофлоры в цервикальном канале и в измененных участках слизистой оболочки мочевого пузыря. Это подтверждает распространенное мнение о восходящем пути заражения. Этим же объясняется рецидивирующее течение хронического цистита у женщин при заражении от полового партнера.

После проведенного комплексного лечения через 8-12 нед было проведено контрольное обследование пациенток. При проведении повторного осмотра у 51 (85%) женщины болевой симптом купирован, у 9 (15%) интенсивность болей значительно уменьшилась. Явления дизурии сохранились у 4 (6,7%) женщин, в анамнезе которых хронический цистит имел место более 7 лет. Позывы к учащенному мочеиспусканию, никтурия сохранялись, но в менее выраженной степени лишь у 8 (13,3%) пациенток, причем нужно отметить, что более быстрая и положительная динамика регресса отмечалась у пациенток с более короткой (менее 3 лет) продолжительностью болезни.

По результатам ПЦР-диагностики материала из цервикального канала после проведенного лечения U. urealyticum обнаруживались лишь у 5 (8,3%) больных, M. hominis - у 4 (6,7%) женщин, Chl. trachomatis и Tr. vaginalis не были выявлены.

Анализ результатов контрольного культурального исследования материала из цервикального канала показал отсутствие роста U. urealyticum у 92% пациенток, M. hominis - у 87%, Chl. trachomatis и Tr. vaginalis не были выделены. Побочных явлений при назначении курса лечения не отмечалось.

Ретроспективный анализ наблюдения за пациентками в течение 6 мес после лечения показал, что ни одна из женщин, получивших лечение, не обратилась за врачебной помощью с рецидивом хронического цистита.

Таким образом, наш опыт применения Вильпрафена, макролидного антибактериального препарата, в лечении хламидийной и уреаплазменной инфекции, осложняющей течение хронического цистита у женщин репродуктивного возраста, демонстрирует терапевтическую эффективность и безопасность этого препарата и позволяет рекомендовать его в качестве одного из базисных этиотропных средств при лечении больных с хроническим рецидивирующим циститом.

1. Установлено, что возбудителями хронического рецидивирующего цистита у женщин репродуктивного возраста являются ассоциации U. Urealyticum, M. hominis, Tr. vaginalis, Chl. trachomatis, C. albicans с условно-патогенными микроорганизмами.

2. Предпочтительным при лечении больных репродуктивного возраста с хроническим рецидивирующим циститом является применение Вильпрафена, макролидного антибактериального препарата.